強直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis診治進(jìn)展

1、強直性脊柱炎,診治進(jìn)展,強直性脊柱炎,Ankylosing Spondylitis,慢性進(jìn)行性風(fēng)濕病，歸屬于血清陰性脊,柱關(guān)節(jié)病,主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁,軟組織及外周關(guān)節(jié),可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn),嚴(yán)重者發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直,誤診率和漏診率高,流行病學(xué),患病率,我國,0.3,高,RA 0.36,發(fā)病年齡,40,歲以前發(fā)病,高峰,2030,歲,男女比例,10,1,病理,附著點炎：關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附,著點炎癥為主要病理特點，尤其常見于,活動性較差的關(guān)節(jié),滑膜炎：表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞肥大和滑膜增,生，有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,與,RA,滑膜炎有不同,病因,病因未明,已證實,AS,發(fā)病與,H

2、LA-B,27,密切相關(guān)，并,有明顯家族發(fā)病傾向,但是：約,80% HLA-B,27,不發(fā)病,約,10%AS,患者,HLA-B,27,臨床表現(xiàn),起病隱匿,腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，屬于,炎癥性腰痛,與機械性腰痛區(qū)別,晨僵、夜間痛：病情活動指標(biāo)之一,胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點炎癥,外周關(guān)節(jié)癥狀,1,非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)、下肢大,關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病特點。以髖、膝,踝等為多見，也可累及肩、腕、指、趾,等,2,除髖關(guān)節(jié)以外，其它關(guān)節(jié)多為非持續(xù)性,和非破壞性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),1,全身癥狀：不嚴(yán)重,2,急性前葡萄膜炎或虹膜炎,AS,中的發(fā),生率為,4%33,常單側(cè)發(fā)病,3,心血管表現(xiàn)

3、：少見，包括上行性主動脈,炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關(guān),閉不全、二尖瓣脫垂等,4,肺部表現(xiàn)：病程,20,年以上，多為上肺,纖維化和大皰樣變，可見胸鎖關(guān)節(jié)狹窄,融合，肋骨和椎體融合,5,神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：易骨折，自發(fā)環(huán)樞,椎前脫位，馬尾綜合征，下肢神經(jīng)癥狀,體征,1,骶髂關(guān)節(jié)炎檢查,4,字試驗、骶髂,關(guān)節(jié)壓迫試驗、髂棘推壓試驗、骨盆側(cè),壓試驗,2,附著點炎檢查：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋,胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛,3,脊柱和胸廓檢查,Schober,試驗、指地,距、枕墻距、胸廓活動度等,實驗室檢查,1,X,線：具有診斷意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位,片,AS,均有骶髂關(guān)節(jié)炎，且分為,5,級,重癥可有脊柱“竹

4、節(jié)樣”變,X,線骶髂關(guān)節(jié)炎分級,0,級,正常,級,可疑變化,級,局限性侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無變化,級,侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強,直,級,完全性關(guān)節(jié)強直,2,CT,適于早期診斷。典型改變?yōu)椋瑚?骨端軟骨下骨硬化、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙,2mm,軟骨下骨侵蝕以及關(guān)節(jié)部分,或完全強直,3,MRI,易出現(xiàn)假陽性，未常規(guī)使用,4,CT,介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù),5,血沉增快,CRP,增高、輕度貧血,RF,陰性,90% HLA-B,27,陽性等,診斷,一般采用,1966,年紐約標(biāo)準(zhǔn),癥狀體征,1,腰椎前屈、后伸、側(cè)彎三,個方向活動受限,2,腰背痛史,3,第,4,肋間隙測量胸廓活動,度,2.5 cm,X,

5、線骶髂關(guān)節(jié)炎分級：同前,診斷標(biāo)準(zhǔn),肯定,AS,1,雙側(cè),34,級骶髂關(guān)節(jié)炎加,1,項,以上臨床表現(xiàn),2,單側(cè),34,級或雙側(cè),2,級骶髂,關(guān),節(jié)炎加第,1,項或第,2+3,項表,現(xiàn),可能,AS,雙側(cè),34,級骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴,有,臨床標(biāo)準(zhǔn)者,鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,椎間盤突出,機械性腰痛，如：腰肌勞損,坐骨神經(jīng)痛,AS,RA,男女比例,10,1,1,4,家族史,明顯,不明顯,HLA-B27,RF,病理,附著點炎,滑膜炎,骶髂關(guān)節(jié)炎,脊柱,全部，上升性,頸椎,X,線,不對稱，骨強,直，骶髂關(guān)節(jié),炎,對稱性，侵蝕,性關(guān)節(jié)炎,治療,治療目標(biāo),缺乏根治辦法,1,控制炎癥，緩解癥狀,2,防止脊柱、髖關(guān)節(jié)

6、僵直畸形或保持最佳功能,位置,3,避免治療所致副作用,治療方法,非藥物治療,藥物治療,生物制劑,外科治療,非藥物治療,衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢,醫(yī)療體育：強調(diào)運動的重要性,維持胸廓活動度,保持脊柱靈活性,肢體運動,理療,藥物治療,1,非甾體抗炎藥：控制癥狀,但不能影響自然病程,常用,NSAID,特異性,COX-2,抑制劑：萬絡(luò)、西樂葆,傾向性,COX-2,抑制劑：莫比可、瑞力芬等,非選擇性,COX,抑制劑：消炎痛、萘普生等,2,慢作用抗風(fēng)濕藥：改善病程藥,柳氮磺胺吡啶,SASP,MTX,和中藥,應(yīng)用較廣泛?？汞懰?、青霉胺、硫唑嘌,呤、金制劑無效,柳氮磺胺吡啶,SASP,作用機制不清,

7、用量：逐漸加量至,1.0g Bid,維持,23,年,主要副作用：消化道癥狀、皮疹、血象,損害、肝腎損害等,MTX,用量：小劑量脈沖療法,515mg Qw,主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制,肝腎損害、肺間質(zhì)纖維化、口腔炎、脫,發(fā)、頭痛、皮疹等,中藥,火把花根、雷公藤、青藤堿、山海棠等,主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制,皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需,注意性腺抑制,3,腎上腺皮質(zhì)激素：控制癥狀,但不能影響自然病,程,不常規(guī)使用,重癥可中小劑量使,用,4,沙立度胺（反應(yīng)停）：難治性,AS,用量,50mg/d,逐漸加至,200mg/d,維持,主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝腎損,害、外周神經(jīng)炎等,生物制劑,Infliximab,抗腫瘤壞死因子,用量,35mg/Kg iv. 4,周,1,次,共,36,次,主要副作用：