緩慢性心律失常的心臟起搏治療課件

1、緩慢性心律失常的心臟永久起搏治療,楊延宗 林治湖 大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,起搏器編碼,I II III IV V 起搏心腔 感知心腔 對感知的 可程控或 抗心動過 反應 頻率適應 速功能 V-心室 V-心室 T-觸發(fā) P-簡單程 P-起搏（抗 A-心房 A-心房 I-抑制 控功能 心動過速） D-雙腔 D-雙腔 D-雙反應 M-多種程 S-電擊 （A+V） （A+V） （T+V） 控功能 D-雙功能 O-沒有 O-沒有 O-沒有 R-頻率適應 （P+S） O-沒有 O-沒有,人工心臟起搏的進展,50年代：心外膜、食道、心內(nèi)膜，體外、體內(nèi) 60年代：鋅-汞電池 70年代：核能、鋰電池 80年代

2、：鋰-碘電池 90年代,心室非同步起搏 VAT、VVI、DVI DDD 頻率適應型、ICD 自動閾值奪獲(Auto,非生理性起搏-單心室非頻率適應性起搏,不能保持正常的房室及心房、心室激動順序：VVI 起搏頻率不能根據(jù)機體對心排血量的需求自動改變，以提高機體運動耐量,生理性起搏,保持正常的房室及心房、心室激動順序：AAI、VDD、DDI、DDD 起搏頻率可根據(jù)機體對心排血量的需求自動改變，以提高機體運動耐量（頻率適應型）：AAIR、VDDR、VVIR、DDDR,天然與生理性起搏系統(tǒng)對比,房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應對心臟排血量的影響,心排血量隨運動的增加（,頻率適應型起搏器-根據(jù)運動狀態(tài)

3、調(diào)節(jié)心率,頻率適應性起搏器工作原理,起搏器內(nèi)有傳感器（生物換能器）-感知信號-改變脈沖發(fā)生頻率（運動時快、休息時慢） 感知方式：機械-壓力、震動波 化學-氧飽和度、中心靜脈溫度 電信號-阻抗、QT間期、肌肉噪音,心臟起搏方式 （1） VVI -單腔心室起搏,心臟起搏方式 （1） VVI -單腔心室起搏,適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務人員所熟悉。 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能,心臟起搏方式 （2） AAI-單腔心房起搏,心臟起搏方式 （2） AAI-單腔心房起搏,適應癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有

4、房室和室內(nèi) 傳導阻滯，變頻功能正常。 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序。 缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房 室傳導阻滯，不能提供必要的保護,心臟起搏方式 （3） VVIR-頻率適應型單腔心室起搏,VVIR起搏器工作方式,心臟起搏方式 （3） VVIR-頻率適應型單腔心室起搏,適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引 起變頻功能不全。 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運動時有頻 率適應功能。 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高,心臟起搏方式 （4） AAIR-頻率適應型單腔心房起搏,心臟起搏方式 （4） AAIR-頻率適應型單腔心房

5、起搏,適應癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi) 傳導阻滯，但變頻功能不全。 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序，矯正變頻功 能不全。 缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導 致房室阻滯,心臟起搏方式 （5） DDI-雙腔起搏、感知， 無心房跟蹤功能,心臟起搏方式 （5） DDI-雙腔起搏、感知， 無心房跟蹤功能,適應癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳 導阻滯，心動過緩-過速綜合征。 優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時 為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速， 不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。 缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時

6、不能 跟蹤竇房活動,心臟起搏方式 （6） DDD-雙腔起搏、感知，由 心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,心臟起搏方式 （6） DDD-雙腔起搏、感知，由 心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯。 優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。 缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能， 復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的 心動過速（PMT,心臟起搏方式 （7） VDD-心室起搏、感知，由 心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,心臟起搏方式 （7） 單電極VDD起搏系統(tǒng),安裝技術(shù)簡單（心 房電極盡可能靠在心 房中外側(cè)壁上，保證 其能感知到足夠大的 心房電活動） 保持正常房室激動 順序和頻率適應功能,心臟

7、起搏方式 （7） VDD-心室起搏、感知，由 心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯 優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適 應，單極VDD系統(tǒng)易于植入。 缺點：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會 導致VVI起搏。在基本頻率起搏時，無 心房起搏，不能達到房室同步,心臟起搏方式 （8） DDIR-雙腔起搏、感知，無心房 跟蹤功能，有頻率適應功能,心臟起搏方式 （8） DDIR-雙腔起搏、感知，無心房 跟蹤功能，有頻率適應功能,適應癥：竇房結(jié)功能障礙，緩-速綜合征，具有 潛在的房室傳導阻滯，變頻功能不全。 優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇 性房室傳導阻滯時為病人提

8、供保護，不 跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動 產(chǎn)生競爭。 缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動,心臟起搏方式 （9） DDDR-有心房跟蹤和頻率 適應功能的雙腔起搏,DDDR起搏器工作方式,房室順序起搏方式,人工心臟起搏的進展自動閾值奪獲-起搏領(lǐng)域的一場革命,有自動閾值奪獲功能的起搏器不需將輸出安全范圍程控到起搏閾值的兩倍，其結(jié)果大大延長了起搏器的壽命,起搏閾值,起搏器輸出,隨診,第二周 第四周 / 第二月 第四月 第六月,mV,人工心臟起搏的進展自動閾值奪獲-起搏領(lǐng)域的一場革命,人工心臟起搏的進展自動閾值奪獲-起搏領(lǐng)域的一場革命,人工心臟起搏的適應癥(1,竇房結(jié)功能障礙 完全和高度房室傳導

9、阻滯 頸動脈竇暈厥,腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥 周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心衰,緩慢心律失常 + 與之有關(guān)的癥狀,有SN或AVN功能障礙，須用心臟抑制藥物,人工心臟起搏的適應癥(2,擴張型心肌病(充血性心力衰竭) 肥厚性梗阻型心肌病 先天性長QT綜合癥及 Torsade des Pointes 陣發(fā)性房顫,短AV間期改善心臟排血功能 改變心室收縮順序 提高心率以縮短QT間期，減少Torsade des Pointes的發(fā)生 穩(wěn)定心房電活動,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)(1,病因 不清，缺血性心臟病很少引起SSS 老年人以退行性病變?yōu)橹?流行病學 在老年人非常常見

10、，但往往由于無明顯的臨床表現(xiàn)而被忽略 每百萬人口每年大約有150200人由于SSS而需行人工心臟起搏治療，占起搏總數(shù)的4060,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（2,類型及診斷標準 竇性心動過緩 竇性停搏 竇房傳導阻滯（II度） 竇性心動過緩-過速綜合征：約占SSS患者的50,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（3,診斷標準 SNRT 1400ms， 2000ms CSNRT 550ms, TRT 5秒 SNRT敏感性18 61%，特異性88 100% 動態(tài)心電圖：心率8萬次/24小時 阿托品試驗：心率90次/分 運動試驗：心率100次/分,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（4,并發(fā)癥 房室傳導阻滯：初次診斷SSS者，310年后8.5% 心房

11、纖顫：不進行有效的治療，大多數(shù)SSS患者 最終發(fā)展為慢性房顫 體循環(huán)栓塞：未行起搏治療的SSS患者有15.2% 并發(fā)體循環(huán)栓塞，同年齡對照組僅 為1.3% 充血型心力衰竭,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（5,SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥 SSS （具體指標？）+癥狀 起搏方式的選擇 生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？ 心房起搏還是雙腔起搏？ 是否選用頻率適應型起搏,SSS患者單腔心室起搏的不利影響,室房逆?zhèn)?房性心律失常-房反復，房顫 心房張力反射性血管擴張，心房 肽釋放 右房壓力、肺毛壓（PWP）升高 心排血量下降 負性肌力效應,VVI起搏對血液動力學的影響,mmHg,起博器綜合癥,癥狀：頸靜脈

12、怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶 機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化 病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)?活動時每搏輸出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的關(guān)系,HR SV=CO HR SV=CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO,正常 固定心室起搏、心室功能正常 固定心室起搏、心室功能異常 頻率適應性起搏,生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)-血液動力學,維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量增加1030%，平均動脈壓上升1

13、520% 防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降,房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應對心臟排血量的影響,心排血量隨運動的增加（,生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)-臨床方面(1,23.4,7.4,5年后心力衰竭的發(fā)生率(,生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)-臨床方面(2,13,1.6,3年后體循環(huán)栓塞的發(fā)生率(,生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)-臨床方面(3,5年后的發(fā)生率(,46.6,12.6,3.7,30,16,13.3,生理性起博的優(yōu)點,提高生活質(zhì)量,降低總的醫(yī)療費用,起搏方式的選擇(1)-竇房結(jié)功能障

14、礙+房室傳導正常,起搏方式 首選: AAIR 次選: AAI 依據(jù) 心房刺激能降低房顫、栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生率。 竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全,起搏方式的選擇(2)-心動過緩-過速綜合癥,起搏方式 首選：DDIR 次選：DDI 依據(jù) 心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。 如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可保護病人不受房室阻滯的影響。 避免跟蹤病理性室上性心動過速,完全性房室傳導阻滯(AVB,流行病學：占起搏器植入患者的4050%，先 天性AVB發(fā)病率約2萬個新生兒中有一例。 后天性III度AVB：阻滯部位7090%位于希氏 束遠端，

15、15 20%位于希氏束內(nèi)，16 20%位 于房室結(jié)內(nèi)。 先天性III度AVB：阻滯部位大多數(shù)在房室結(jié)，其逸搏心律大多來源于希氏束近端或房室結(jié),起搏器適應癥-房室傳導阻滯,永久性或間歇性III度AVB有相關(guān)臨床癥狀 無癥狀但室性逸搏心率40次/分或室性停搏 秒的III度AVB 有暈厥或暈厥前癥狀的II度AVB（ II度I型或 II度II型） 房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的 高度AVB I度AVB有起搏器綜合征癥狀者,起搏器適應癥-束支和室內(nèi)傳導阻滯,束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度AVB，伴有相關(guān)的臨床癥狀 束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度II型AVB，不伴有相關(guān)的臨床癥狀 其它應

16、考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、間期、房室結(jié)文氏點、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等,起搏方式的選擇(1)-單純房室傳導阻滯,起搏方式 首選：VDD/DDD 依據(jù) 保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。 對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及心房過大者不適于應用單極VDD起搏,起搏方式的選擇(2)-房室傳導阻滯+慢性房顫,起搏方式 首選: VVIR 次選: VVI 依據(jù) 缺乏有規(guī)則的心房活動, 就不能使心房刺激和感知。 頻率是參與維持心輸出量的唯一要素,起搏方式的選擇(3)-房室傳導阻滯+竇房結(jié)功能障礙,起搏方式 首選：DDDR 次選：DDIR 依據(jù) 雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房

17、競爭。 竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應型起搏可使病人受益,病人模式優(yōu)先選擇,DDDR 59,DDIR 13,任何兩個 9,無首選 9,DDD 5,VVIR 5,Sulke N, et al. J AM Coll Cardiol; 17(3):696-706, 1991,起搏模式選擇流程圖,三個問題: 1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?) 2.有無房室結(jié)功能障礙? 3.有無竇房結(jié)功能障礙,起搏模式選擇流程圖,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DD

18、I with RDR,SSS,CSS VVS,不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例1,病人資料： 有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加 當前，房室傳導功能正常,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,SSS,CS

19、S VVS,不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,病人資料： 癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加 當前，房室傳導功能正常,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例2,病人資料： 患完全阻滯和間歇心房撲動 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. D

20、DI with RDR,SSS,CSS VVS,不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,病人資料： 患完全阻滯和間歇心房撲動 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,病人資料： 快慢綜合癥，房室傳導完好 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例3,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR D

21、DDR,DDD. DDI with RDR,SSS,CSS VVS,不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,病人資料： 快慢綜合癥，房室傳導完好 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例4,病人資料： III度房室傳導阻滯伴癥狀 竇房結(jié)功能正常,心率運動后能達到 100 bpm,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,

22、房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,SSS,CSS VVS,不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,病人資料： III度房室傳導阻滯伴癥狀 竇房結(jié)功能正常,心率運動后能達到 100 bpm,病人資料： 患有慢性心房顫動，心室率慢而不規(guī)則 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例5,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)

23、性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,SSS,CSS VVS,不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結(jié)功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結(jié)功能正常,竇房結(jié)功能異常,病人資料： 患有慢性心房顫動，心室率慢而不規(guī)則 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,心臟起搏治療的預后-完全性房室傳導阻滯,生存百分比,裝上起搏器的心 臟病患者壽命線,起搏器適應癥頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥,少見 年齡偏大 有 無 頸動脈竇按摩 心臟抑制

24、常見 反復發(fā)作 起搏治療,常見 年輕 無 有 傾斜試驗 血管抑制常見 自然緩解 觀察、藥物,發(fā)病率 發(fā)病年齡 器質(zhì)心臟病 先兆 診斷方法 血流動力學 轉(zhuǎn)歸 治療,特征 血管神經(jīng)性暈厥頸動脈竇暈厥,起搏器適應癥及起搏類型頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥,對于反復發(fā)作、癥狀嚴重的心臟抑制型頸動脈 竇暈厥應行起搏治療。因其常伴有AVB，不適 于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR,起搏器適應癥及起搏類型頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥,大多數(shù)血管神經(jīng)性暈厥不需要治療，癥狀嚴重 者可應用受體阻滯劑，對于難治性、有心臟 抑制而且臨時起搏治療有效者，可考慮行起搏 治療。DDI起搏方式最佳,不明原因暈厥的診斷- 植入式心臟事件記錄器,體積小,可植入體內(nèi),體外信號接收和回顧 可連續(xù)監(jiān)測14個月 可儲存42分鐘心電圖,起搏器適應癥及起搏類型頸動脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥,起搏器適應癥及起搏類型肥厚性梗阻型心肌病,起搏方式：VAT（DDD/DDDR），短AV間期,647,275,起搏治療前后左室流出道壓力階差(mmHg,起搏器適應癥及起搏類型擴張型心肌病(充血性心力衰竭,起搏方式：DDD，短AV間期