高血壓低血鉀病例分享課件

1、高血壓低血鉀病例分享,1,病 例 分 享,高血壓低血鉀病例分享,2,一般情況：患者，男性，75歲 ，天臺縣城關(guān)鎮(zhèn)人。 主訴：突發(fā)胸悶、氣促、心悸20天 。 現(xiàn)病史：患者20天前休息時突發(fā)胸悶、氣促、心悸，伴面色蒼白、全身大汗淋漓，無胸痛、咯血，無暈厥、黑朦，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭昏，無肢體活動障礙，持續(xù)20分鐘左右自行緩解，當(dāng)時未就診。之后日?；顒訒r無胸悶、氣促發(fā)作。2天前休息時再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)10分鐘左右自行緩解。今為求進一步診治來院，門診擬“3級高血壓病”收住入院進一步診治，門診未用藥,病例一,高血壓低血鉀病例分享,3,患者有“排尿不暢、尿潴留”行“前列腺手術(shù)”史5年，術(shù)后間斷出現(xiàn)

2、夜尿增多，最多時達約3000ml。 患者有“高血壓病、低鉀血癥”史40年，平時長期服用“硝苯地平控釋片30mg qd，倍他樂克片50mg bid ，氯化鉀片1g tid ，阿司匹林腸溶片100mg qd”。 患者有“椎基底動脈供血不足、頸椎病、腰椎間盤突出癥”病史20年，平時服用“彌可保片500ug tid,高血壓低血鉀病例分享,4,既往史：無過敏史。 個人史：無煙酒嗜好，無放射線及毒物接觸史。 家族史：無類似疾病史,高血壓低血鉀病例分享,5,查體：一般情況可，神志清，精神可，T36.9C， P80次/分 ， R20次/分， BP150/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。兩肺呼吸音清，未聞

3、及啰音。心率80次/分，心律不齊，聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部未聞及血管雜音，右下肢直腿抬高試驗（+,高血壓低血鉀病例分享,6,輔助檢查： 急診電解質(zhì)：血鉀3.11mmol/L 。 生化全套：血鉀3.19mmol/L ，甘油三酯2.24mmol/l，肝腎功能正常范圍,高血壓低血鉀病例分享,7,尿免疫球蛋白G ： 25.4mg/L（10） 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 ：5.54mg/L （2.40） 尿微量白蛋白： 76.9mg/L （30） 尿1微球蛋白： 58.2mg/L （12） 尿2微球蛋白： 10.56mg/L （00.3,高血壓低血鉀病例分享,8,血氣分析：PH

4、 7.46 ，PO2 74mmHg，PCO2 32.5mmHg，SO2 96.1%，HCO3-24.2mmol/l ，K+2.8mmol/l , Cl- 108mmol/l, BE-1,高血壓低血鉀病例分享,9,三大常規(guī)（尿PH6.5）、甲狀腺功能、腫瘤系列、凝血功能正常。 血漿腎素0.13ug/l（0.050.79）、血管緊張素0.15ug/l、血管緊張素44.93ng/l（28.252.2）均正常。 血皮質(zhì)醇正常,高血壓低血鉀病例分享,10,心超：左房偏大，輕度二尖瓣返流，主動脈硬化，輕度三尖瓣返流，右房偏大，心律失常，EF64%。 泌尿系、腎上腺、腎動脈超聲：前列腺增生，腎上腺、腎動脈未

5、見明顯異常,高血壓低血鉀病例分享,11,動態(tài)心電圖：竇性心律，陣發(fā)性心房顫動，偶發(fā)房早，時呈成對，偶呈短陣房速，偶發(fā)室早。 肝膽超聲：脂肪肝，左肝多發(fā)囊腫，膽囊縮小，膽囊壁毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管上段內(nèi)徑偏寬伴肝內(nèi)膽管輕微擴張,高血壓低血鉀病例分享,12,初步診斷？ 下一步完善哪些檢查,高血壓低血鉀病例分享,13,血醛固酮（臥位）：197.27（59.5173.9,高血壓低血鉀病例分享,14,影 像 學(xué) 檢 查,高血壓低血鉀病例分享,15,腎上腺增強CT,高血壓低血鉀病例分享,16,左側(cè)腎上腺內(nèi)占位，腺瘤首先考慮。右側(cè)腎上腺增生,高血壓低血鉀病例分享,17,診 斷,心律失常 陣發(fā)性心房顫動

6、原發(fā)性醛固酮增多癥 左側(cè)腎上腺腺瘤,高血壓低血鉀病例分享,18,治療情況,醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯片40mg bid ，6天40mg qd維持。 氯化鉀緩釋片起始1.5g tid，3周內(nèi)逐漸減量并停用,高血壓低血鉀病例分享,19,復(fù) 查,停用氯化鉀片1周后復(fù)查血鉀4.55mmol/L,高血壓低血鉀病例分享,20,隨 訪,患者考慮年齡較大，未行手術(shù)治療，門診復(fù)查血鉀、血壓一直正常范圍內(nèi),高血壓低血鉀病例分享,21,原發(fā)性醛固酮增多癥,由于腎上腺皮質(zhì)病變 致 醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥。臨床上表現(xiàn)為特征性的高血壓

7、和低血鉀綜合征,高血壓低血鉀病例分享,22,心血管的損害,醛 固 酮 的損 傷 作 用,心肌纖維化和壞死,鉀和鎂離子丟失,炎癥，血管纖維化和損傷,血栓形成前效應(yīng)和纖溶障礙,中心高血壓效應(yīng),內(nèi)皮功能紊亂,自主神經(jīng)功能障礙，兒茶酚胺潛能減弱，HR變異能力下降,室性心律失常,鈉潴留,高血壓低血鉀病例分享,23,分 類,原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺腺瘤：醛固酮瘤 60%85% 腎上腺腺癌：產(chǎn)醛固酮 腎上腺增生：特醛 15%40% 單側(cè)結(jié)節(jié)性 原發(fā)性增生 家族遺傳性 異位分泌醛固酮的腫瘤 繼發(fā)性醛固酮增多癥 各種血容量不足情況 急性應(yīng)激 腎素瘤,高血壓低血鉀病例分享,24,流行病學(xué),占所有高血壓的 0.0

8、5-20%(10%) 發(fā)病年齡高峰在 30-50 歲，以女性稍多見,高血壓低血鉀病例分享,25,臨 床 表 現(xiàn),高血壓 神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無力，周期性癱瘓； 肢端麻木，手足搐搦； 腎臟：多尿（慢性失鉀致腎小管上皮細胞呈空泡變性，濃縮功能減退）；易并發(fā)尿路感染；尿蛋白增多。 心臟：心電圖低鉀表現(xiàn)：Q-T間期延長，T波增寬，壓低或倒置，U波明顯；心律失常。 其他： 缺鉀時胰島素的釋放減少、作用減弱，可出現(xiàn)糖耐量減低,高血壓低血鉀病例分享,26,實驗室檢查,生化檢查 低血鉀同時高尿鉀 血鉀往往很低，同時病人沒有明顯低鉀癥狀慢性低鉀的標志 激素測定 血醛固酮高于正常 血醛固酮測定受體位、血鉀、鈉攝入

9、量影響 尿醛固酮高于正常 腎素血管緊張素測定：兩者均低，且不能激發(fā),高血壓低血鉀病例分享,27,實驗室檢查,螺內(nèi)酯試驗：每日320400mg,分34次口服，歷時12周，可使本癥患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血壓有不同程度的下降,高血壓低血鉀病例分享,28,診斷標準,高血壓、低血鉀 血尿醛固酮增高 低血鉀同時高尿鉀 低血漿腎素或血管緊張素 螺內(nèi)酯能糾正電解質(zhì)代謝紊亂并降低高血壓 排除其他疾病,高血壓低血鉀病例分享,29,原醛的治療,醛固酮瘤 手術(shù)切除腫瘤 原發(fā)性增生性醛固酮增多癥 手術(shù)切除單側(cè)腎上腺觀察 特醛 藥物治療,高血壓低血鉀病例分享,30,病例二,高血壓低血鉀病例分享,31,入院查體,高血壓低

10、血鉀病例分享,32,門診輔助檢查,腎功能、電解質(zhì)： K+3.96mmol/L，Na+141mmol/L， Cl- 118.4mmol/L ，尿素氮5.09mmol/l，肌酐143umol/l ，尿酸109umol/l,高血壓低血鉀病例分享,33,初步診斷: 3級高血壓病 腎功能不全 .,高血壓低血鉀病例分享,34,尿常規(guī)：尿糖2+，尿蛋白1+ 生化：K+3.42mmol/L ，Cl-113.0mmol/L ，肌酐150umol/l 血常規(guī)、大便常規(guī)、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、血醛固酮、血皮質(zhì)醇、血管緊張素等未見明顯異常,入院后輔助檢查

11、,高血壓低血鉀病例分享,35,輔助檢查,胸片：兩肺紋理增多、增粗 肝膽脾胰、泌尿系、腎上腺彩超：均未見明顯異常。 心臟超聲：左室舒張功能下降，輕度三尖瓣返流，EF 72%。 頸動脈、腎動脈超聲：雙側(cè)頸動脈中內(nèi)膜偏厚，雙腎動脈阻力指數(shù)偏高。 動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏,高血壓低血鉀病例分享,36,目前診斷? 下一步完善哪些檢查,高血壓低血鉀病例分享,37,血氣分析：pH7.28 ，PaO299mmHg，PCO232.0mmol/L，乳酸1.1mmol/l ，剩余堿-11mmol/l, HCO3-15.7mmol/l , K+2.8mmol/l 。 尿蛋白分析：腎小管型蛋白5

12、3.1%，白蛋白36%，腎小球蛋白10.9,高血壓低血鉀病例分享,38,最后診斷,3級高血壓病 間質(zhì)性腎炎，腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA,高血壓低血鉀病例分享,39,治 療,枸櫞酸70克、枸櫞酸鉀50克、枸櫞酸鈉49克復(fù)方藥粉服用。 1周后復(fù)查血氣分析：pH7.35，PaO296mmHg，PCO232.4mmol/L，乳酸0.6mmol/l，剩余堿-7mmol/l, HCO3-18.9mmol/l , K+3.7mmol/l , Cl-103mmol/L 。 復(fù)查腎功能：K+3.78mmol/L，Cl-104.3mmol/L，肌酐137umol/l ，尿

13、素氮6.12mmol/l。 患者頭昏好轉(zhuǎn)出院,高血壓低血鉀病例分享,40,是由于近端腎小管和（或 ）遠端腎小管功能障礙引起的代謝性酸中毒。其臨床特征為高氯性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，可有低鉀或高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥及多尿、多飲、腎性佝僂病或骨軟化癥、腎結(jié)石等，常被誤診為家族性周期性麻痹,腎小管性酸中毒,高血壓低血鉀病例分享,41,討 論,低血鉀伴高血壓的診斷思路,高血壓低血鉀病例分享,42,根據(jù)血壓對低血鉀進行鑒別,低血鉀,正常,測血壓,測血HCO3,高,高血壓,測血漿腎素,測尿鉀,惡性高血壓 腎素瘤,血漿醛固酮,低或正常,高,消化道丟失攝入少,利尿劑應(yīng)用,低,高,腎小管酸中毒糖尿病酸中毒,嘔吐 利尿劑,高,低,高醛固酮血癥,糖