對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)、程序和樣本要求的評(píng)審報(bào)告

1、精品文檔2015年對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)、程序和樣本要求的評(píng)審報(bào)告4.1.4.1實(shí)驗(yàn)室提供的檢驗(yàn)，確保其在臨床意義上適合于收到的檢驗(yàn)申請(qǐng)|現(xiàn)我院臨床科室開(kāi)具的檢驗(yàn)申請(qǐng)基本上符合患者病情的需要，某些篩查用檢驗(yàn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)科無(wú)法確定。后附統(tǒng)計(jì)科室及患者信息。4.1.4.2確保檢驗(yàn)結(jié)果在被授權(quán)發(fā)布前得到復(fù)核，可對(duì)照室內(nèi)質(zhì)控、可利用的臨床信息以及以前的 檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)2015年標(biāo)本總數(shù)量為872945個(gè)，共有499441個(gè)檢驗(yàn)申請(qǐng)有臨床診斷占全年標(biāo)本 總數(shù)的57.21%,較2015年的9.26%提升了 47.95個(gè)百分點(diǎn)。2015年檢驗(yàn)科與院里協(xié)商后住院患者 的檢驗(yàn)申請(qǐng)中必須具有臨床診斷，而門診患者的

2、檢驗(yàn)申請(qǐng)沒(méi)有硬性規(guī)定。2015年度總?cè)藬?shù)有臨床診斷百分比住院患者51441447769592.86%門診患者301036227317.55%急診門診患者（包含在門診患者中）1334811698.76%從上邊數(shù)據(jù)可以看出住院患者檢驗(yàn)申請(qǐng)合格率理論上應(yīng)為100%但是實(shí)際只有83.87%，追究其原因，可能是醫(yī)院HIS系統(tǒng)中對(duì)于患者基本信息欄的患者臨床診斷沒(méi)有做強(qiáng)制性要求所導(dǎo)致。門診患者檢驗(yàn)申請(qǐng)合格率為7.55%，其中急診門診患者檢驗(yàn)申請(qǐng)合格率為 8.76%，2015年度醫(yī) 院對(duì)門診患者的臨床診斷沒(méi)有做硬性規(guī)定，但對(duì)于情況比較危急和多樣的急診門診患者，沒(méi)有臨床 診斷就意味著在檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)不能夠在

3、第一時(shí)間給予檢驗(yàn)人員提供依據(jù)和指導(dǎo)，在一定程度上延遲了檢驗(yàn)報(bào)告的發(fā)放時(shí)間。檢驗(yàn)結(jié)果的復(fù)核：以臨床化學(xué)組為例，檢驗(yàn)人員首先要核對(duì)儀器的原始結(jié)果，若出現(xiàn)“F” “、“D、？ ”、“、 “ *等標(biāo)志，需復(fù)查；若檢驗(yàn)結(jié)果與患者近期結(jié)果存在明顯差異，立即與臨床醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，判斷 檢驗(yàn)結(jié)果是否與患者病情相符，若不符合，查找原因，重新采集樣本進(jìn)行復(fù)查。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)2015年臨床化學(xué)組共復(fù)查檢驗(yàn)項(xiàng)目2057次，臨床免疫組復(fù)查檢驗(yàn)項(xiàng)目5081次， 確保了檢驗(yàn)結(jié)果在審核前得到復(fù)核。a對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的樣本質(zhì)量的評(píng)估：經(jīng)統(tǒng)計(jì)：檢驗(yàn)科2015年全部的標(biāo)本數(shù)量為872945個(gè)（統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2015年1月1日至2015 年

4、12月31日），其中不合格標(biāo)本的數(shù)量約為3135個(gè)，占標(biāo)本總數(shù)的0.36%，在查詢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)只 有住院患者的不合格標(biāo)本剔回情況可以從 LIS中查找，門診患者不合格標(biāo)本分別在各個(gè)專業(yè)組進(jìn)行 登記，比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，建議從 2016年起，將門診患者不合格情況列入到 LIS系統(tǒng)中，方便查找和 統(tǒng)計(jì)。2015年不合格標(biāo)本具體分布如下：不合格標(biāo)本科室分布情況：兒科和新生兒科2015年不合格標(biāo)本數(shù)為453，占不合格標(biāo)本總數(shù)的14.45%，由于兒科和新生 兒科采血困難、造成大量的樣本溶血，抗凝血凝集還有患者家屬對(duì)于樣本留取理解錯(cuò)誤等導(dǎo)致大量 的不合格標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，尤其是急診檢驗(yàn)，工作人員需花費(fèi)大量的時(shí)間處理不

5、合格樣本，耽誤寶貴的急診檢驗(yàn)時(shí)間，一定程度的延誤了急診檢驗(yàn)的TAT。建議管理層與BD公司聯(lián)系，是否可以更換更適用于兒科患者的采血管。標(biāo)本類型2015年標(biāo)本總數(shù)不合格標(biāo)本數(shù)占不合格標(biāo)本百分比常規(guī)標(biāo)本847331285791.13%微生物標(biāo)本226532217.05%血?dú)夥治鰳?biāo)本2961571.82%常規(guī)標(biāo)本不合格原因：2015年常規(guī)標(biāo)本總數(shù)為847331個(gè)，其中不合格數(shù)為2857個(gè)，占比為0.34%，不合格原因最 多的為樣本脂血，其次為抗凝血凝集，然后為條碼或標(biāo)識(shí)問(wèn)題、申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目錯(cuò)誤和標(biāo)本量不足等。 血?dú)鈽?biāo)本不合格原因分析：2015年血?dú)夥治霾缓细駱?biāo)本總數(shù)為 57個(gè)，占不合格標(biāo)本數(shù)的1.82%

6、，占2015年血?dú)夥治鰳?biāo) 本總數(shù)的1.77%（2015年血?dú)夥治鰳?biāo)本總數(shù)為3221個(gè)），不合格原因中占比最大的為標(biāo)本凝集問(wèn) 題，分析原因可能為標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)（未能及時(shí)送至檢驗(yàn)科）或檢驗(yàn)人員在收到血?dú)鈽?biāo)本后未能及 時(shí)檢驗(yàn)所致。2015年臨床微生物不合格標(biāo)本總數(shù)為 221個(gè),占不合格標(biāo)本總數(shù)的7.05%,占全年微生物標(biāo)本數(shù) 的7.05%,不合格原因主要為標(biāo)本被污染，原因?yàn)榕R床無(wú)菌操作不正確，送檢標(biāo)本密封不嚴(yán)等導(dǎo)致標(biāo) 本泄露，在貽誤患者病情的同時(shí)也造成了極大的生物安全隱患。b按樣品接受/拒收標(biāo)準(zhǔn)得出的樣品適宜性的評(píng)估：檢驗(yàn)科標(biāo)本采集手冊(cè)中明確說(shuō)明了每個(gè)專業(yè)組對(duì)于標(biāo)本的要求，不能夠達(dá)到要求的標(biāo)本執(zhí)行拒

7、收，對(duì)于急癥患者出現(xiàn)標(biāo)本不合格例如脂血、溶血等檢驗(yàn)科與臨床科室溝通后在備注欄中標(biāo)注 標(biāo)本狀態(tài)及可能會(huì)影響到的檢驗(yàn)項(xiàng)目?；颊邩颖驹跈z驗(yàn)科經(jīng)簽收、離心、脫蓋、分類、掃描上機(jī)等多道程序能夠?qū)⒋蠖鄶?shù)的不合格標(biāo) 本分離出來(lái)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)科標(biāo)本接收員2015年共執(zhí)行樣本拒收1243個(gè)，能夠?qū)?9.65%的不合格標(biāo)本第一時(shí)間反饋給臨床科室，減少了患者不必要的等候時(shí)間。其余60.35%的不合格標(biāo)本也在檢驗(yàn)工作中被發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知臨床科室、門診患者通知其本人或患者家屬。在檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收原則的約束下，目前檢驗(yàn)科收到的樣本基本上能夠滿足各個(gè)專業(yè)組的需要。c危急值：2015年檢驗(yàn)科共計(jì)上報(bào)危急值15323個(gè)，統(tǒng)計(jì)分析如

8、下：代號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)次比率%危急值發(fā)生概率PLT血小板168010.941.09%WBC白細(xì)胞15089.820.98%K鉀14459.411.45%HGB血紅蛋白13638.870.89%APTT活化部分凝血活酶時(shí)間（患者）13398.722.36%TNT-HS高敏肌鈣蛋白T11337.387.68%CO2-CP二氧化碳結(jié)合力10917.101%Cr肌酐7504.880.68%GLU血糖7334.770.33%PT凝血酶原時(shí)間（患者）6144.001.03%FIB纖維蛋白原5643.670.99%NA鈉5083.310.51%INRPT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）4342.830.73%CK-MB肌

9、酸激酶同工酶3582.330.79%U-AMY尿淀粉酶2921.905.12%CA鈣2911.890.62%AMY淀粉酶2671.743.69%HCO3碳酸氫根2281.484.92%SO2氧飽和度1911.244.13%TBIL總膽紅素1721.120.17%PCO2二氧化碳分壓1400.913.02%PHPH值1170.772.53%PO2氧分壓710.461.53%Cyclo環(huán)抱素200.1380%HCT紅細(xì)胞壓積140.090.01%按科室上報(bào)危急值統(tǒng)計(jì)如下:2015年科室危急值上報(bào)統(tǒng)計(jì)050010001500200030003500理療科 腫瘤內(nèi)科 老年病科 心內(nèi)科（三療區(qū)） 呼段內(nèi)

10、科 新生兒科血液科2015年科室上報(bào)危急值統(tǒng)計(jì)綜合內(nèi)科020405080100120140 1旳 130便民門診 婦一科 普外乳甲療區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科1介入科中逐科2015年科室上報(bào)危急值統(tǒng)計(jì)2015年臨床微生物組共計(jì)上報(bào)危急值 389個(gè)，實(shí)現(xiàn)了每個(gè)危急值的三級(jí)報(bào)告;2015年臨床化學(xué)組共計(jì)上報(bào)危急值2972個(gè)，項(xiàng)目分布如下：代號(hào)項(xiàng)目名稱2015年危急值數(shù)量CK-MB肌酸激酶同工酶116AMY淀粉酶126U-AMY尿淀粉酶150TBIL總膽紅素151CA鈣177NA鈉213GLU血糖237CO2-CP二氧化碳結(jié)合力543Cr肌酐591K鉀668注：統(tǒng)計(jì)儀器為 AU5400和AU5841CK-MB-A

11、MYTBILCA砧 GLU C02-CP Cr K2015年臨床血液組共計(jì)上報(bào)危急值2183個(gè)，分布如下:代號(hào)項(xiàng)目名稱2015年危急值數(shù)量比率APTT活化部分凝血活酶時(shí)間（患者）44920.57%WBC白細(xì)胞42419.42%PLT血小板36116.54%HGB血紅蛋白31014.20%PT凝血酶原時(shí)間（患者）28513.06%INRPT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）1999.12FIB纖維蛋白原1526.96HCT紅細(xì)胞壓積30.14%FIB, 152, 1556、.INR, 19勺 18XINKAPTTPT, 235, 26% 一PT T, 449,%11HB注：統(tǒng)計(jì)儀器為CA7000,危急值數(shù)量

12、為1085個(gè)注：統(tǒng)計(jì)儀器為XE2100,危急值數(shù)量為376個(gè)精品文檔注：統(tǒng)計(jì)儀器為XS800危急值數(shù)量為1664個(gè)廣EC, 29L 40%HGBPLTHGB, 135, 26%臨床血液組SYSMEX流水線2015年急診檢驗(yàn)組共計(jì)上報(bào)危急值10105個(gè)，分布如下:血小板PLT, 43紅細(xì)胞壓積HCT, 1%白細(xì)胞WBC 紅纟田胞壓積HCT 血紅雖白HGB 血小板PLT血紅蛋白HGB, 28精品文檔纖維蛋白原口比 蕊 24%凝血酶原時(shí)間（患奢）PT232廠4闕血林PLT,隔白細(xì)胞WBG仏l44崛白細(xì)胞NBC 血紅蛋白HGB 血小板PLT血紅蛋白HGB, 56/外/注：統(tǒng)計(jì)儀器為XS800i,危急值

13、數(shù)量為205個(gè)H0際標(biāo)推比值INR）服 1&2,11%FT國(guó)際標(biāo)淮比值Clffi） IN活化部分凝血活酶時(shí)間（患 者）APTT凝血酶原時(shí)間（患者PT 纖維蛋白原FIB活化部分凝血活酶時(shí)間（患者）APTT,721 49%纖維蛋白原口比59, 15%凝血繭原時(shí)間卜患 者）FT, 97.-25%PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（|INR） INR, 73, 1MFT國(guó)際標(biāo)淮比值Clffi） IN活化部分凝血活酶時(shí)間（患 者）APTT凝血酶原時(shí)間（患者PT 纖維蛋白原FIB活化部分凝血活酶 時(shí)間（患者）APTT. 166, 4綁鉀 K, 26O2-CP, 1 芻淀粉酶AMY, 5%酸激酶同ZMKTB,戲NA,訕尿淀粉

14、酶U-AM5% 肌Sf Cr. 5總圉素TBIL. 1 鈣CA,罷血糖GLQ m總膽紅素TBIL鈣CA淀粉酣AM尿淀粉酶U-AJHY肌肝Cr肌酸裁醒同二酶CK-1T的NA血糖GLU二氧化碳結(jié)合力C02-CF鉀K注：統(tǒng)計(jì)儀器為山上CA1500,危急值數(shù)量為395個(gè)注：統(tǒng)計(jì)儀器為C311危急值數(shù)量為2938個(gè)精品文檔血小板PLT, 549,34%白細(xì)胞WBCf 521,33白細(xì)胞WBC 血紅蛋白HGB 血小板PLT血紅蛋白HGB, 53 1, 3M注：統(tǒng)計(jì)儀器為XN1000,危急值數(shù)量為1601個(gè)E411危急值數(shù)量為1134個(gè)d檢驗(yàn)結(jié)果的解釋驗(yàn)證：咨詢及檢驗(yàn)結(jié)果的解釋是臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡的職責(zé)之一。1

15、本檢驗(yàn)科向臨床提供檢驗(yàn)科標(biāo)本采集手冊(cè)，包括開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目、參考區(qū)間、臨床意義、 TAT 等；2. 自2012年起，本檢驗(yàn)科臨床微生物組一直向臨床提供每個(gè)月、每個(gè)季度及每年的細(xì)菌耐藥 情況報(bào)告，供臨床醫(yī)師參考；3. 本檢驗(yàn)科向臨床定期發(fā)布檢驗(yàn)相關(guān)期刊心橋，目前已發(fā)行兩期；4. 檢驗(yàn)科目前有臨床醫(yī)師2名，能夠幫助臨床醫(yī)師選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果作出解釋；5. 檢驗(yàn)科邀請(qǐng)臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)人員進(jìn)行培訓(xùn)；6. 與臨床科室召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議；7. 檢驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果解釋：方法學(xué)：本實(shí)驗(yàn)室目前所采取的檢驗(yàn)方法都是體外診斷醫(yī)療器械使用說(shuō)明中規(guī)定的程序、公認(rèn)/權(quán)威教科書(shū)、經(jīng)同行審議過(guò)的文章或雜志發(fā)表的，國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)或指南中的，或國(guó)家、地區(qū)法規(guī) 中的程序。參考區(qū)間：本實(shí)驗(yàn)室的參考區(qū)間都是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證后得出的適合本地區(qū)的參考區(qū)間，有些參考區(qū)間有性別年齡之分。標(biāo)本類型：本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告單上注明了患者檢驗(yàn)標(biāo)本的類型，針對(duì)不同的標(biāo)本類型采用不同 的參考區(qū)間樣本狀態(tài)：對(duì)于異常的標(biāo)本，如溶血、脂血、黃疸等，在出具檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，在備注欄標(biāo)注樣本 狀態(tài)，以及可能會(huì)影響到的檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢驗(yàn)儀器：本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告單上標(biāo)注了檢驗(yàn)儀器，用以說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)室采取的檢測(cè)系統(tǒng)。時(shí)間：本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告單上標(biāo)注了四個(gè)時(shí)間，采