急診護(hù)理學(xué)_急診分診課件

1、急診護(hù)理學(xué)_急診分診,分 診(Triage,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,分 診,一、分診定義 二、分診作用 三、分診處的設(shè)置 四、分診程序 五、分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 六、成批傷的院內(nèi)分診,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,一、 分診的定義 急診護(hù)士對每一位來診病人所進(jìn)行的簡單迅速的評估, 了解病人的醫(yī)療需求,決定病人就診的緊急程度, 使病人在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程, 稱為分診,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,二、 分診的作用 1. 病人登記 (Patient registration) 2. 治療 (Medical treatment) 3. 公眾關(guān)系 (Public relation) 4. 統(tǒng)計(jì)數(shù)

2、字的收集與分析 (Statistical data collection and analysis,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,三、 分診處的設(shè)置 位置: 面對急診科大門, 連接治療區(qū) 物品: 電話, 電腦, 平板車, 輪椅, 血壓計(jì), 體溫計(jì), 各種表格等 人員: 急診護(hù)士, 導(dǎo)診員或秘書,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,四 、分診程序 分診的具體程序是: 護(hù)理評估、分析與診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評價。亦稱為SOAPIE方法,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,一)護(hù)理評估 (Nursing Assessment) 護(hù)理評估是收集病人主觀與客觀信息的過程。 1. 目的: 幫助護(hù)士對下列事宜做出迅速的判斷: 病情急重危程度; 病

3、人就診的順序; 恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū); 即刻需要實(shí)施的護(hù)理措施; 根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定(Protocols)需要開始的診斷性檢查項(xiàng)目; 合適的治療者; 病人可選擇的其它醫(yī)療服務(wù)部門,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,2. 評估的內(nèi)容 評估分為初步評估與進(jìn)一步評估兩個級別。 (1)初步評估的重點(diǎn)是:氣道通暢情況; 呼吸情況; 循環(huán)情況。 (2)進(jìn)一步評估: 主要包括收集主觀與客觀信息 主觀信息包括: 自然情況:姓名、年齡、地址、等情況。 主訴與現(xiàn)病史:了解疼痛或不適的性質(zhì)、 部位與范圍、程度、病程、持續(xù)時間、 相關(guān)癥狀以及好轉(zhuǎn)與惡化的因素。 即往史與過敏史 客觀信息包括: 測量T, P ,R, Bp; 應(yīng)用望、觸、叩、

4、聽的檢查方法進(jìn)行 全身體格檢查或局部體檢。 分診護(hù)士的評估具有高度的靈活性,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,二)分析與診斷 (Analysis and Diagnosis) 該階段的重要任務(wù)是對病人的病情進(jìn)行分類, 以決定病人就診的先后次序。 一般將病情嚴(yán)重程度分為三類: 一類: 危及生命或肢體的急重癥(Life or limb-threatening) 病人需要立刻進(jìn)行搶救與治療,否則將會有失去生命或肢體的危險。 例如: 心跳呼吸突然停止、劇烈胸痛疑為急性心肌梗塞、肺梗塞、重度或極度呼吸困難、嚴(yán)重創(chuàng)傷伴無法控制的動、靜脈大出血、中毒、休克等,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,二類:重癥 (Urgent) 病人病情

5、比較嚴(yán)重,需盡快接受治療,但可以在短時間之內(nèi)等待治療不會導(dǎo)致生命危險或永久性損傷與致殘。 例如: 腹痛不伴有生命體征的變化、多發(fā)性骨折不伴有神經(jīng)、血管損傷、局部撕裂或劃破傷無大出血或壓迫可以止血者、心肺功能衰竭不伴有嚴(yán)重的呼吸窘迫、高熱、尿潴留等,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,三類: 非重癥 (Non-urgent) 病人需要檢查與治療,但時間并不是關(guān)鍵性因素。他們等待就診的時間沒有限制性。這類病人通?；加新约膊』蜉p微不適, 無嚴(yán)重劇烈疼痛或急性功能喪失等主訴。 例如: 皮疹、慢性頭痛、低熱、高血壓、慢性關(guān)節(jié)炎、腰痛、扭傷、感冒等,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,三)計(jì)劃與實(shí)施 1. 根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或醫(yī)囑,

6、計(jì)劃并實(shí)施必要的檢查與護(hù)理措施。 2. 選擇、護(hù)送病人到合適的治療區(qū)。 3. 選擇通知合適級別的醫(yī)生為病人治療,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,四)評價 分診護(hù)士不僅需要對急診病人到來時進(jìn)行初步評估,判斷病情類別,排列就診次序,還需要對那些等待就診的病人病情進(jìn)行及時的觀查,評價分診工作的準(zhǔn)確性或病人病情變化情況。必要時,需要對病情進(jìn)行重新評估、分類、更改就診次序。 (五)記錄 護(hù)士在分診過程中所獲得的信息、實(shí)施的護(hù)理措施需要記錄在 醫(yī)療病志或護(hù)理病志的首頁上,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,五. 分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 (一)定義 分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定是醫(yī)生與護(hù)士共同制定、討論通過的有關(guān)決定病情嚴(yán)重程度及安置病人到合適治療區(qū)接受治

7、療的一系列文字規(guī)定。 (二)非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 (三)劃破傷/撕裂傷 (Laceration,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,非創(chuàng)傷性胸痛的分診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 評估: 1. 胸痛的特點(diǎn)是: 劇烈、壓榨性胸骨下疼痛 疼痛向下頜、頸部、肩部、或上臂放散 劇烈、撕裂樣疼痛,向背部放散 2. 胸痛伴有: 暈厥或幾乎暈厥 呼吸困難(需除外COPD或哮喘所致) 3. 胸痛病人曾有下列病史: 心肌梗塞 血管造影成形術(shù)或冠狀動脈分流術(shù) 二十四小時之內(nèi)曾應(yīng)用可卡因 糖尿病 4. 胸痛伴: 發(fā)紺 大汗淋漓 判斷 ： 不符合上述標(biāo)準(zhǔn)-非一級心源性胸痛 符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)-一級心源性胸痛 符合其中至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),但不作為一級

8、心源性胸痛處理。 其原因是:： 根據(jù)分診護(hù)士判斷,屬于一級心源性胸痛,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,劃破傷/撕裂傷(Laceration) 適于劃破傷病人, 但無明顯休克、心動過速、嚴(yán)重出血。 主觀評估: 1. 損傷部位 2. 損傷日期和時間 3. 損傷機(jī)制 4. 現(xiàn)場處理情況 5. 過敏史 6. 即往史,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,劃破傷/撕裂傷(Laceration) 適于劃破傷病人, 但無明顯休克、心動過速、嚴(yán)重出血,客觀信息評估: 1. 一般表現(xiàn) 2. 生命體征 3. 傷口部位與深度 4. 傷口末端/梢神經(jīng)血管狀況 5. 出血性質(zhì)與數(shù)量 6. 傷口污染情況,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,即刻處理: 1. 如

9、果傷口較深并有搏動出血提示傷及動脈或如果末梢有神經(jīng)血管損傷, 立刻護(hù)送至醫(yī)生處。 2. 如果靜脈出血較多行加壓包扎, 在傷口未處理之前應(yīng)每15分鐘檢查一次出血及病人情況。 3. 如出血不多, 污染較重, 應(yīng)盡早進(jìn)行沖洗。 病情分類: 1. 如為動脈出血或出血較多I 類 2. 其它II 類或 III 類,劃破傷/撕裂傷(Laceration) 適于劃破傷病人, 但無明顯休克、心動過速、嚴(yán)重出血,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,六. 成批傷的院內(nèi)分診 (一)成批傷的定義 同一致傷因素引起三人以上同時受傷或中毒即稱為成批傷,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,二)成批傷的特點(diǎn): 1. 突發(fā)性強(qiáng) 2. 損傷人員多 3. 損傷

10、的種類和性質(zhì)復(fù)雜,4. 發(fā)生地點(diǎn)環(huán)境差,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,三）成批傷院前分診,由于時間短促，要求快速進(jìn)行，目的是決定轉(zhuǎn)送先后次序，所以比醫(yī)院分診簡單，以顏色分診法常用，一般分紅、黃、綠、黑四種等級。紅色表示病情危重需要立即轉(zhuǎn)運(yùn)，黃色表示病情重需要盡快轉(zhuǎn)運(yùn)，綠色表示病情一般可以暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)，黑色表示已死亡不必轉(zhuǎn)運(yùn)。在分診時，只有患者在氣道阻塞或大出血兩種情況時才立即處理，其他情況均在分診后再做處理,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,四）多發(fā)傷現(xiàn)場分診時需要采取的搶救措施,1體位安置 對輕癥或中重度患者在不影響急救處理的情況下，協(xié)助患者處于舒適臥位，對于危重患者應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)(懷

11、疑頸椎損傷者除外)。 2暢通呼吸道 觀察口腔或咽喉部有無異物、舌后墜，及時解除梗阻。開放氣道的方法有三種：仰頭舉頜法；仰頭舉頦法；托頜法,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,四）多發(fā)傷現(xiàn)場分診時需要采取的搶救措施,3維護(hù)呼吸功能 觀察呼吸的頻率、幅度、節(jié)律，有無呼吸困難，檢查局部有無創(chuàng)傷。換氣正常者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，若換氣不佳或無呼吸者，可酌情選用口咽通氣管、面罩、氣管插管或氣管切開予以呼吸支持，有條件者可行脈搏血氧飽和度(Sp O)監(jiān)測,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,四）多發(fā)傷現(xiàn)場分診時需要采取的搶救措施,4建立有效循環(huán) 觀察脈搏、血壓、皮膚色澤，無脈搏者，立即行基礎(chǔ)生命支持。循環(huán)功能衰竭時，應(yīng)立即建立快速有

12、效的靜脈通路，積極查找病因或出血來源，注意控制嚴(yán)重的外出血,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,四）多發(fā)傷現(xiàn)場分診時需要采取的搶救措施,5簡單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查 觀察意識水平、瞳孔形狀、大小、光反射的變化及有無肢體活動。 6徹底暴露患者 在不影響體溫的情況下，可脫去或剪去病員衣服，以利全面檢查與傷情評價,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,五)成批傷的院內(nèi)分診任務(wù) 1. 檢傷 初步評估: 氣道, 呼吸, 循環(huán), 出血 進(jìn)一步評估: (1)意識; (2)頸椎損傷的可能性; (3)開放傷口; (4)骨折; (5)燒傷; (6)其它損傷 2. 即刻穩(wěn)定病情, 但不要卷入費(fèi)時的搶救當(dāng)中 3. 病情緊急程度分級 I 級危重; II 級 重癥 III級非重癥 來診已死亡 4. 顏色標(biāo)志 I 級紅色; II 級黃色; III 級綠色; 來診已死亡黑色,急診護(hù)理學(xué)_急診分診,五)成批傷的院內(nèi)分診任務(wù) 5. 分配治療區(qū) 急診科內(nèi)區(qū)域相對分區(qū): I類,