環(huán)境與健康的流行病學(xué)課件

1、2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),1,環(huán)境與健康的流行病學(xué)研究途徑,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),2,環(huán)境與健康,世界衛(wèi)生組織的研究證實(shí), 很多疾病發(fā)生歸因于全球或區(qū)域的環(huán)境危險(xiǎn)因素， 例如不清潔的飲用水、戶內(nèi)外空氣污染都導(dǎo)致了大量的疾病和死亡。 進(jìn)一步的研究表明， 很多環(huán)境危險(xiǎn)因素同特定疾病有關(guān)， 某些地區(qū)的人群，由于環(huán)境問題， 更容易發(fā)生與環(huán)境有關(guān)的疾病。從這些經(jīng)驗(yàn)研究中建立的假設(shè),2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),3,WHO估計(jì)與環(huán)境有關(guān)的疾病負(fù)擔(dān),2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),4,腫瘤與環(huán)境污染,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),5,流行

2、病學(xué)設(shè)計(jì),病因?qū)W設(shè)計(jì) 多點(diǎn)的 時(shí)間序列 橫斷面調(diào)查 多點(diǎn)的 縱向/隊(duì)列研究 小型的或短期的研究 長期追蹤研究,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),6,新的設(shè)計(jì)方法,多級設(shè)計(jì)Multi-level designs. 多點(diǎn)設(shè)計(jì)Multi-site designs. 新的時(shí)間-序列方法New time-series approaches. Case cross-over design. 基因-環(huán)境交互 Gene-environment interaction,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),7,關(guān)注點(diǎn),基因,基因-環(huán)境交互作用,環(huán)境：局部的；區(qū)域的； 全球的,2021/3/20,環(huán)境

3、與健康的流行病學(xué),8,研究區(qū),對照區(qū),污染河流或支流沿岸地區(qū),距離污染河流或支流較遠(yuǎn)的地區(qū),腫瘤死亡患病有無差異； 與腫瘤有關(guān)的各類危險(xiǎn)因素有無差異； 環(huán)境污染方面有無差異，從污染源、污染進(jìn)入人體的途徑和渠道來判斷。 通過問卷，并使用客觀檢測指標(biāo)證實(shí)。 回答腫瘤是否高發(fā)，與環(huán)境污染是否有關(guān),河水污染和腫瘤發(fā)生,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),9,評價(jià)結(jié)果的困難,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),10,環(huán)境污染的健康效應(yīng),早死 （Premature mortality） 發(fā)?。∕orbidity） 明確的疾病 Medical events 癥狀 Symptoms 生理不適 Ph

4、ysiological impairment 生物標(biāo)記物 Biomarkers 感到不舒服 Comfort and well-being,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),11,死因調(diào)查的樣本量確定,當(dāng)研究組和對照組的死亡水平的OR值僅為2，判定兩類地區(qū)人群該腫瘤死亡率存在顯著性差異。 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)人群中食道癌的死亡率為10/10萬，偏小估計(jì)研究區(qū)腫瘤的死亡率為20/10萬; 參考小比例（率）的兩樣本檢驗(yàn)所需的樣本含量界值表。設(shè)定顯著性水平為10%，把握度為80%，查表得出樣本量為131452人。 考慮到應(yīng)答率，偏大估計(jì)調(diào)查人數(shù)為15萬人年。所以在病例組需要在5萬人群中觀察3年。 故死因回

5、顧調(diào)查至少對5萬人口進(jìn)行三年死因回顧。 1 衛(wèi)生研究中樣本含量的確定，著者：Stantly Lemeshow, David W. Hosmer Jr, Janelle Klar, Stephen K. Lwanga，主譯：周利鋒，高爾生。2001年。復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),12,死因調(diào)查的樣本量確定,腫瘤的死亡率很低，屬于小概率事件，參考小比例（率）的兩樣本檢驗(yàn)所需的樣本含量計(jì)算衛(wèi)生研究中樣本含量的確定 ，設(shè)置顯著性水平為1%，把握度90%， 假定關(guān)注腫瘤中死亡率在研究區(qū)人群中為0.0003，對照區(qū)為0.0001，算得樣本含量為121433

6、。 偏大估計(jì)至少每個(gè)地區(qū)需要觀察14萬人年，故死因回顧調(diào)查在每類地區(qū)必須保證在5萬人群中進(jìn)行三年死因回顧調(diào)查，以保證在研究區(qū)和對照區(qū)中有足夠樣本,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),13,確定死因的方法,使用效度被驗(yàn)證的死因推斷工具了解死者生前患病的特點(diǎn)； 臨床醫(yī)生根據(jù)調(diào)查表進(jìn)行診斷； 由死因統(tǒng)計(jì)人員確定根本死因； 由編碼人員進(jìn)行編碼； 由省級和中央專家對死亡醫(yī)學(xué)證明書的根本死因和編碼進(jìn)行復(fù)查； 對死因不明和抽查5%案例由北京高年資臨床醫(yī)生重復(fù)診斷，使用Kappa系數(shù)估計(jì)診斷可靠性,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),14,現(xiàn)患腫瘤病人的確診,對調(diào)查期間仍存活的腫瘤病人進(jìn)行調(diào)查，對

7、證據(jù)不充分者安排體檢，以保證診斷的可靠性。 當(dāng)?shù)馗吣曩Y醫(yī)生，根據(jù)腫瘤診斷的判定規(guī)則審查調(diào)查表，把病人分為確診、可能、難以判斷、和排除四組。 除確定的腫瘤病人和明確不能診斷的腫瘤病人外，對于可能、難以判斷者安排進(jìn)一步檢查,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),15,與腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查的研究策略,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),16,與腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素的解決策略,需要回憶15-20年前的情況，調(diào)查對象為30歲以上人群。 確定樣本量和抽樣策略 選定的危險(xiǎn)因素是文獻(xiàn)中報(bào)告的5大腫瘤比較確定的危險(xiǎn)因素。 確定了解危險(xiǎn)因素的方法：問卷和實(shí)驗(yàn)室檢查。 問卷：居住環(huán)境、職業(yè)因素、飲食因素、生

8、活方式及習(xí)慣（包括吸煙、被動(dòng)吸煙、飲酒等）、既往病史和家族史等； 檢查部分：身高，體重，乙肝表面抗原和胃幽門螺桿菌（HP）的檢測。 參考同類較權(quán)威調(diào)查表，使用標(biāo)準(zhǔn)問題、預(yù)試驗(yàn)等提高問卷的效度,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),17,暴露評估的困難,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),18,暴露評價(jià)的關(guān)鍵點(diǎn),人群暴露的證據(jù)（Evidence on “actual human exposures”） 對“易感者”的效應(yīng)A picture of effects on “susceptible” persons 對風(fēng)險(xiǎn)的確定Determination of hazard 對危險(xiǎn)因素的量化

9、Quantification of risk,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),19,評估污染暴露的方法,直接法 （濃度*時(shí)間） 個(gè)人暴露直接測量 生物標(biāo)記物 （Biomarkers） Indirect Approaches 微環(huán)境模型 Surrogates: sources, etc. 地理分布（GIS,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),20,暴露劑量、生物學(xué)有效劑量和暴露影響因素,企業(yè)排污,農(nóng)藥污染,水源污染,土壤污染,農(nóng)作物污染,污染物積蓄,10-15年后引發(fā)腫瘤,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),21,污染物暴露的復(fù)雜性,污染物暴露不穩(wěn)定 污染物成分復(fù)雜 發(fā)現(xiàn)明

10、確的源頭很困難 通過多重環(huán)境、估計(jì)多種污染的個(gè)人暴露量幾乎很困難,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),22,主要的方法學(xué)進(jìn)展,暴露評估 Total personal exposure Use of models Exposure validation strategies 暴露變異性評估Designing for exposure heterogeneity Multi-site designs 研究的敏感性增量Enhancing sensitivity of studies Larger, efficient designs Using public health data syste

11、ms,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),23,評估暴露的方法和策略,調(diào)查 定期常規(guī)測量 為研究目的設(shè)立監(jiān)測點(diǎn)和特定的監(jiān)測指標(biāo) 地理分布模型 微環(huán)境模型 內(nèi)暴露監(jiān)測 生物標(biāo)記物 （biomarkers,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),24,影響暴露評估的因素,污染的性質(zhì)Nature of pollutant and hypotheses to be tested 區(qū)域監(jiān)測、人體監(jiān)測和生物標(biāo)記無測量的可得性 Availability of area monitors, personal monitors and biomarkers 調(diào)查表的效度 Validity of ques

12、tionnaires 可行性 Feasibility 成本 Cost,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),25,對環(huán)境危害因素評估的策略（1,建立污染源產(chǎn)生、污染源進(jìn)入人體途徑，吸收污染物質(zhì)的關(guān)系鏈條，并判斷研究區(qū)和對照區(qū)人群接觸污染物質(zhì)的差異。 收集歷史（溯源）和現(xiàn)狀資料為主，評價(jià)過去20年來污染等相關(guān)情況，在研究區(qū)和對照區(qū)的區(qū)別； 排污物質(zhì)：工業(yè)企業(yè)排污物，農(nóng)藥和化肥 對現(xiàn)有企業(yè)調(diào)查和停產(chǎn)企業(yè)的溯源調(diào)查，根據(jù)生產(chǎn)產(chǎn)品確定生產(chǎn)流程、生產(chǎn)用量、排污物質(zhì)的類別和排污量。 對農(nóng)藥和化肥使用情況也是根據(jù)提供的文件估算其使用量。 對工業(yè)和生活垃圾/污水處理方式調(diào)查，建立污染物的流向； 對水源水、

13、飲用水、灌溉用水等情況調(diào)查，判斷不同地區(qū)可能接觸污染物質(zhì)的差異,2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),26,環(huán)境危害因素評估的解決策略（2,通過檢測，證實(shí)是否存在調(diào)查，推測的污染物質(zhì)。 檢測樣本：水源水、飲用水、灌溉用水、糧食、蔬菜、土壤樣品中污染物含量檢測。 檢測方法： 氣相色譜/質(zhì)譜（GC/MS）、 電感耦合等離子體/質(zhì)譜（ICP/MS） 液相色譜/質(zhì)譜/質(zhì)譜（LC/MS/MS） 對檢測作用的理解 由于污染和疾病的時(shí)間差異，沒有檢測到污染物，也不能直接證明目前的腫瘤發(fā)生和污染無關(guān)； 檢測到污染物質(zhì)，可以根據(jù)降解時(shí)間，推測存在污染無的時(shí)間。 由于檢測費(fèi)用昂貴，沒有把握的情況下，沒有檢測人體內(nèi)是否存在相應(yīng)的污染物質(zhì),2021/3/20,環(huán)境與健康的流行病學(xué),27,實(shí)例：調(diào)查村莊的選擇,以“公眾關(guān)注、與居民健康密切相關(guān)，具有代表性”為原則，調(diào)查地點(diǎn)確定為： 河南周口市沈丘縣：研究區(qū)為沙穎河及灌溉網(wǎng)污染的8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，25個(gè)行政村，對照區(qū)為沒有灌溉渠流經(jīng)的洪山鄉(xiāng)的19個(gè)村，共計(jì)9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的44個(gè)村。兩地區(qū)人口分別為4.76萬人和4.65萬人。 安徽宿州市埇橋區(qū)：研究區(qū)為奎河沿岸村莊，對照區(qū)為距離奎河約5-10公里之間的村莊，共計(jì)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)63個(gè)村。兩地區(qū)人口分別為4.83萬人和4.68萬人。 江蘇淮陰市盱眙縣