蛛網(wǎng)膜下腔出血概述

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血概述 一、概述 蛛網(wǎng)膜下腔出血是 多種病因引起腦底部或腦及脊髓表面血管破裂導(dǎo)致的急性出血性腦血管病。約占急性腦卒中的 10% ，占出血性腦卒中的 20% ?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 二、發(fā)病率 1996 年 Linn 全球大樣本、前瞻性人群調(diào)查結(jié)果顯示， SAH 每年發(fā)病率為 10.5/10 萬(wàn)人，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的自發(fā)性 SAH 每年發(fā)病率為 6-35.3/10 萬(wàn)人。地域流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，印度、中東和中國(guó)發(fā)病率最低，為 1 2/10 萬(wàn)人，日本、蘇格蘭發(fā)病率最高，為 26.4 96.1/10 萬(wàn)人。男女發(fā)病率為 1:1.3 1.6 。 50 69 年齡段

2、患者約占總病例數(shù)的 2/3 。 三、病因 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因主要包括以下幾方面： （一）先天性動(dòng)脈瘤 先天性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血約占總病例的 50% 80% 。先天性動(dòng)脈瘤破裂發(fā)病年齡集中于 30 60 歲年齡段。 （二）腦血管畸形 以動(dòng)靜脈畸形常見，發(fā)病多數(shù)見于青少年。 （三）高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤 （四）腦底異常血管網(wǎng)（ Moyamoya ?。?，占兒童蛛網(wǎng)膜下腔出血病例 20% 。 （五）原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 （六）其他：真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、垂體卒中、腦血管炎、血液病、凝血功能障礙性疾病、妊娠并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、可卡因、安非他明濫用及抗凝治療并發(fā)癥等。 如

3、ppt6 圖表所示為 SAH 主要病因與發(fā)病年齡的關(guān)系： 動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病高峰為 30 60 歲年齡階段。動(dòng)靜脈血管畸形導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)生于 10 歲 20 歲年齡階段。其他原因引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率的增長(zhǎng)與年齡增長(zhǎng)有關(guān)。 四、發(fā)病機(jī)制 先天性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳及血管發(fā)育缺陷有關(guān)。 動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡的增加而增加，直徑大于 5-7 毫米動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)較大。 腦血管畸形導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病機(jī)制為胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，其血管壁極薄，情緒激動(dòng)、用力過(guò)度可誘發(fā)破裂出血。動(dòng)脈炎和顱內(nèi)炎癥可使血管壁發(fā)生炎性病變，腫瘤可直接侵蝕血管，均可造成血管破

4、裂出血。 五、病理變化 （一）顱內(nèi)壓增高 1. 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，可導(dǎo)致 顱內(nèi) 容量增加，導(dǎo)致顱壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。 2. 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，血液凝固使腦脊液循環(huán)通路受阻，引起急性阻塞性腦積水，導(dǎo)致顱壓升高。 3. 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，血細(xì)胞崩解釋放大量炎性物質(zhì)，引發(fā)化學(xué)性腦膜炎導(dǎo)致腦脊液分泌增加，誘使顱內(nèi)壓升高。 （二）神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂 血液的破壞產(chǎn)物可刺激下丘腦引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)高血糖、低鈉血癥、高熱及上消化道應(yīng)激性潰瘍出血等。 （三）自主神經(jīng)功能改變 急性顱內(nèi)壓升高和血液可直接刺激刺激丘腦下部或腦干，引起自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致心律紊亂、心肌缺血及心臟的停搏等。 （四）交通性

5、腦積水 血紅蛋白和含鐵血紅素沉積于蛛網(wǎng)膜下腔可影響腦脊液再吸收，導(dǎo)致交通性腦積水和腦室擴(kuò)張。血管活性物質(zhì)的釋放可刺激血管和腦膜，導(dǎo)致血管痙攣，引發(fā)腦梗死或正常顱壓性腦積水。 （五） 蛛網(wǎng)膜下腔出血病理特點(diǎn) 1. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于前循環(huán)，多數(shù)為單發(fā)。 10% 20% 為多發(fā)性。 2. 腦底部積血多發(fā)于腦底部、橋小腦角池、環(huán)池、小腦延髓池、中池等。 3. 蛛網(wǎng)膜多數(shù)呈現(xiàn)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。 4. 腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)白質(zhì)缺血、廣泛水腫。 5. 軟腦膜和蛛網(wǎng)膜可見含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。 六、臨床表現(xiàn) （一）典型表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭疼、嘔吐和腦膜刺激征。腦膜刺激征包括頸抵抗、 Kerning 征陽(yáng)性和 B

6、rudzinski 征陽(yáng)性。腰穿可抽出血性腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)于劇烈活動(dòng)、用力或情緒激動(dòng)時(shí)。少數(shù)患者可出現(xiàn)肢體癱瘓、認(rèn)知障礙、視力模糊、癲癇發(fā)作、精神癥狀、意識(shí)障礙。部分患者可出現(xiàn)項(xiàng)背部或下肢疼痛。 25% 患者可見玻璃體膜下的片狀出血。 （二）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 如 ppt15 圖表顯示為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素。突發(fā)極劇烈雷擊樣頭痛為典型表現(xiàn)。如伴有意識(shí)喪失、復(fù)視、癲癇的發(fā)作，也應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。個(gè)人史、家族史、吸煙、高血壓、飲酒、遺傳性結(jié)締組織缺陷病也是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素。 （三）臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈瘤位置的關(guān)系 如 ppt16 圖表所示為癥狀

7、、體征與動(dòng)脈瘤可能位置的關(guān)聯(lián)。動(dòng)脈神經(jīng)麻痹多提示后交通動(dòng)脈瘤破裂出血。雙下肢無(wú)力或意識(shí)喪失通常提示前交通動(dòng)脈瘤破裂出血。失語(yǔ)、偏癱或左側(cè)視覺忽視通常提示大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血。、顱神經(jīng)麻痹，破裂后導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺提示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤出血。面癱等顱神經(jīng)麻痹提示椎基底動(dòng)脈瘤。精神癥狀，下肢無(wú)力提示大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 如 ppt18 圖表顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血 形式與 動(dòng)脈瘤所在部位的關(guān)系。 如 ppt19 圖表顯示為大腦中動(dòng)脈瘤破裂。 如 ppt20 圖表顯示為前交通動(dòng)脈瘤破裂。 如 ppt20 圖表顯示為后交通動(dòng)脈瘤破裂。 七、誘因和前驅(qū)癥狀 蛛網(wǎng)膜下腔出血前通常有誘因和前驅(qū)癥狀，如劇烈運(yùn)

8、動(dòng)、過(guò)度勞累、激動(dòng)、用力排便、咳嗽，喝酒等。少數(shù)患者可在安靜條件下發(fā)病。動(dòng)脈瘤壓迫臨近結(jié)構(gòu)時(shí)可出現(xiàn)頭疼或是腦神經(jīng)麻痹癥狀。約三分之一患者動(dòng)脈瘤破裂前幾天至幾周內(nèi)有頭疼、惡心、嘔吐等癥狀，稱之為“警告性滲漏”。 八、兒童與老年人 SAH 兒童與老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血有以下特點(diǎn)： （一）頭痛不明顯。 （二）腦膜刺激征不顯著。 （三）起病較緩慢。 （四）意識(shí)障礙、腦實(shí)質(zhì)損害重。 （五）合并癥多：心臟損害、肺部感染、消化道出血等。 九、非動(dòng)脈瘤性 SAH 約 15% 的 SAH 病因不清， DSA 未發(fā)現(xiàn)病變。多局限在中腦環(huán)池，為少量出血，很少發(fā)生再出血及遲發(fā)性血管痙攣，預(yù)后好，不易復(fù)發(fā)。 十、并發(fā)癥

9、（一）再出血 再出血為 SAH 致命并發(fā)癥，出血 1 個(gè)月內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高， 2 個(gè)月后再出血率為 15%-30% 。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定情況下突然再發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、昏迷、去腦強(qiáng)直，腦膜刺激征加重，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色腦血管痙攣為蛛網(wǎng)膜下腔出血常見致死和致殘重要原因。分為早發(fā)性和遲發(fā)性腦血管痙攣。早發(fā)性腦血管痙攣多出現(xiàn)腦出血早期，數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)可緩解。遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生于出血后 4 至 15 天， 7 至 10 天為高峰期，多為廣泛性痙攣，可繼發(fā)腦梗死，出現(xiàn)意識(shí)障礙或局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。 （三）腦積水 急性腦積水多發(fā)生于病后一周。遲發(fā)性腦積水多數(shù)發(fā)生于病后 2-3 周。蛛網(wǎng)膜下腔腦室和腦內(nèi)出血可使腦脊液循環(huán)受阻，腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要并發(fā)癥之一，出現(xiàn)腦積水提示預(yù)后不良。臨床尚缺乏足夠重視。 慢性腦積水多發(fā)