內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃及實施措施

1、內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃及實施措施為提高療項質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全， 按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度及方案要求， 特制 訂我科室醫(yī)療質(zhì)量管理計劃及實施措施。1、每月 3 日前，科主任將科室醫(yī)療管理與持續(xù)改進工作具體實施安排，記錄在 科主任工作記錄本上。2、每日做好晨會規(guī)范，危重患者日報、傳染病及死亡病例報告、臨床檢驗危急 值報告處理情況。3、詳期記錄院周會及科內(nèi)各種工作安排 . 并將各實施措施記在科主任工作安排記 錄本上。4、每周四下午組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或各種病例討論，并記錄在科室會議記錄本或各種 討論記錄本上，記錄要完整、真實。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、 臨床操作技術(shù)規(guī)范、“三基三嚴”

2、等。病例討論內(nèi)容： 每月開展至少兩次疑難病例討論， 每例死亡病例必須在規(guī)定吋間 內(nèi)討論。5、嚴格落實各項醫(yī)療核心制度，規(guī)范各種醫(yī)療文書書寫制度，嚴格執(zhí)行三級醫(yī) 師查房制度， 科主任或副主任醫(yī)師查房每周不少于兩次， 科肉質(zhì)控小組每月進行 一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全運行狀況的督導(dǎo)評價， 并對當月所發(fā)生醫(yī)療差錯或 事故，以及院質(zhì)量檢查組檢查所發(fā)現(xiàn)及反饋問題進行評價分析、 總結(jié)、獎懲提出 相應(yīng)整改措施，并做好相關(guān)記錄。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度，醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量投訴或糾紛案 例召開討論會議 . 分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對存在缺陷的個人和科室制定處理 意見和整改措施。 科室每月召開醫(yī)療安全專

3、題會議一次， 對發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量投訴 或糾紛，科室及責任人都要寫出情況匯報和改進措施， 對每例構(gòu)成賠償?shù)募m紛或 差錯、事故，都要進行個人層面和管理層面存在的漏洞不和不足的分析、總結(jié)。7、每年第一季度，第一個月初布置“三基三嚴”培訓(xùn)、臨床診療操作技術(shù)規(guī)范 和臨床診療指導(dǎo)培訓(xùn)與考核計劃。 第一季度第三個月中下旬進行科內(nèi)考核 （筆試 ）, 有記錄 （有試卷 ） ；第二季度按時參加院內(nèi)考核； 第三季度安排科內(nèi)臨床技能考核； 第四季度參加院內(nèi)統(tǒng)一考核?？苾?nèi)考試考核有計劃、有記錄，有考核結(jié)果。8、科內(nèi)會診及時，環(huán)節(jié)通暢規(guī)范。9、認真執(zhí)行行衛(wèi)生印發(fā)的有關(guān)臨床路徑管理；加強本科室單病種質(zhì)量控制，達 到單病種質(zhì)量

4、控制標準， 臨床診療技術(shù)項目達到二級水平。 定期進行科內(nèi)自糾自 查，并做好相關(guān)記錄?？剖议_展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有科室報告及醫(yī)療技術(shù)檔案。10、落實患者安全目標， 病情評估、知情告知、 醫(yī)患溝通及時準確。 嚴格執(zhí)行住 院危重患者日報制度 、醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全 （ 不良） 事件的制度和（查 對制度 ）, 準確識別患者身份 .建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝 通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑， 提高臨床用藥的安全性。 嚴格執(zhí)行緊急搶救危重病患者 時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度， 除緊急搶救危重癥患者外， 不得使用口頭醫(yī)囑。 并建立 搶救用藥記錄本。11、規(guī)范治療、合理用藥、嚴格執(zhí)行大額醫(yī)療費用患者報告制度,

5、 尤其是抗生紊應(yīng)用合理規(guī)范。12、嚴洛執(zhí)行傳染病報告制度 ) 、醫(yī)療并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度 , 不瞞報、不漏報。13、科內(nèi)每月質(zhì)量考核結(jié)果與當月績效工資掛鉤， 全年考評結(jié)果累計與年終評先 以及年度科室人員招聘掛鉤。 并將每月科內(nèi)質(zhì)控結(jié)果及獎懲措施、 整改措施等相 關(guān)記錄復(fù)印件于每月 30 日前上交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。西華縣人民醫(yī)院非手術(shù)類科室醫(yī)療質(zhì)量管理主要指標1、床位使用率 80%-90%2、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)25人次/年3、平均住院日w 12天4、法定傳染病登記報告率 100%5、死亡病例討論率 100%6、危重病人報告率 100%7、出院病歷一周歸檔率 100%8、重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故

6、及時報告率 100%9、入院診斷符合率95%10、臨床主要診斷與病理診斷符合率60%11、急危重癥搶救成功率75%12、年度醫(yī)療事故發(fā)生率 013、年度醫(yī)療差錯發(fā)生率 0.5%14、住院病歷甲級病歷90%無丙級病歷15、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)麻醉、特殊檢查治療履行及臨床危急值告知率 100%16、三級醫(yī)師查房率 100%17、危重癥日報率 100%18、需輸血病人成份輸血率85%19、藥物及抗菌素合理應(yīng)用，住院病人抗菌藥物使用率V 80%治療性應(yīng)用抗生素送檢率40%20、各科處方書寫合格率95%21、藥房有處方醫(yī)療簽名留樣，門診處方醫(yī)師簽名與藥房留樣符合率100%，門診處方符合

7、率 100%22、各種檢查單據(jù)申請規(guī)范率95%23、彩超、CT MR、檢杳陽性率均50%24、急診留觀時間 72 小時25、急救藥品完好率 100%26、院內(nèi)急診會診W 5分鐘；接到急救中心或120求救電話后3分鐘內(nèi)出診27、臨床主要診斷與病理診斷符合率60%28、大額醫(yī)療費用報告率、告知率 100%29、治愈好轉(zhuǎn)率90%內(nèi)科六病區(qū)醫(yī)療安全管理方案及實施措施本科認真學(xué)習(xí)醫(yī)院醫(yī)療安全管理方案及相關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)療行為。 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會、 醫(yī)院職能部門指導(dǎo)下， 成立以科主任為組長， 科副主任、護士長、 科質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士為成員的醫(yī)療安全管理小組， 負責科內(nèi)醫(yī)療安全管理工作。 內(nèi)科六病

8、區(qū)醫(yī)療安全管理小組成員名單如下：組長：馮戰(zhàn)勝成員：工巧靈 工華巧 馬莉 張元培l(xiāng) 、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，要求人人熟練掌握首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分 級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班及交接班 制度、新技術(shù)準入制度和病歷管理制度。 科內(nèi)醫(yī)療安全管理小組每月召開一次醫(yī) 療安全專題會議，對全科人員進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理教育。2、嚴格落實醫(yī)療糾紛分析講評制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，增強全員法 律意識. 對每例醫(yī)療糾紛進行討論學(xué)習(xí)， 從技術(shù)、 服務(wù)、 責任心等方面發(fā)現(xiàn)問題， 找出科室管理層面和

9、個人層面的漏洞和不足， 并利用案例進行全員教育， 汲取教 訓(xùn)，不斷改進工作。3、落實患者安全目標。 嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份，病情評估、知情告知、醫(yī)患溝通及 時準確。 熟練掌握并嚴格執(zhí)行緊急搶救危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程，除緊急搶救危重癥患者外，不得使用口頭醫(yī)囑。 建立搶救用藥記錄本， 記錄搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、 劑量、用法 及各項緊急處置的內(nèi)容和時間 ,保留搶救用品 .事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。4、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行藥品和器械臨床實驗、輸血以及特殊檢查、特殊治療時, 取得患者書面知知情同意。 落實醫(yī)患溝通制度， 在醫(yī)療服務(wù)過程中， 使用患者及家屬 易于接受的方式和理解的語言， 及時向患者和家屬說明診斷， 治療操作的目的以 及可能發(fā)生的危險 , 使家屬充分理解臨床醫(yī)療