下脛腓聯(lián)合損傷的診治ppt課件

1、踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離,診斷及治療,下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠(yuǎn)端部分，這些韌帶協(xié)同作用可對(duì)抗造成脛腓骨分離趨勢(shì)的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力。,解剖,下脛腓韌帶復(fù)合體 下脛腓前韌帶 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下脛腓后韌帶 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨間韌帶 interosseous ligament IOL 脛腓橫韌帶 inferior transverse ligament ITL,損傷機(jī)制 外旋應(yīng)力是引起下

2、脛腓聯(lián)合損傷分離的最重要機(jī)制。當(dāng)外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，使兩者之間保持最低分離。當(dāng)外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。,損傷機(jī)制,Supination-adduction旋后內(nèi)收,Supination-external rotation旋后外旋,Pronation-abduction旋前外展,Pronation-external rotation旋前外旋,.,旋后外旋型(度可伴有下脛腓分離),足的位置：旋后位 距骨移動(dòng)方向：外旋,

3、Supinaton-external rotation 旋后外旋,損傷機(jī)制,I,III,II,IV,AITFL 下脛腓前韌帶,PITFL 下脛腓后韌帶,LM spiral Fracture 外踝螺旋形骨折,Deltoid ligament 三角韌帶,MM fracture,X線表現(xiàn)： 外踝螺旋形骨折內(nèi)踝骨折（或三角韌帶斷裂） 隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂,Supinaton-external rotation 旋后外旋,診斷： 1 術(shù)中固定外踝，固定內(nèi)踝或修復(fù)三角韌帶， 2 Cotton 試驗(yàn)， 外旋試驗(yàn)。 第度可以合并有下脛腓分離,但程度往往較輕。,旋前外展型（極度外翻 / 外展損傷）

4、,足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外展,損傷機(jī)制,Pronation-abduction 旋前外展,II,III,I,Deltoid ligament 三角韌帶,MM fracture,AITFL+PITFL,LM fracture,關(guān)節(jié)面上0.5-1cm,Pronation-abduction 旋前外展,X線表現(xiàn)： 內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂 臨近關(guān)節(jié)面水平外踝粉碎性骨折 隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂,診斷：韌帶損傷水平極少超過外踝骨折水平， 外踝粉碎骨折水平較高時(shí)往往有下脛腓分離 (Dupuytren fracture and dislocation) ， 如無明顯分離與旋后外旋型處理相同

5、。,旋前外旋型 （外旋損傷伴下脛腓分離）,足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外旋,I,II,III,IV,Pronation-external rotation 旋前外旋,骨折線在下脛腓聯(lián)合以上2.5cm,X線表現(xiàn)： 內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂 明顯高于關(guān)節(jié)面水平的外踝骨折 （Maisonneuve 骨折） 隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂骨間韌帶撕裂,診斷：III、 IV度損傷往往有明顯下脛腓分離 如無明顯分離，固定內(nèi)外踝后做Cotton試驗(yàn)往往為陽性,診 斷 單純性,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)下脛腓聯(lián)合分離的 x線診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無定論。 1、 Amendola等總結(jié) ：x線片上正常下脛腓解剖關(guān)系 ：前后位或

6、踝穴位片上下脛腓骨間隙6mm；前后位片上脛腓骨重疊6mm或大于腓骨寬度的42% ；踝穴位片上脛腓骨重疊影1mm；若超過上述范圍，則認(rèn)為損傷或分離。 2、 Rose等認(rèn)為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的 x線表現(xiàn)。 3、脛腓骨間隙(脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣、前外側(cè)緣或腓切跡與腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、脛腓骨重疊陰影(腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨前結(jié)節(jié)外側(cè)緣之間水平距離)、距骨內(nèi)踝間隙(距骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝外側(cè)緣之間的最寬距離)及距骨脛骨間隙(距骨頂與脛骨關(guān)節(jié)面之間的距離)的測(cè)量。 4、MRI、關(guān)節(jié)鏡、超聲。 在常規(guī) x線片不能明確而又高度懷疑的情況下 ，雙側(cè) x線片對(duì)比或

7、攝應(yīng)力下正位或踝穴位 x線片有一定價(jià)值。,診斷 伴有踝關(guān)節(jié)骨折,術(shù)中Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)、側(cè)向試驗(yàn)等,Pronation-abduction 旋前外展III,Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,Cotton 試驗(yàn),Skeletal Trauma P: 2372,Cotton test,擠壓試驗(yàn),無應(yīng)力片,治療 單純性下脛腓分離,下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定 大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過保守治療(石膏或負(fù)重石膏固定 68周)恢復(fù) Weening等報(bào)道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)保守治療后預(yù)后良好。 顯性下脛腓聯(lián)

8、合分離則需行下脛腓螺釘固定。,治療 伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離,內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移34mm者；距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓脫位。,方法,AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。,除 AO所建議的螺釘橫向固定方式外，有學(xué)者仍在研究和實(shí)踐其他固定

9、方式，如骨栓、縫線以及下脛腓鉤、下脛腓鉤板等。,CASE 1 Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,X-ray：LM spiral Fracture + MM fracture 韌帶損傷： AITFL + PITFL,CASE 2 Supinaton-external rotation 旋后外旋IV,X-ray：LM spiral Fracture 韌帶損傷： AITFL + PITFL + Deltoid ligament rupture,CASE3 Pronation-abduction 旋前外展 III,CASE4 Pronation-external rotation 旋前外旋III,Cotton test,擠壓試驗(yàn),無應(yīng)力片,CASE4 Pronation-external rotation III,Case 5 Pronation-external rotation