急性心力衰竭處理常規(guī)

1、急性心力衰竭處理常規(guī),2,分類與定義,急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。,3,誘發(fā)因素,4,分級,Killip分級 Forrester分級 臨床程度分級,5,Killip分級,6,Forrester分級,7,臨床程度分級,8,預(yù)后,急性心衰預(yù)后與原發(fā)病有關(guān) 心源性休克死亡率最高，4060% 急性高血壓心衰死亡率很低，多數(shù)可存活出院 近一半的急性心衰出院1年內(nèi)會再住院,9,評估手段,無創(chuàng)檢查 心電圖 X線 動脈血氣分析 脈搏血氧飽和度不能測定pCO2和酸度 脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時不準(zhǔn)確 鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效

2、 超聲心動圖,10,胸 片,11,胸 片,12,13,14,評估手段,無創(chuàng)檢查 心電圖 X線 動脈血氣分析 脈搏血氧飽和度不能測定pCO2和酸度 脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時不準(zhǔn)確 鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效 超聲心動圖,15,鈉尿肽排除心衰的界值,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,16,是診斷心力衰竭最重要的檢查 心臟結(jié)構(gòu) 心臟功能：LVEF、舒張功能,心臟超聲,17,18,經(jīng)胸超聲

3、,20,急性心衰的監(jiān)測,無創(chuàng)監(jiān)測 T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖 不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測SO2 有創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓 用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的（IIa，C） 肺動脈導(dǎo)管（IIb，B） 有助于鑒別心肺疾病 MS、AR、肺靜脈狹窄心室間互相干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差的肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓 嚴(yán)重TR時肺動脈導(dǎo)管測定的CO不準(zhǔn)確,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,21,治療,血氧 藥物治

4、療 嗎啡 袢利尿劑 血管加壓素拮抗劑 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥 洋地黃 ACEI/ARBs 受體阻滯劑 器械與外科治療 IABP 機(jī)械通氣 超濾 心室輔助裝置 心臟移植,23,血氧,動脈血壓飽和度95%（COPD應(yīng)90%） （I，C） 無創(chuàng)通氣 禁忌癥 不能合作（無意識、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、焦慮） 威脅生命的低氧，需要氣管插管 嚴(yán)重的阻塞性氣道疾病,24,藥物治療,嗎啡 建立靜脈通路后，立刻靜脈2.55mg 監(jiān)測呼吸 惡心很普遍 低血壓、心動過緩、高度AVB、CO2潴留,盡早應(yīng)用,25,靜脈利尿劑,26,靜脈利尿劑,袢利尿劑的技巧 利尿劑無反應(yīng)：低血壓、嚴(yán)重低鈉血癥、酸中毒 靜脈血管擴(kuò)張劑與利尿劑合用

5、能減少利尿劑的用量 原則上每日監(jiān)測電解質(zhì)，包括血鈣、磷,27,利尿劑帶來的問題,高尿酸血癥/痛風(fēng) 別嘌呤醇 急性期秋水仙堿緩解癥狀 避免NSAIDs 腎衰（肌酐或尿素氮明顯升高） 脫水 心功能惡化 腎毒性藥物（NSAIDs、甲氧芐氨嘧啶） 停用醛固酮拮抗劑，減量ACEI/ARBs,口服利尿劑,血管擴(kuò)張劑,30,血管擴(kuò)張劑,rhBNP（奈西立肽，新活素） 不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用 以往認(rèn)為奈西立肽緩解肺淤血的效果優(yōu)于傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑，兼具中度利尿作用 最新證據(jù)表明，該藥不優(yōu)于其他藥物 低血壓和對腎功能的影響等不良反應(yīng)與安慰劑組相比無明顯增加,31,正性肌力藥,正性肌力藥 適用于低SBP、低排

6、的HF 快用快停 促進(jìn)加速HF病理過程，損傷心肌，增加近期和遠(yuǎn)期死亡率 增加房性和室性心律失常的發(fā)生率,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,32,33,正性肌力藥,多巴胺（IIb，C） 2-3ug/kg/min的多巴胺具有有限的利尿作用 小劑量的多巴胺可以和更大劑量的多巴酚丁胺合用,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chroni

7、c heart failure 2008. European Heart journal.,34,正性肌力藥,米力農(nóng) 型磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）能強(qiáng)心、擴(kuò)張外周血管 應(yīng)用受體阻滯劑時強(qiáng)心作用依然保持 冠心病慎用，增加死亡率,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,35,正性肌力藥,左西孟旦 鈣增敏劑，結(jié)合到肌鈣蛋白C起作用 增加心輸出量，降低肺毛細(xì)血管壓和外周阻力 血流動力學(xué)作用可維持幾天 輕度增加心率，降低

8、血壓 SBP100mmHg，不給負(fù)荷量,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart journal.,36,藥物治療,Role of Inotropic Agents in the Treatment of Heart Failure. Circulation. 2010, 121: 1655-1660.,37,藥物治療,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and

9、 chronic heart failure 2008. European Heart journal. 急性心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜志. 2010, 38.,38,器械與外科治療,IABP 機(jī)械通氣 血液凈化治療 機(jī)械循環(huán)支持 心臟移植,39,IABP適應(yīng)癥,急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)前支持 急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫 嚴(yán)重心肌缺血或急性心肌梗死并發(fā)心源性休克要藥物治療無效 心室輔助裝置和心臟移植的過渡治療,40,機(jī)械循環(huán)支持,體外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室輔助裝置,41,ESC Guideline for the diagnosis and t

10、reatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用,42,等待心臟移植植入心室輔助裝置的適應(yīng)癥,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,43,收縮性心衰植入LVAD的建議,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chro

11、nic heart failure 2012. European Heart journal.,44,中國大陸心臟移植數(shù)量,中國大陸心臟移植數(shù)量,45,中國心臟移植受體病因分布,中國心臟移植受體病因分布,46,J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.,國外心臟移植受體病因分布,47,終末期心力衰竭，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，無有效治療手段 態(tài)度積極，對移植理解充分，精神穩(wěn)定 對手術(shù)后的強(qiáng)化治療依從性好,ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart journal.,適應(yīng)癥,48,禁忌癥,活動性感染 嚴(yán)重周圍動脈或腦血管疾病 酗酒或吸毒 過去5年治療癌癥 未治愈的消化性潰瘍 近期血栓栓塞 嚴(yán)重腎衰（如肌酐清除率50mL/min） 嚴(yán)重肝病 系統(tǒng)性疾病，多器官受累 合并其他嚴(yán)重疾病，導(dǎo)致預(yù)后差 情緒不穩(wěn)定或未治療的精神病 不可逆的肺血管阻力升高（4-5 Wood單位，平均肺動脈壓力梯度15mmHg）,ESC Gu