醫(yī)療安全制度

1、危急值報告制度一、危急值的定義： “危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現(xiàn) 時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時 得到檢查信息， 迅速給予有效的干預措施或治療， 可能挽救患者 生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這 種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數(shù)值稱為“危值”。二、檢驗科檢查出的結果為 “危急值” ，立即復查并檢查室內質 控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認標本采集 是否符合要求； 詢問申請醫(yī)師該結果是否與病情相符； 必要時重 新采集標本進行檢測。 確認危急值后， 立即電話報告臨床科室檢 驗結果，并在危急值結果登記本 中詳細記錄， 記錄檢

2、查日期、 患者姓名、 病案號、 科室床號、 檢查項目、 檢查結果、 復查結果、 臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（）、報告人、備注等項目。三、醫(yī)學影像科、B超、心電圖等科室檢查出的結果為“危急值”， 在確認儀器設備正常， 經上級醫(yī)師或科主任復核后， 立即電話報 告臨床科室，并在危急值結果登記本中詳細記錄，記錄檢查 日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結果、臨 床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（）、報告人、備注等項目。四、臨床科室僅醫(yī)務人員能接有關 “危急值” 報告的電話， 并按 要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。五、醫(yī)師接獲“危急值” 報告后，應根據(jù)該患者的病情，

3、結合“危 急值”的報告結果， 對該患者的病情做進一步了解， 對“危急值” 報告進行分析和評估并匯報上級醫(yī)師或科主任。 做出進一步搶救 治療措施（如藥物、手術、會診、轉診或轉院等）決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄 到時與分）。六、護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即 將檢查結果報告主管醫(yī)師或當班醫(yī)師， 同時記錄匯報時間、 匯報 醫(yī)師姓名。七、各科“危急值”結果見附表。附：一、檢驗科“危急值”的報告范圍：高值30X 1091、臨床實驗室“危急值” 項目名稱 低 值白細胞2.5 X 109血紅蛋白含量（成人）200血紅蛋白含量 （新生兒 ）223血

4、小板計數(shù)1000x凝血酶原時間 （）20 秒（抗凝治療者）5.0激活部分凝血活酶時間（）70 秒纖維蛋白原定量（） 10酸堿度7.55二氧化碳分壓60氧分壓 6.0血鈉160血氯120血鈣3.5血磷2.5血鎂3葡萄糖（血）：女性及嬰兒22.2男性22.2新生兒16.6血尿素28血肌酐654血尿酸750血淀粉酶300尿淀粉酶600總膽紅素（新生兒）340 a乳酸脫氫酶1000肌酸激酶1000脂肪酶700肌鈣蛋白0.5磷酸股肌酸同工酶2002、微生物輔助檢查：無菌部位標本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)病菌，無菌 部位標本細菌培養(yǎng)細菌生長。 血培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)陽性、大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性、 霍亂弧菌、致病性

5、大腸桿菌陽性。3、其它特殊情況如抗體陽性等按正常渠道上報。二、心電圖“危急值”報告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性： 心室撲動、顫動； 室性心動過速； 多源性、型室性早搏； 頻發(fā)室性早搏并間期延長； 預激綜合征伴快速心室率心房顫動； 心室率大于 180次/ 分的心動過速； 二度型及二度型以上的房室傳導阻滯； 心室率小于 40 次/ 分的心動過緩； 大于 2 秒的心室停搏三、醫(yī)學影像科“危急值”報告范圍：1、中樞神經系統(tǒng)： 嚴重的腦內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期； 硬膜下 / 外血腫急性期； 腦疝、急性腦積水； 顱腦或掃描診斷為顱內急性

6、大面積腦梗死 （范圍達到一個腦葉 或全腦干范圍或以上）； 腦出血或腦梗塞復查或， 出血或梗塞程度加重， 與近期片對比 超過 15以上。2、脊柱、脊髓疾病： X 線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角 畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)： 氣管、支氣管異物； 液氣胸，尤其是張力性氣胸； 肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng)： 心包填塞、縱隔擺動； 急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統(tǒng)： 食道異物； 消化道穿孔、急性腸梗阻； 急性膽道梗阻； 急性出血壞死性胰腺炎； 肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥： 眼眶內異物； 眼眶及內容物破裂、骨折； 頜面部、顱底骨折。四、B 超“危急值”報告范圍：1、外

7、傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官 或內臟血管破裂出血的危重病人；2、懷疑宮外孕破裂出血；3、大面積心肌壞死；4、心包填塞。醫(yī)療不良事件報告制度為了鼓勵全院職工及時、 主動報告醫(yī)療不良事件， 通過及時 分析原因，采取相應措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以 達到持續(xù)改進醫(yī)療質量， 確保醫(yī)療安全的目的， 特制定我院醫(yī)療 不良事件報告制度。一、醫(yī)療不良事件的定義醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中， 任 何可能影響病人的診療結果、 增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā) 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故， 以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員 人身安全的因素和事件。二、醫(yī)療不良事件分類 根

8、據(jù)醫(yī)療不良事件造成后果的程度分為： 潛在不良事件： 由于不經意或是及時的介入行為， 而使其原 本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。輕度傷害： 事件雖然造成傷害， 但不需或僅需稍微的處理或 觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。中度傷害： 需額外的探視、 評估或觀察， 但僅需要簡單的處 理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、 延長住院時間或會診等特別處理。極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾， 甚至死亡。三、不良事件報告制度及流程1、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中必須

9、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守醫(yī)療服 務職業(yè)道德。2、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，遵循早發(fā)現(xiàn)早報告的原則，當事 人應立即報告科主任、護士長。如為一般醫(yī)療不良事件，科室負 責人以書面形式在一周內填寫不良事件報告表報告醫(yī)務科 / 護理部，醫(yī)務科/護理部核實后， 報分管院長。 嚴重不良事件 （產 生重度傷害及以上） 或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上 報相關部門，事后在 24 小時內補填不良事件報告表。3、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當事人、科室負責人、主管部門 應積極采取挽救或搶救措施， 盡量減少或消除不良后果。 有關的 記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保

10、管，不得擅 自涂改、銷毀。4、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當事人應認真填寫“醫(yī)療不良事 件報告表”，并登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果及本 人對不良事件的認識和建議?？浦魅巫o士長負責組織科內討論， 對發(fā)生缺陷進行調查、 分析， 確定事件的真實原因并提出改進意 見，跟蹤改進措施落實情況， 定期對病區(qū)的醫(yī)療安全情況分析研 討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。5、科室負責人應在規(guī)定時間內將討論結果分別上報醫(yī)務科/護理部，一般不良事件由醫(yī)務科 / 護理部提出處理意見，如屬嚴 重不良事件（產生重度傷害及以上），需提交醫(yī)院醫(yī)療事故管理 委員會討論決定。 造成不良影響時， 相關部門應做好有關善后工 作。

11、6、各科室應建立不良事件登記本， 將不良事件發(fā)生的時間、 地點、經過、后果、主要責任人、原因分析、處理情況、改進措 施等進行詳細記錄。7、對主動、及時上報本科室不良事件的人員和科室，將根據(jù)不 良事件的具體情況給予免責、減輕處罰；對主動、及時上報本科室或它科不良事件的人員，將根據(jù)具體情況給予100500 元獎勵。8、對發(fā)生不良事件且隱瞞不報的科室和個人，一經查實， 根據(jù)事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經濟處罰。9、不良事件報告范圍詳見 不良事件報告表 （見附表 1）， 輸液、輸血不良反應及醫(yī)療器械不良反應按輸液、輸血、醫(yī)療器 械不良反應報告程序進行上報。醫(yī)院相似藥品管理制度為了防止相似

12、藥品混淆錯發(fā)， 保證臨床用藥安全， 結合醫(yī)院 管理實際情況，特制定本項制度。本制度適用于藥庫、中轉庫及 各藥房相似藥品的管理。1. 相似藥品分類：品名相似藥品、包裝相似藥品、成分相同 廠家不同的藥品、規(guī)格不同的相同藥品。2. 藥庫各藥房根據(jù)日常工作容易錯發(fā)的藥品， 歸納制定出相 似藥品目錄， 通過在藥品放置位置留置不同類型的醒目標志提醒 藥師特別注意，保證藥品出庫、調配準確無誤。3. 對于相似藥品定期安排藥師進行清點并建立記錄，保證出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)并糾正。4. 對于品名相似的藥品，如藥效相同、品名相似的藥品，在 藥品柜中分開放置并留置醒目標志特別注意;如藥效不同，品名相似的藥品， 要分柜放置并

13、留置醒目標志作為提醒， 此類標志字 體為紅色，以便更加醒目。5. 對于包裝相似藥品，從藥庫到藥房要雙人復核，如藥效相 同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標志;如藥效不同， 包裝相似的藥品， 要分柜放置并留置醒目標志特別注 意，標志要醒目。6. 對于成分相同廠家不同的藥品， 在其放置的地方留置醒目 標志，并在標志上標明產地以便區(qū)分。7. 對于規(guī)格不同的相同藥品，在其放置的地方留置醒目標 志，并在標志上標明規(guī)格以便區(qū)分。8. 胰島素類藥品種類繁多，為了區(qū)分不同類型的胰島素，要 求把不同種類的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、 混合胰島素、中效胰島素、長效胰島素和短效胰島素等標

14、簽。9. 本制度的制定可大大減少配藥人員錯拿藥品的幾率，從而形成藥房藥品質量安全的保證體系，詮釋“以病人為中心”的醫(yī) 院管理年服務理念，各部門應認真貫徹落實。救護車管理制度1. 救護車必須保持車況良好，車容車貌整潔，并隨時處于應 急狀態(tài)。值班司機接到急救指 令后 _分鐘內必須出車。2. 使用救護車時值班護士必須詳細登記出車時間、事由、人 員等。3. 各單位救護車的數(shù)量、 車牌號和車載通訊設備必須報市急 救中心指揮調度室 （電話“ _” ）登記，以備檢查和調配。4. 各單位救護車只作醫(yī)療救護專用，不得挪作它用。5. 救護車發(fā)生故障時， 必須立即報告本單位醫(yī)務科和急救中 心指揮調度室，同時應盡快排 除故障。6. 救護車每行駛公里必須進行一級保養(yǎng) （間隔保養(yǎng) ），并按規(guī)定