醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)（章）（章）申請(qǐng)單位：法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）2登 記 號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）:申請(qǐng)日期：2 0 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)辦發(fā)2002117號(hào)文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代 碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě).3、表1隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表1所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表1服務(wù)對(duì)象，填寫(xiě)要求同4。6、表1法定代表人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單 位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表2在每項(xiàng)空

2、格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。&表2管理人員，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員財(cái)會(huì)人員除外。9、表2康復(fù)治療人員，指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復(fù)治療的人員。10、表3普通設(shè)備，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11、 表4出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、表4平均每一門(mén)診診聞人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)

3、用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況開(kāi)業(yè)日期年 月9登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 （1）國(guó)營(yíng)（2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng) （3）私營(yíng)（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟） 屬（4 ）省轄市區(qū)、地轄市屬（5 ）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7 ）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì) （2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法姓名性別

4、男女主姓名性別男女疋出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表最咼學(xué)歷責(zé)最咼學(xué)歷人人占地 面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2m2m2資金 總計(jì)固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元萬(wàn)元服務(wù)方式門(mén)診急診住院家庭病床巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表2人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員工程技高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究

5、員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表3儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r 一照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)型(4)頭部CT(13)碎石機(jī)儀(5)鉆一 60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀器(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)設(shè)(7)500mA X 光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800mA X 光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。表4上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)曰門(mén)診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(張)出診人次量國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其/、收入經(jīng)常性專收入資款款他來(lái)源撥款款（萬(wàn)元）業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢杳費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他入分類（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品設(shè)備消耗品維其丿、支出基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼購(gòu)置購(gòu)置購(gòu)置修他（萬(wàn)元）平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者