GOLD解讀及霧化吸入激素在AECOPD中的應(yīng)用

1、2011GOLD解讀及霧化吸入糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的應(yīng)用,COPD的患病率,全球范圍 4-10%1 亞太地區(qū) 6.3%2 中國(guó)(40歲及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國(guó)約有3000萬(wàn) COPD患者,COPD是中國(guó)主要致死性疾病,中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.,COPD: clinical course,A continuou

2、s disability attributed to decline in lung function?,在中國(guó)，COPD存在嚴(yán)重診斷和治療不足,40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%,35.1,35.3,6.5,占COPD患者百分比,曾被確診為COPD,無(wú)癥狀,經(jīng)肺功能測(cè)試診斷,在調(diào)查中所有被診斷為COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,即使病情相對(duì)較輕的II期患者，也有47.4%至少具有一種呼吸癥狀，提示COPD治療不足。,總體 I期 II

3、期 III期 IV期,至少存在一種呼吸癥狀的 患者比例（%）,呼吸癥狀：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難。,中國(guó)COPD患者住院次數(shù),過(guò)去12個(gè)月內(nèi)因COPD住院治療的次數(shù),Confronting COPD in China, Data on file,43患者 至少有1次 住院治療,中國(guó)COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人,注：患者得分越高，其生活質(zhì)量越差,Confronting COPD in China, Data on file,SGRQ得分,從現(xiàn)狀到未來(lái)如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？,中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀 相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀 疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高 近半

4、數(shù)患者因急性加重住院治療 COPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病 COPD是中國(guó)主要致死性疾病,如何改善此現(xiàn)狀？ 提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 早期診斷和及早治療 合理評(píng)估治療的反應(yīng) 以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo) 改善COPD管理現(xiàn)狀 積極推廣GOLD指南 重視穩(wěn)定期的長(zhǎng)期規(guī)范治療,定義與概述 診斷與評(píng)估 治療的選擇 穩(wěn)定期 COPD的處理 COPD急性加重的處理 并發(fā)癥的防治,GOLD 2011,GOLD2011： COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體

5、疾病的嚴(yán)重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2,GOLD2006： COPD是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,COPD定義,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,危險(xiǎn)因素 (GOLD氣流受限分級(jí)),(A),

6、(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危險(xiǎn)因素 (每年急性加重次數(shù)),mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10,癥狀評(píng)估 (mMRC或CAT評(píng)分),GOLD 2011,穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦,GOLD 2011,肺部疾病功能性損傷：,COPD急性加重期定義,COPD急性加重的嚴(yán)重危害,Wedzicha JA, Seemungal TA.Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):786-96.,細(xì)菌,病毒,污染,作用,COPD氣道發(fā)炎,氣流受限,支氣管收縮,氣道發(fā)炎加劇,動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣,癥狀加重,心血管并發(fā)癥,全身炎癥,COPD急性加重的后果

7、,一項(xiàng)隨訪超過(guò)5年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納入304例男性COPD患者，評(píng)估患者住院治療的急性加重次數(shù),COPD反復(fù)急性加重降低生存可能性,Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,頻繁急性發(fā)作 非頻繁急性發(fā)作,年,109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均 FEV1 = 1.00 L 頻發(fā)加重，每年下將4.22% 非頻發(fā)加重，每年下降 3.59%,AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能,Donaldson GC et al. Thorax .

8、2002;57:847-852,治療目標(biāo),使當(dāng)前急性加重的危害最小化 預(yù)防今后COPD病情進(jìn)展,治療方法,藥物治療： 支氣管擴(kuò)張劑： 短效支氣管擴(kuò)張劑 （證據(jù)C） 甲基黃嘌呤 （證據(jù)B） 糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A） 抗生素（證據(jù)B） 呼吸支持： 控制性氧療(證據(jù)A) 機(jī)械系通氣（證據(jù)A） （非創(chuàng)傷性） （創(chuàng)傷性）,肺部疾病功能性損傷：,糖皮質(zhì)激素,改善肺功能 (FEV1) 和動(dòng)脈血氧不足(PaO2) (證據(jù)A) 可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能并縮短住院時(shí)間 建議口服潑尼松治療 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d),Gunen H et al. Current Opi

9、nion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,糖皮質(zhì)激素,全身性激素和吸入激素比較： 全身性激素對(duì)肺以外的器官也會(huì)有顯著的副作用；吸入激素全身性生物利用度幾乎為零 。 吸入激素在1小時(shí)內(nèi)起效，數(shù)小時(shí)后作用最大 。,Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,全身激素治療霧化吸入激素治療,采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2) 。 但全身用藥的不良反應(yīng)較常見。,霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。

10、 其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量； 并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)。,療效相當(dāng)，安全性更佳！,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì),霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效 使其成為治療AECOPD的理想選擇,直接進(jìn)入 支氣管和肺部,減少了全身藥物的用量,使用安全可靠,迅速發(fā)揮作用,副作用小,無(wú)需特殊吸入技巧,霧化吸入糖皮質(zhì)激素,布地奈德特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ),高氣道選擇性 全身效應(yīng)低,長(zhǎng)效抗炎,16/17位 親脂性乙酰基團(tuán),C21位 游離羥基,高受體親和力 高氣道滯留率,肝臟首過(guò)滅活作用強(qiáng),獨(dú)特的酯化作用，延長(zhǎng)在氣道的滯留時(shí)間,Brattsand R. et

11、 al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41,布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素,GOLD 推薦 霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1 循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重, 減緩肺功能的下降2,1.GOLD 2011 2.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991.,全身激素治療的主要不良反應(yīng),代謝：肥胖、糖代謝紊亂 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 眼：白內(nèi)障和青光眼 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著 內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫(kù)欣綜合征、抑制HPA軸,骨：骨質(zhì)

12、疏松和骨折 性功能異常 易發(fā)感染 失眠 精神癥狀 電解質(zhì)紊亂,霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？,如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,研究分組（n159）:,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,組2與組3比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組2、組3與組1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重,Eur Respir

13、 J 2007; 29: 660667,一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。,*,*與支氣管擴(kuò)張劑組相比P=0.004,糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑,細(xì)胞外,細(xì)胞質(zhì),皮質(zhì)類固醇,延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）,快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）,蛋白質(zhì)合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-B AP-1,細(xì)胞核,G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on

14、 the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187,劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rh

15、eum Dis 2002;61;718-722 3.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效,全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)分組和給藥方案* 研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的

16、療效,霧化吸入布地奈德8mg/d靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d,霧化吸入激素治療AECOPD的研究,BUD 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology 23:55-62. BUD 6mg/d（1500ug qid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,多項(xiàng)臨床研究表明 霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍40mg,布地奈德8mg霧化吸入

17、可以替代全身激素治療,?,Higenbottam TW,et al. Eur J Clin Res 1994;5: 110.,霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減少口服激素用量,霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重安全性更好,Eur Respir J 2007; 29: 660667,一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。,*,*,*與其余兩組相比，P0.05,霧化吸入常規(guī)劑量及低劑量布地奈德均不影響AECOPD患者血糖水平,入院第7天和第10天潑尼松龍組血糖明顯升高（P0.05），而BUD 1mg組、BUD 2

18、mg組和對(duì)照組血糖變化不大，且呈逐漸下降趨勢(shì),錢朝霞，何艷，方陳等.不同劑量布地奈德霧化吸入和潑尼松龍靜脈用藥治療AECOPD的對(duì)比研究. 臨床肺科雜志.2010；15（4）：488-490,布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn),Cox 相對(duì)危險(xiǎn)回歸模型分析糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或者高血糖相關(guān)不良事件(AE)和嚴(yán)重不良事件(SAE),Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011,布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn),主要研究數(shù)據(jù),糖尿病或高血糖相關(guān)AEs比較,糖尿病或高血糖相關(guān)SAEs比較,補(bǔ)充研究數(shù)據(jù)： 整體患者群中糖尿病或高血糖相關(guān)AEs 和 SAEs發(fā)生率分別為0.19% 和 0.03%，和主要研究數(shù)據(jù)中的安慰劑組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 在更高劑量的布地奈德使用患者中也并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的增加。,發(fā)生率（%）,發(fā)生率（%）,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (HR) 0.98 95% CI: 0.382.50 p=0.96,Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011,與全身