教材-2011年度社保政策醫(yī)保新政策-王淑英.ppt

1、1,2011年度社會保險及醫(yī)保新政策解析,王淑英 日期：2010-01-18,2,醫(yī)保指南,一、參保與繳費 1、參保范圍及參保對象 2、繳費標準及待遇類別 3、參保申報 4、變動申報及受理期限 5、醫(yī)保費繳納及中斷處理 6、醫(yī)保最低繳費年限 二、醫(yī)保個人賬戶 1、個賬劃入 2、個賬用途 3、個賬查詢 4、個賬轉(zhuǎn)移、提取、補還,三、醫(yī)?？ㄗC 1、使用 2、領(lǐng)取 3、掛失及補換 四、醫(yī)保相關(guān)概念 1、不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)保費用 2、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店 3、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄 五、醫(yī)保醫(yī)療待遇及費用結(jié)算 1、企業(yè)門診統(tǒng)籌支付 2、門診個賬及公務(wù)員補助支付,3,3、住院

2、統(tǒng)籌 4、重大疾病保險支付 5、住院個賬、公務(wù)員補助支付 6、門診特殊病種統(tǒng)籌支付 7、轉(zhuǎn)外就醫(yī) 8、異地安置 9、外出急診 10、窗口結(jié)算報銷 11、醫(yī)保結(jié)算發(fā)票說明 六、個人醫(yī)?；楸O(jiān)管及處罰 七、醫(yī)保咨詢、數(shù)據(jù)查詢及信息公布,4,一、參保與繳費,1、參保范圍及參保對象： 臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋市（含市級、 椒江、黃巖、路橋三區(qū)）范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有企業(yè)、國 家機關(guān)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位職工及 城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。 以上對象應(yīng)當參加基本養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上才可 以參加醫(yī)療保險。,5,2、繳費標準及待遇類別 醫(yī)保以每年7月1日至次年6月底為一個結(jié)算年度，繳費以月為征繳時間，企業(yè)以全部

3、職工工資總額為繳費基數(shù)，各險種按照相應(yīng)比例征繳，繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，靈活就業(yè)人員按實際收入之和為繳費基數(shù)，但不能低于市在崗職工月平均工資的80%。省、市職工平均工資于每年6月公布、7月份進行調(diào)整。,6,由參保單位每月按照全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，其中的5%左右用于住院統(tǒng)籌，3%左右用于門診統(tǒng)籌。企業(yè)單位職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資的60%的，按照60%確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。 重大疾病醫(yī)療保險費由參保人員按上一年度全省在崗職工月平均工資的0.2%至0.3%比例繳納。每年繳費標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)收支情況確定。,

4、7,繳費標準,8,計算演練：,2009年度全省在崗職工月平均工資為：2290元。 調(diào)整前企業(yè)和個人的繳費情況是： 單位繳費部分：2290*5%=114.5元 個人繳費部分（重大疾病醫(yī)療保險）：5.5元 調(diào)整后企業(yè)和個人的繳費情況是： 單位繳費部分：1374（暫時按這個基數(shù)繳納）*8%=109.92元 個人繳費部分（重大疾病醫(yī)療保險）：5.5元 （從2011年度1月份開始實行）,9,待遇類別,企業(yè)基本醫(yī)療待遇： 【門診統(tǒng)籌支付、住院統(tǒng)籌支付】 事業(yè)基本醫(yī)療待遇： 【門診個人賬戶支付、住院統(tǒng)籌支付】 公務(wù)員醫(yī)療補助待遇： 【門診個人賬戶支付、住院統(tǒng)籌支付、門診住院公務(wù)員補助】,10,住院統(tǒng)籌及門診

5、統(tǒng)籌,住院統(tǒng)籌基金起付標準：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)600元；二級及市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)800元；市外三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。住院起付標準以下部分的醫(yī)療費由個人承擔。 門診統(tǒng)籌起付標準為400元，最高支付限額：退休前人員為4500元、退休人員為6000元。門診起付標準以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費，以就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)類別由門診統(tǒng)籌基金分別按40%（二級及以上醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店）、50%（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)及一級醫(yī)療機構(gòu))支付，其余由個人承擔。 備注：2010年度1月至6月份門診統(tǒng)籌起付標準為200元.

6、2011年7月份開始門診統(tǒng)籌起付標準為400元.,11,3、參保申報,自2011年1月起，在臺州市本級的新參保單位的社保五個險種（養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)）實行統(tǒng)一參報申報。新單位在成立1個月內(nèi)，就應(yīng)辦理社保參保申報，提供企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、當月工資清單，并填報臺州市社會保險登記表、臺州市社會保險參保人員花名冊、及每人2張一寸彩照。經(jīng)社保機構(gòu)受理后，于次月月初到市地稅辦理“一戶通”繳費手續(xù)，并在地稅網(wǎng)上進行自行申報繳納上月的社保費用。,12,繳費后的次月即可領(lǐng)取醫(yī)保IC卡、證歷本，正式開始享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。 備注：參加養(yǎng)老保險同時參加醫(yī)保者繳費次月即可享受醫(yī)保待遇，參加養(yǎng)老保險而未及

7、時參加醫(yī)療保險的須從參加基本養(yǎng)老保險參保之月起補繳基本醫(yī)療保險費，且須繳費六個月后方可享受醫(yī)保待遇。,13,4、變動申報及受理期限,自2011年1月起，市本級五險實行統(tǒng)一集中申 報，新成立一個綜合申報窗口。凡是涉及五險共同 的變動，只須將臺州市社會保險變動增減表一 式兩份及相關(guān)資料交于綜合申報窗口辦理即可，其 中一份作為業(yè)務(wù)受理憑證交單位留檔。 業(yè)務(wù)受理期限截止每月20日（遇節(jié)假日不順延），超出視為下月申報。,14,5、醫(yī)保費繳納及中斷處理,自2011年1月起，市本級五險實行統(tǒng)一征繳方式：“報表當月報當月，繳費當月繳上月”，即變動在先，繳費在后，當月的變動申報表所涉及的變動當月即生效（新增及轉(zhuǎn)

8、入人員申報當月就要繳費，轉(zhuǎn)出人員當月不用繳費），實際當月的繳費等到次月初由單位在地稅網(wǎng)上自行申報后再扣繳，申報前請先到查詢應(yīng)繳情況。,15,中斷處理,參保單位及參保人員未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，醫(yī)保機構(gòu)從次月起暫停參保人員醫(yī)保待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，累計3個月為按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，視作中斷參保。中斷參保后重新參保的，須連續(xù)繳費滿6個月后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 中斷繳費的參保人員，退休時，其醫(yī)保繳費年限不足30年，且累計中斷1年（含）-3年的，統(tǒng)籌承擔比例降低5個百分點；累計中斷3年（含)的，統(tǒng)籌承擔比例降低10

9、個百分點；其醫(yī)保累計繳費滿30年的，統(tǒng)籌基金承擔比例不再降低。,16,6、醫(yī)保最低繳費年限（無變動）,參保人員退休時，其基本醫(yī)療保險繳費不足20年的，須一次性補足20年，方可享受退休醫(yī)療保險待遇。（退休后不再繳納基本醫(yī)療險種費用，但重大疾病仍須每月繳納，原有醫(yī)療待遇相應(yīng)提高）,17,二、醫(yī)保個人帳戶,企業(yè)單位參保人員個人賬戶由參保單位建立和管理。按照各（市、區(qū)政府規(guī)定享受原國有（集體）企業(yè)改制時已退休人員醫(yī)療保險待遇的人員，有當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立個人賬戶。 機關(guān)事業(yè)單位參保人員個人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一建立和管理。 個體勞動者參保人員不建立個人賬戶,18,三、醫(yī)?？ㄗC,使用 2011年1月

10、1日后醫(yī)保IC卡無須再結(jié)轉(zhuǎn)，直接可使用。所有參保人員（包括企業(yè)參保人員）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥等醫(yī)療消費都必須使用醫(yī)?？ㄗC結(jié)算、報銷，醫(yī)保機構(gòu)不受理手工報銷。 領(lǐng)?。盒罗k的醫(yī)?？ㄗC由單位醫(yī)保經(jīng)辦人身份證領(lǐng)取，個體參保者由本人憑身份證領(lǐng)取，委托辦理的，應(yīng)攜帶委辦人及代辦人身份證，領(lǐng)取時間為繳費后的次月。 掛失及補換：由于醫(yī)保IC卡失落或損壞，應(yīng)及時通過電話掛失（須核對身份證等信息），以防止不必要的損失，無須辦理書面掛失。掛失期限為10天后，如在10天內(nèi)找到可及時致電醫(yī)保中心取消掛失（須核對身份證號碼、掛失日期等信息）。掛失期滿后找回的須憑身份證到醫(yī)保窗口取消掛失；確認找不回的帶本人身份證

11、、一寸照片1張到醫(yī)保窗口辦理補卡，補IC卡收取工本費20元。證歷本用完可攜帶舊證歷本免費以舊換新。,19,四、醫(yī)保相關(guān)概念,1、不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用 1、在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外的； 2、在非定點藥店購藥或未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的； 3、未經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的； 4、因犯罪、自殘或自殺、打架斗毆、醉酒、吸毒等行為所發(fā)生的； 5、在境外就醫(yī)的； 6、應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的； 7、職工工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的； 8、納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的； 9、應(yīng)當由第三人負擔的。,20,2、定點醫(yī)療機構(gòu),臺州醫(yī)院、 臺州市中心醫(yī)院、

12、臺州市立醫(yī)院、 臺州中心醫(yī)院 臺州市第一人民醫(yī)院、 黃巖區(qū)中醫(yī)院 臺州醫(yī)院路橋院區(qū)、 路橋中醫(yī)院、 臨海市第一人民醫(yī)院、 臨海市中醫(yī)院及三區(qū)各婦幼保健所、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。,21,3、 定點零售藥店（詳細名單見網(wǎng)站）,(市開發(fā)區(qū))龍翔藥店、 保濟新醫(yī)藥康平店、 （椒江）阜大藥號、 健春堂大藥房、 虹大藥房、 （黃巖）五洲藥房、 同仁堂藥店、 仁濟藥房、 （路橋）健民藥店、 永平大藥房、 葆和堂藥店、 （臨海）方一仁藥店。,22,省級定點醫(yī)療機構(gòu),浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、 浙大醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、 浙大醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、 浙大醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、 浙江省腫瘤醫(yī)院、 浙江省人民醫(yī)院、 浙江省中醫(yī)

13、院、 浙江醫(yī)院、 浙江省同德醫(yī)院、 中國人民解放軍117醫(yī)院杭州市中醫(yī)院、 杭州市第三人民醫(yī)院、 武警浙江總隊、 杭州市第六人民醫(yī)院、 杭州醫(yī)院。,23,4、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄,浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮繉儆趥€人自費?！凹最悺表椖堪l(fā)生的費用，全部按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付；“乙類”項目發(fā)生的費用，先由參保人員個人自理一定比例后，再按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。即參保人員醫(yī)療總費用剔除自費部分、自理部分后的費用為進入醫(yī)?；鸾Y(jié)算費用，稱之為規(guī)定醫(yī)療服務(wù)費。,24,五、醫(yī)保醫(yī)療待遇及費用結(jié)算,1、企業(yè)門診統(tǒng)籌支付(新增) 企業(yè)單位

14、參保人員（包括企業(yè)改制人員、個體參保人員）持醫(yī)?？?、醫(yī)保證歷本到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或到定點零售藥店購藥，屬醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用憑醫(yī)保IC卡結(jié)算后，個人只需支付結(jié)算發(fā)票上的“現(xiàn)金支付”金額。,25,2、門診個賬及公務(wù)員補助支付 針對機關(guān)事業(yè)參保人員 享受公務(wù)員醫(yī)療補助參保人員 暫不作解析,26,3、住院統(tǒng)籌（個人承擔比例),住院起付標準以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費由住院 統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，其中個人的承擔比例為： 住院起付標準以上至5萬元部分，在職職工承擔20%，退 休人員承擔15%; 5萬元以上至市平工資6倍部分，參保人 員承擔10%。參保人員在市外三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，其個 人承擔

15、比例為前款規(guī)定比例的120%；在二級及市內(nèi)三級 醫(yī)療機構(gòu)住院的，其個人承擔比例為前款規(guī)定比例的 100%，在一級醫(yī)療機構(gòu)住院，其個人承擔比例為前款規(guī) 定比例的80%。最高支付限額以上部分醫(yī)療費自動進入重大疾病保險支付。,27,4、重大疾病保險支付,具體結(jié)算方式如下： 規(guī)定醫(yī)療費用在統(tǒng)籌最高支付限額以上的10萬元內(nèi)部 分，由重大疾病保險支付90%，個人自負10%；再以上 部分，規(guī)定醫(yī)療費用每增加1萬，個人自負比例增1%； 一個醫(yī)保年度內(nèi)重大疾病保險累計支付不超過30萬元 。 綜合住院統(tǒng)籌和重大疾病保險支付可知：2010醫(yī)保年度 參保人員住院醫(yī)保理論可報銷金額為： （50000-800）*85%+

16、（2290*12*6-50000）*90%+300000=445212元 備注：（退休人員的報銷比例為85%，在職員工的報銷比例為80%),28,5、住院個賬、公務(wù)員補助支付,主要針對機關(guān)事業(yè)（改制退休）參保人員在住院統(tǒng)籌、重大疾病保險支付后，自負金額可由先本年度賬戶支付；享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的參保人員，以上自負金額（可包括重大疾病個人自負部分）由本年度賬戶支付后剩余部分由公務(wù)員補助基金按分年齡段按比例進行補助；（45周歲以下50%、46周歲至退休60%、退休人員70%）,29,6、門診特殊病種統(tǒng)籌支付,連續(xù)繳費滿一年以上（不含補繳）的參保人員患特殊病種需門診治療的，可持市區(qū)二級或以上定點醫(yī)

17、療機構(gòu)（精神病的憑?？漆t(yī)院）出具的臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表（一式二份）（必須經(jīng)單位確認并加蓋印章）、相關(guān)的病歷資料、相應(yīng)的檢查（化驗）結(jié)果、具體治療方案以及參保人員的醫(yī)療保險證歷本和IC卡到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準手續(xù)。經(jīng)核準后其一個醫(yī)保年度內(nèi)在選定的1家定點醫(yī)療機構(gòu)累計門診特殊病種醫(yī)療費用可作一次住院平醫(yī)保 IC 卡記賬結(jié)算。 備注：,30,因病情確需轉(zhuǎn)外院、外地，須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)填寫轉(zhuǎn)院診治審批表，經(jīng)醫(yī)院及所在單位蓋章，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準。,7、轉(zhuǎn)外就醫(yī),31,8、異地安置、外出急診,常駐外地工作一年以上和異地安置（指戶籍關(guān)系在異地或經(jīng)確認戶籍關(guān)系雖在

18、臺州但居住在異地一年以上的本市退休人員)的參保人員，選定居住地附近三家當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為異地就醫(yī)定點機構(gòu)，并辦理相關(guān)申請手續(xù)。（1）臨時外出（包括因公出差、探親或準假外出）的參保人員患下列情形之一的突發(fā)性疾病時，可選擇當?shù)匾患裔t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)急（門）診或住院治療：高熱（38.5度以上）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；各種原因引起的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；嚴重喘息、呼吸困難、急性胸痛，急性心力衰竭，嚴重心律失常，急性冠脈綜合癥；高血壓危象，高血壓腦病、腦血管意外，劇烈頭痛；各種原因所致急性出血、急性臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等。（2）臨時外出的參保人員患突發(fā)性疾病住院的，須在入院之日起15日內(nèi)持

19、急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。（3）臨時外出參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付后，在醫(yī)療機構(gòu)出具結(jié)算票據(jù)之日起30日內(nèi)持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷（復(fù)印件）等醫(yī)療文書及醫(yī)療機構(gòu)等級證明和單位出具的臨時外出證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。 具體結(jié)算方式與本地住院（門診)相同。,32,9、窗口結(jié)算報銷 窗口結(jié)算報銷僅面向經(jīng)批準的轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置、外出急診、定點醫(yī)療機構(gòu)計算故障或醫(yī)保IC卡掛失期間（必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保機構(gòu)在相應(yīng)票據(jù)上蓋章證明）所發(fā)生的醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷，其余情況一概不報銷，由單位或個人自行支付。 參保人員報銷需攜帶醫(yī)保證歷本、醫(yī)保IC卡、醫(yī)療費用

20、清單、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)等級證明和病歷、住院病人的出院小結(jié)、醫(yī)囑復(fù)印件、相關(guān)證明等有關(guān)資料。 報銷時間：每月1-25日。,33,10、醫(yī)保結(jié)算發(fā)票說明,憑醫(yī)保IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算后的發(fā)票上均有醫(yī)保結(jié)算項目：“總金額”本次住院或門診、購藥的總費用； “自理費用”：指參保人員治療需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等，按照有關(guān)規(guī)定先由個人自理的醫(yī)療費用，不計入醫(yī)保開支范圍內(nèi)，不能用本年度賬戶支付，但可由理念賬戶支付，歸入自負金額；“自費費用”：指參保人員因使用藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外發(fā)生的醫(yī)療費用，不符合限定支付所規(guī)定情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，以及使用目錄內(nèi)有限額醫(yī)療項目產(chǎn)生的超限額部分以來哦費用，不能進入醫(yī)保支付，由個人自費，不得由個人賬戶資金支付，也不能歸入自負金額；“本年賬戶”：指參保人員本年度賬戶支付金額；“歷年賬戶”：指參保人員歷年賬戶支付金額；“公務(wù)員補助”：指公務(wù)員補助基金支付的金額；“統(tǒng)籌