特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)

1、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)5.5.1手術(shù)室工作、管理制度一、手術(shù)室工作制度二、手術(shù)室查對(duì)制度三、患者身份識(shí)別制度四、手術(shù)安全核查制度五、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度六、手術(shù)室病人交接制度七、手術(shù)室病理標(biāo)本管理制度八、手術(shù)室護(hù)理安全管理制度九、手術(shù)安全用藥制度十、手術(shù)物品清點(diǎn)制度十一、高危藥品、毒麻藥品管理制度十二、麻醉藥品、精神藥品安全管理制度十三、特殊藥品管理制度十四、手術(shù)室多重耐藥菌感染管理制度十五、手術(shù)室保障各項(xiàng)制度認(rèn)真執(zhí)行的監(jiān)督制度十六、手術(shù)室非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告制度十七、手術(shù)室醫(yī)護(hù)監(jiān)督制度與保障落實(shí)措施十八、危急值報(bào)告制度十九、手術(shù)間制度二十、手術(shù)參觀制度二十一、手術(shù)室知情告知制度二十二、

2、術(shù)前訪視制度二十三、術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生的溝通制度二十四、術(shù)后隨訪溝通制度二十五、手術(shù)室實(shí)習(xí)生帶教制度二十六、手術(shù)室一次性醫(yī)療用品管理制度二十七、手術(shù)室可重復(fù)使用的手術(shù)器械滅菌制度二十八、手術(shù)室消毒隔離制度二十九、手術(shù)室更衣制度三十、手術(shù)室門衛(wèi)管理制度三十一、手術(shù)室缺陷三十二、手術(shù)護(hù)理文書書寫制度三十三、手術(shù)室無(wú)菌原則三十四、兒科醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)房、手術(shù)室制度三十五、手術(shù)室質(zhì)量管理檔案追溯制度三十六、儀器、器材管理制度三十七、手衛(wèi)生規(guī)范管理制度三十八、病人權(quán)利與義務(wù)告知制度三十九、層流手術(shù)室院感管理四十、層流手術(shù)室的相關(guān)制度四十一、關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人準(zhǔn)備四十二、手術(shù)室植入物的管理措施四十三、植入物手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分

3、析四十四、器械間管理制度四十五、物品管理制度四十六、物資請(qǐng)領(lǐng)報(bào)廢制度四十七、借物制度四十八、連臺(tái)手術(shù)工作管理制度四十九、骨科內(nèi)固定物使用登記規(guī)定五十、特殊感染（破傷風(fēng)，氣性壞疽、艾滋病等）手術(shù)安全管理規(guī)定五十一、銳器刺傷后的處理規(guī)定五十二、乙肝表面抗原陽(yáng)性者處理規(guī)定五十三、手術(shù)體位的安全管理措施五十四、物品清點(diǎn)的安全管理措施五十五、內(nèi)鏡清洗的安全管理措施五十六、留置手術(shù)引流管的安全管理措施五十七、留置尿管的安全管理措施五十八、骨科內(nèi)固定物安全管理措施一、手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級(jí)各類人員職責(zé)、護(hù)理核心制度，保持室內(nèi)整潔。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，必須穿戴手術(shù)室

4、的鞋、帽、洗手衣、褲及口罩。2、室內(nèi)必須保持嚴(yán)肅、安靜、禁止喧嘩、吸煙，禁止帶私人通訊工具入內(nèi)。除特殊緊急情況，一律不傳私人電話。值班人員須在指定地點(diǎn)就餐。3、除參加手術(shù)及有關(guān)工作人員外，其他人員不準(zhǔn)入內(nèi)。進(jìn)手術(shù)室見(jiàn)習(xí)、參觀12人需經(jīng)科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，3人以上需報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。見(jiàn)習(xí)和參觀者，應(yīng)接受手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得任意走動(dòng)及出入。4、手術(shù)室的藥品、器材、敷料，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，定位放置。各項(xiàng)急診手術(shù)的全套器材，設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)的正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意并經(jīng)護(hù)理部報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)方可辦理暫借手續(xù)。麻醉藥與劇毒藥有明顯標(biāo)志，加鎖專人保管，

5、按醫(yī)囑并經(jīng)過(guò)仔細(xì)查對(duì)后方可使用。5、無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，避免交叉感染。手術(shù)前、后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時(shí)處理被血污染的器械，一切物品用后必須進(jìn)行清潔和檢查工作，并歸還原處。若無(wú)條件時(shí)，應(yīng)先作無(wú)菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)，夜間及節(jié)假日應(yīng)有專人值班及備班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。6、手術(shù)室應(yīng)對(duì)手術(shù)病人作詳細(xì)登記，按照統(tǒng)計(jì)上報(bào)。7、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過(guò)的手、消毒后的物品）。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染的原因，及時(shí)糾正。8、常規(guī)手術(shù)由各科醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，于預(yù)定手術(shù)前一日下午16:00前送到手術(shù)室，如需特殊器械或物品應(yīng)在

6、通知單上注明，排定的人員應(yīng)為實(shí)際上臺(tái)人員，依照參觀制度填寫參觀人員。9、手術(shù)室按時(shí)接手術(shù)病人，并帶好病歷，核對(duì)病人姓名、年齡、床位、診斷、手術(shù)名稱及部位標(biāo)記，防止差錯(cuò)。病人要穿病員服入手術(shù)室。10、手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時(shí)需先向科主任或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，征得同意并安排好工作后方可離開(kāi)。外出時(shí)要更換外出衣、鞋、帽。11、患上呼吸道感染者、面部、頸部、手部有感染者原則上不可進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況可戴雙層口罩方可進(jìn)入。12、愛(ài)護(hù)一切器械儀器，嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用，避免損壞。一旦損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及設(shè)備科酌情處理。13、建立常用手術(shù)器械卡以便洗手護(hù)士上臺(tái)時(shí)進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能。手術(shù)包必須標(biāo)明

7、消毒日期或有效日期。14、手術(shù)采取的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士核查并簽名，醫(yī)生填寫病檢單，應(yīng)同病理科嚴(yán)格交接手續(xù)，有專人負(fù)責(zé)送檢。二、手術(shù)室查對(duì)制度（一）手術(shù)病人查對(duì)制度1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和手術(shù)清點(diǎn)制度，確認(rèn)并按要求簽字記錄。2、接患者時(shí)核對(duì)病人：根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病區(qū)、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式及部位（左、右）、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告（血型、用血量）。把好“四關(guān)”：(1)接病人之前，巡回護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)。(2)進(jìn)手術(shù)間之前，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士查對(duì)。(3)進(jìn)手術(shù)間之后，麻醉前、術(shù)前、巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生查對(duì)。(4)術(shù)

8、畢，巡回護(hù)士再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生查對(duì)無(wú)誤，送病人至病房。3、查對(duì)無(wú)菌包外3M指示帶、名稱、有效期、包裝者、等包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否完好、適用。4、術(shù)中用藥“三查對(duì)”：用藥前一查、給藥時(shí)與麻醉醫(yī)師二查、用藥后三查。瓶簽脫落、字跡不清或有疑問(wèn)者，一律不用。用過(guò)的空安瓿，待手術(shù)完畢，病人離開(kāi)后方可棄去。手術(shù)臺(tái)上的局麻藥應(yīng)有盛器和注射器，以免與其它藥物混淆。（二）手術(shù)物品查對(duì)：(1)凡體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、刀片、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目，如發(fā)現(xiàn)細(xì)小的金屬異物未找到，需經(jīng)透視機(jī)確定不在體腔后方可關(guān)閉。(2)把好四關(guān)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮

9、膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。(3)手術(shù)過(guò)程中增減敷料、器械，洗手護(hù)士應(yīng)心中有數(shù)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)并補(bǔ)充記錄。(4)當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品(戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等)，并交由家屬保管，隨患者帶入的敷料，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前清除出手術(shù)間。(5)清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。5、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。三、患者身份識(shí)別制度制度：1、對(duì)患者使用“腕帶”作為實(shí)施操作、檢查、用藥及輸血等診療活動(dòng)時(shí)識(shí)別病人的有效手段。2、護(hù)士填寫患者“腕帶”基本信息：住院號(hào)、科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、血型、診斷、過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性藥物、手術(shù)

10、名稱及部位名稱。3、告知患者及家屬使用腕帶的重要性及注意事項(xiàng)，取得配合。4、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、門急診流程之間患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別患者身份的具體措施。手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)間前，由病房護(hù)士填寫并檢查“腕帶”標(biāo)識(shí)上患者血型、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，手術(shù)室護(hù)士核對(duì)有記錄，患者麻醉清醒回病房后，由病房護(hù)士核對(duì)有記錄。5、“腕帶”填寫的識(shí)別信息準(zhǔn)確無(wú)誤，字跡工整，清晰可辨，必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)需經(jīng)二人核對(duì)。6、查對(duì)要求：在抽血、給藥或輸血等操作時(shí)，不得單獨(dú)使用患者的病案號(hào)或者床號(hào)核對(duì)患者，要求至少同時(shí)使用姓名、性別二鐘查對(duì)的方法，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)的。同時(shí)要求患

11、者或近親家屬陳述患者姓名，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7、與患者溝通：在實(shí)施任何介入或者其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都要主動(dòng)與病人溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。8、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，將準(zhǔn)確的藥物，按準(zhǔn)確的劑量，用準(zhǔn)確的方法，在準(zhǔn)確的時(shí)間給予準(zhǔn)確的病人，保證護(hù)理工作質(zhì)量程序：護(hù)士填寫腕帶信息二人核對(duì)患者佩戴腕帶病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、門急診流程之間有患者識(shí)別措施并記錄告知患者及家屬使用腕帶的重要性實(shí)施操作時(shí)至少同時(shí)使用姓名、性別二種查對(duì)的方法四、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前

12、、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查，如腕帶。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性

13、別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病

14、歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。五、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)相關(guān)制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)，特制定本制度。1、所有手術(shù)患者必須使用“腕帶”標(biāo)示身份及手術(shù)部位等信息，涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)、部位、平面等應(yīng)作標(biāo)記。2、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，四級(jí)及重大、特殊手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案

15、。3、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置，手術(shù)方式及手術(shù)目的。4、手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用藍(lán)色記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示（包括定側(cè)、定部位、定平面等），并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。5、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。6、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)識(shí)，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)識(shí)是否和患者即將手術(shù)的部位一致，若無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)識(shí)清楚方可進(jìn)行

16、麻醉。六、手術(shù)室病人交接制度1.檢查車輛的安全性。2接送病人必須做到禮貌用語(yǔ)，做到耐心、細(xì)心、關(guān)心、動(dòng)作輕。3依據(jù)手術(shù)通知單與病人交接記錄單到病房接病人時(shí)與病房護(hù)士交接：查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。4、檢查病人是否穿病員服、無(wú)隨身物品和未佩戴金屬物品，與病房護(hù)士交接班，并拿病歷再次核對(duì)，接病人到手術(shù)室門口。5、手術(shù)間門口護(hù)士與巡回護(hù)士核對(duì)：查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，核對(duì)無(wú)誤后接入手術(shù)室。6、進(jìn)入手術(shù)間實(shí)施麻醉前：查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，核對(duì)無(wú)誤后實(shí)施麻醉。7、手術(shù)開(kāi)始前

17、，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、主刀手術(shù)醫(yī)生：再次查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，核對(duì)無(wú)誤后開(kāi)始手術(shù)。8、手術(shù)結(jié)束送病員回病房與病房護(hù)士交接：將病人病歷、X光片、衣物等物品分別交予病區(qū)護(hù)士及家屬。與病區(qū)護(hù)士交接液體名稱、量、引流管、尿管、生命體征、神志情況等。七、手術(shù)室病理標(biāo)本管理制度1、在手術(shù)中切下的病理組織原則上均須送檢。由洗手護(hù)士在登記本上做好記錄，若不送標(biāo)本需由主刀醫(yī)生說(shuō)明情況并寫明。2、手術(shù)切取的病理組織若家屬要求自己送檢時(shí)，須主刀醫(yī)生同意，且拿走標(biāo)本者須提供有效證件或按指印并進(jìn)行登記、注明與病員關(guān)系。3、病人或家屬要求再看標(biāo)本時(shí)，醫(yī)生或者工作人員不得單獨(dú)將

18、標(biāo)本拿出，必須有2名醫(yī)護(hù)人員共同見(jiàn)證，方可執(zhí)行。4、醫(yī)生將標(biāo)本送到標(biāo)本間后洗手護(hù)士需再次核對(duì)。5、病檢單與標(biāo)本一同送到標(biāo)本存放處，標(biāo)本牌上的病人信息與病檢單上信息一致，洗手護(hù)士將所有信息登記在標(biāo)本登記本上，簽全名，并做到：（1）病檢單、標(biāo)本牌與登記本一致；（2）有標(biāo)本就必須有病檢單，反之亦然；（3）標(biāo)本必須掛牌，并注明姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、送檢組織名稱、件數(shù)、日期等。6、術(shù)中冰凍切片由巡回護(hù)士作好登記，給病人家屬看后，再次核對(duì)后交由工人連同病檢單立即送檢。7、標(biāo)本交接送檢時(shí)間：（1）周一至周五14：00由專職護(hù)士與工人將標(biāo)本逐一核對(duì)交接簽名后，由工人送至病檢科并由病檢科人員簽名

19、確認(rèn)。18：00專職護(hù)士將當(dāng)日白天剩余標(biāo)本交由夜班護(hù)士加鎖保管，夜班護(hù)士于次晨8：00將標(biāo)本交予專職護(hù)士，做好交接簽名。（2）周末、節(jié)假日由病檢科通知送病理標(biāo)本時(shí)間再按（1）執(zhí)行送檢。（3）每日標(biāo)本由專職護(hù)士定期核查并鎖入標(biāo)本柜中統(tǒng)一保管，下午送檢。8、手術(shù)常規(guī)病理標(biāo)本傳送流程：送檢病理組織洗手護(hù)士登記連同病檢單放標(biāo)本柜工人攜帶標(biāo)本、登記本、病檢單送檢護(hù)士、工人共同核對(duì)標(biāo)本、交接簽字專職護(hù)士核對(duì)、保管病理科核對(duì)、接收、并在傳送本上簽名術(shù)中冰凍切片傳送流程：送檢病理組織洗手護(hù)士交給巡回護(hù)士巡回護(hù)士登記、核對(duì)與手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)與工人交接、簽字交工人攜帶標(biāo)本、登記本、病檢單送檢八、手術(shù)室護(hù)理安全管理

20、制度為讓病人安全渡過(guò)手術(shù)關(guān)，杜絕事故，減少差錯(cuò)的發(fā)生，手術(shù)室的護(hù)士在思想上、業(yè)務(wù)上應(yīng)高度重視。做到以下十三防：1、防止接錯(cuò)病人接病人時(shí)工人須按手術(shù)通知單核對(duì)病室、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、X光片、手術(shù)間。2、防止弄錯(cuò)手術(shù)部位（1）病人接到手術(shù)間后，由巡回護(hù)士按手術(shù)通知單核對(duì)病人姓名、病室、床號(hào)、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、X光片、手術(shù)間。（2）病房術(shù)前在手術(shù)部位用畫線筆畫出標(biāo)記。（3）防止摔傷病人，定期檢查平車；進(jìn)出門時(shí)要保護(hù)病人頭部及肢體；病人在手術(shù)臺(tái)上時(shí)上好約束帶防止病人墜床。（4）防止壓傷病人，固定手術(shù)體位時(shí)，即要求顯露良好的手術(shù)野，又要不使肢體及神經(jīng)過(guò)度牽拉受壓。3、防止器械不足

21、延誤手術(shù)或性能不良造成意外（1）術(shù)前準(zhǔn)備器械打包時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查器械性能。（2）重大或新開(kāi)展手術(shù)，術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日親自檢查器械準(zhǔn)備情況。（3）手術(shù)室應(yīng)常備急救物品、器械及快速滅菌鍋。（4）術(shù)中所需特殊儀器、如電凝、顯微鏡、電鉆等應(yīng)提前檢查，是否齊全，性能是否良好。5、防止用錯(cuò)藥（1）使用任何注射藥物前應(yīng)首先核對(duì)藥名，檢查藥品質(zhì)量、濃度、劑量和有效期。（2）熟悉配伍禁忌，掌握藥物用法。（3）緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但要對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑須復(fù)誦一遍。（4）局麻藥加腎上腺素時(shí)，應(yīng)查明劑量，準(zhǔn)確加入。（5）使用有可能導(dǎo)致過(guò)敏的藥物前，應(yīng)核對(duì)病歷，明確病人對(duì)該藥是否有過(guò)敏史。（6）用過(guò)的安培、藥瓶，應(yīng)留

22、在指定地點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束后才能丟棄，以備查對(duì)6、防止異物存留于傷口或體腔內(nèi)（1）手術(shù)開(kāi)始前洗手和巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、縫針的數(shù)目并記錄。（2）手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持手術(shù)室整齊清潔。（3）胸腹腔手術(shù)時(shí)應(yīng)使用顯影的紗布或大紗墊。用花生米鉗子夾持好。（4）術(shù)中如縫針折斷或脫落，應(yīng)將縫針或斷端及時(shí)找到。（5）術(shù)中需增加器械、縫針等用物時(shí)，必須反復(fù)核對(duì)并及時(shí)記錄。（6）關(guān)閉切口前，洗手和巡查護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)紗布、紗墊、器械及縫針數(shù)目。7、防止?fàn)C傷或灼傷病人使用高頻電刀時(shí)應(yīng)檢查負(fù)極板是否完好平整，使負(fù)極板與病人的皮膚全面接觸，防止灼傷病人。8、預(yù)防院內(nèi)感染（1）無(wú)菌手術(shù)間與感染手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)。（2）特

23、異性感染手術(shù)使用過(guò)的物品、器械需經(jīng)雙消毒處理。（3）行感染手術(shù)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)。9、防止弄錯(cuò)或丟失標(biāo)本（1）手術(shù)臺(tái)上取下的組織應(yīng)保存好，放入適當(dāng)?shù)娜萜鲀?nèi)。（2）標(biāo)本容器內(nèi)及時(shí)加入適量的固定液，并標(biāo)明病室、床號(hào)、姓名、標(biāo)本名稱等。10、防止輸錯(cuò)血（1）取血者與發(fā)血者核對(duì)病人姓名、住院號(hào)、血型。（2）輸血前由巡回護(hù)士與醫(yī)師共同核對(duì)血型、輸血八項(xiàng)、配血單、血量、采血日期并簽名，同時(shí)檢查血液質(zhì)量、血液的有效期。（3）輸血用的儲(chǔ)血袋應(yīng)保留并登記，送回血液科應(yīng)在登記本上簽字。11、防止壓瘡（1）凡病重、體弱、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人，手術(shù)開(kāi)始前對(duì)易受壓的部位應(yīng)保護(hù)好。（2）對(duì)需擺好體位的病人，在固定好手術(shù)體位

24、的同時(shí)，不能使肢體受壓，保護(hù)好骨隆突出。12、防止止血帶使用不當(dāng)（1）根據(jù)上、下肢體用不同寬窄的止血帶，設(shè)定不同的壓力、使用時(shí)間一般為一小時(shí)，到時(shí)間及時(shí)放松。（2）捆止血帶時(shí)應(yīng)松緊適當(dāng)。13、防止燃燒或爆炸的發(fā)生（1）熟悉手術(shù)室的各種電器設(shè)備，遵守操作規(guī)程，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)拔去所有電源插頭。電器設(shè)備定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（2）管理好易燃物品如氧氣等。（3）值班人員應(yīng)巡視手術(shù)室每個(gè)房間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水、電的安全。（4）手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。（5）定期學(xué)習(xí)消防知識(shí)，消防器材專人負(fù)責(zé)，定期檢查，定期更換。九、手術(shù)安全用藥制度二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)有疑問(wèn)的遺囑，護(hù)士須核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。三、凡

25、需要接班護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，要做好交接班，交接清楚。四、使用藥物前要檢查：標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，藥物有無(wú)變質(zhì)，液體有無(wú)裂痕。五、對(duì)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，過(guò)敏試驗(yàn)陰性方可使用。使用毒、麻、劇、限藥時(shí)，反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶，使用多種藥物注意配伍禁忌。六、用藥過(guò)程中，嚴(yán)格觀察藥效及副作用。七、搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留藥瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，搶救結(jié)束后醫(yī)生及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。八、醫(yī)囑須經(jīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證得醫(yī)師下達(dá)，執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整。十、手術(shù)物品清點(diǎn)制度1、凡體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、刀片、紗布、紗墊等須認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)目，如發(fā)

26、現(xiàn)細(xì)小的金屬異物未找到，需經(jīng)透視機(jī)確定不在體腔后方可關(guān)閉。2、把好四關(guān);手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。洗手、巡回護(hù)士對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。3、手術(shù)過(guò)程中增減敷料、器械，洗手護(hù)士應(yīng)心中有數(shù)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)并補(bǔ)充記錄。當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管，隨患者帶入的敷料，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前清除出手術(shù)間。4、清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。十一、高危藥品、毒麻藥品管理制度1、氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品及精神類藥品應(yīng)原包裝單獨(dú)存放，有明顯標(biāo)識(shí)，基數(shù)固定，加鎖保管，并有使用劑量限制，做到賬數(shù)相符。2、

27、麻醉藥品應(yīng)專柜加鎖保管，基數(shù)固定，交接清楚，使用后保留安瓿，余液需兩人核對(duì)后棄去，并在使用登記本上雙簽名。用后由醫(yī)生開(kāi)專用處方領(lǐng)取并登記。3、每班交接，每日清點(diǎn)，每周小查，每月大檢查藥品質(zhì)量，近效期（1月內(nèi)）有警示標(biāo)識(shí)，做到“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效），藥品標(biāo)簽清晰可辯，嚴(yán)禁使用標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡乃幤贰?、嚴(yán)禁使用病人自帶高危及毒麻藥品。門急診患者使用該類藥品應(yīng)由具有該類處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具專用處方后，護(hù)士統(tǒng)一領(lǐng)取后給予患者使用。十二、麻醉藥品、精神藥品安全管理制度一、麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生依賴性，能成癮癖的藥品。麻醉藥品的范圍：包括阿片類、可卡因類、大麻類，合成麻醉藥品及衛(wèi)生部指定的其它

28、成癮癖的藥品、藥用原植物及其制劑。二、精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。根據(jù)其使人產(chǎn)生依賴性和危險(xiǎn)性的程度，分為第一類和第二類。三、購(gòu)買麻醉藥品和第一類精神藥品要經(jīng)所在地市級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，核定供應(yīng)級(jí)別后，發(fā)給“麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡”，到指定的麻醉藥品經(jīng)營(yíng)單位購(gòu)買。四、醫(yī)院按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對(duì)本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自

29、己開(kāi)具該種處方。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單及其變更情況，定期報(bào)送所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門，并抄送同級(jí)藥品監(jiān)督管理部門。六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。七、具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥要求。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時(shí)，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請(qǐng)。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)藥師認(rèn)為要求合理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者提供所需

30、麻醉藥品或者第一類精神藥品。八、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用專用處方開(kāi)具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。麻醉藥品的處方量：注射劑不得超過(guò)3日常用量?？鼐忈寗┎坏贸^(guò)15日量，其他制劑不得超過(guò)15日量。第一類精神藥品的處方量：注射劑不得超過(guò)7日常用量，其他制劑不得超過(guò)15日量。九、對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)，簽署姓名，并予以登記；對(duì)不符合本條例規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。麻醉藥品和精神藥品專用處方的格式由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定。處方書寫完整，字跡清楚，寫明診斷，處方醫(yī)生簽全名，配方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審查，配方和核對(duì)人員雙簽名，

31、并建立麻醉藥品處萬(wàn)登記冊(cè)。十、禁止非法使用，儲(chǔ)存，轉(zhuǎn)讓或借用麻醉藥品。對(duì)麻醉藥品實(shí)行“專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記”的管理，進(jìn)出逐筆記錄，處方、購(gòu)銷使用材料和文件保存三年備查。專庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫(kù)和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。入庫(kù)驗(yàn)收至少雙人開(kāi)箱，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。十一、對(duì)麻醉藥品的購(gòu)入、儲(chǔ)存發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤。十二、調(diào)劑室和各病房固定的少量以備急用的麻醉藥品也要指定專人兼管，專柜加鎖，做好各班的交接，及時(shí)憑處方和空安培到麻醉藥品專管人員處領(lǐng)取。十三、收回的麻醉藥品注射劑空安培、廢品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、

32、監(jiān)督銷毀并作記錄。十四、麻醉藥品的消耗應(yīng)專人逐日作帳，專人定期檢查麻醉藥品使用及管理情況作出月報(bào)季報(bào)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。作到帳物相符，若需報(bào)損或報(bào)廢處理，需經(jīng)當(dāng)事人寫明情況，藥劑科主任簽字后交主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。十五、晚期癌癥病人使用麻醉藥品，根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定進(jìn)行管理。十六、因搶救病人急需麻醉藥品的，有關(guān)部門應(yīng)立即從速辦理，但只限于該病例一次性使用劑量，手續(xù)不完備的可事后補(bǔ)辦。十三、特殊藥品管理制度為便于特殊藥品管理，明確各級(jí)責(zé)任，制定特殊藥品管理責(zé)任制度。一、特殊藥品管理實(shí)行四級(jí)責(zé)任制。一級(jí)為相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、鑰匙管理委員會(huì)、保衛(wèi)科；二級(jí)為藥劑科領(lǐng)導(dǎo)；三級(jí)為藥劑科質(zhì)量監(jiān)督員和組長(zhǎng)；四級(jí)為藥劑

33、科相關(guān)工作人員。二、各級(jí)責(zé)任人相關(guān)責(zé)任如下：1、相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、藥事管理委員會(huì)、保衛(wèi)科：全面監(jiān)督特殊藥品的購(gòu)用、貯藏、銷毀情況2、藥劑科領(lǐng)導(dǎo)：監(jiān)督特殊藥品的使用情況，帶領(lǐng)質(zhì)量監(jiān)督員定期核查。3、藥劑科質(zhì)量監(jiān)督員和組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)特殊藥品的購(gòu)用情況統(tǒng)計(jì)匯總，向科領(lǐng)導(dǎo)作出月報(bào)和季報(bào)；同時(shí)監(jiān)督特殊藥品的貯藏、養(yǎng)護(hù)、發(fā)放和處方的審核與調(diào)配。4、藥劑科相關(guān)工作人員：負(fù)責(zé)特殊藥品的貯藏、養(yǎng)護(hù)、發(fā)放、和處方的審核與調(diào)配。十四、手術(shù)室多重耐藥菌感染管理制度多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理能有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者的安全。有關(guān)管理措施如下：一、多重耐藥菌感

34、染病人需要手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通知單上注明。二、手術(shù)期間的預(yù)防：1.嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。接觸患者前后及周圍環(huán)境后摘脫手套后應(yīng)立即洗手或手衛(wèi)生消毒。2.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。除戴帽子口罩外巡回護(hù)士應(yīng)帶手套，洗手護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生還應(yīng)加戴防護(hù)鏡或防護(hù)罩。3.減少人員出入手術(shù)間。醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，設(shè)立雙巡回制度。4.手術(shù)標(biāo)本用防滲漏的密閉容器,加入10%的甲醛固定后送檢，防止污染周圍環(huán)境。5.術(shù)畢醫(yī)療廢棄物的處理：1）銳器置于銳器盒里。2）其余醫(yī)療廢物放置于雙層黃色垃圾袋中置于轉(zhuǎn)運(yùn)箱中。規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療特殊廢物暫存地。6.終末處理：一、手術(shù)結(jié)束后手術(shù)間、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施以及運(yùn)送病人的推車表面用2000m

35、g/L含氯消毒制劑擦拭。二、手術(shù)器械用雙層黃塑料袋裝好開(kāi)口拴緊標(biāo)明后送供應(yīng)室處理。三、多重耐藥菌的手術(shù)盡量使用一次性敷料，術(shù)畢用黃色熟料袋裝好并標(biāo)記明確。四、污染物的處理：引流液、沖洗液等污染液體用2000mg/L含氯消毒液作用3060min后倒入下水道。五、術(shù)畢手術(shù)間地面、物體表面時(shí)使用拖布全面拖洗，應(yīng)有效消毒后方能再次使用。三、多重耐藥菌感染手術(shù)的注意事項(xiàng)：（一）多重耐藥菌感染手術(shù)前必須通知院感科，進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo)。（二）手術(shù)通知道單必須注明隔離種類和感染診斷。（三）手術(shù)必須在負(fù)壓手術(shù)間或者專用感染手術(shù)間進(jìn)行，要求設(shè)備力求簡(jiǎn)單、實(shí)用、并掛隔離標(biāo)記。（四）參加手術(shù)人員應(yīng)明確分工，謝絕參觀實(shí)習(xí)

36、，減少傳播。十五、手術(shù)室保障各項(xiàng)制度認(rèn)真執(zhí)行的監(jiān)督制度手術(shù)室是外科治療的重要場(chǎng)所，為了提高手術(shù)室整體護(hù)理質(zhì)量，保障手術(shù)安全、高效、順利的進(jìn)行；為了提高手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平，提高手術(shù)配合的質(zhì)量；為了給手術(shù)病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，制定了針對(duì)不同環(huán)節(jié)不同類型的各種規(guī)章制度，為監(jiān)督這些制度正確、有效的實(shí)施，特制定此項(xiàng)監(jiān)督制度。一、手術(shù)室質(zhì)量控制小組每周輪流抽查手術(shù)交接制度、手術(shù)核查制度、手術(shù)部位標(biāo)記制度、術(shù)中清點(diǎn)制度、標(biāo)本傳送制度、優(yōu)護(hù)制度的執(zhí)行落實(shí)情況并記錄。月末有質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)。二、手術(shù)室感控小組完成每月監(jiān)測(cè)計(jì)劃，每周每日檢查清潔衛(wèi)生的制定情況、醫(yī)療廢棄物的規(guī)范處置執(zhí)行情況，有記錄。對(duì)不符

37、合要求的有整改、評(píng)估、持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。每月進(jìn)行一次院感培訓(xùn)并有記錄。三、依托N4及護(hù)理老師在科內(nèi)成立4個(gè)護(hù)理小組，依據(jù)三基三嚴(yán)規(guī)定每月對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行理論、操作考核并有記錄。四、根據(jù)護(hù)士分級(jí)管理要求，對(duì)N1-N4級(jí)護(hù)士進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的理論考核；N1級(jí)每?jī)稍驴己艘淮?；N2級(jí)每三月考核一次；N3級(jí)每四月考核一次；N4級(jí)每半年考核一次。五、每月有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)查房，病例討論有記錄并存檔。六、由N4級(jí)老師對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，確保病例書寫的質(zhì)量。十六、手術(shù)室非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告制度非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素而手術(shù)或特殊診治造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次

38、手術(shù)；非醫(yī)源性因素而由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需再次進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)室接診非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，報(bào)告的內(nèi)容包括：第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生），再次手術(shù)的情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生）。月末匯總后再次上報(bào)醫(yī)務(wù)部。注：病人信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)）十七、手術(shù)室醫(yī)護(hù)監(jiān)督制度與保障落實(shí)措施手術(shù)室是外科治療搶救的重要場(chǎng)所，各項(xiàng)規(guī)章制度是保障手術(shù)病人安全，提高專業(yè)技術(shù)水平，提高手術(shù)配合質(zhì)量的重要保障，在制度執(zhí)行過(guò)程中醫(yī)生護(hù)士應(yīng)相互監(jiān)督制約，預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。同時(shí)通過(guò)相互的監(jiān)督可以保證醫(yī)療過(guò)程中的完整性，適應(yīng)醫(yī)療過(guò)程中的多樣性，

39、防止醫(yī)療過(guò)程中的非偏性。并且通過(guò)相互監(jiān)督機(jī)制，可以正確把握各自的位置和角色，做到真誠(chéng)合作，互相配合，互相關(guān)心，互相理解，建立友誼，從而更好地服務(wù)于廣大病人。在執(zhí)行規(guī)章制度時(shí)，應(yīng)切實(shí)落實(shí)以下措施：一、手術(shù)病人的交接制度：與病房護(hù)士的交接中應(yīng)逐條逐項(xiàng)按規(guī)定做好交接填寫交接記錄單，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)追源改正。同時(shí)著重檢查手術(shù)部位標(biāo)記的執(zhí)行情況，如有不符，應(yīng)與床位醫(yī)生及時(shí)核查，直至完全正確后才能將病人接至手術(shù)室。二、病人接至手術(shù)室后，巡回護(hù)士與洗手護(hù)士再次核對(duì)無(wú)誤后才能將病人推至手術(shù)間。三、病人接至手術(shù)間后由主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方共同執(zhí)行并填寫手術(shù)安全核查表，在填寫過(guò)程中應(yīng)三方到場(chǎng)，缺一不

40、可，并大聲誦讀填寫項(xiàng)目，按照要求的步驟一次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。四、切皮前由麻醉醫(yī)師主持再次核查病人無(wú)誤后方可下刀。五、手術(shù)室應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)器械和敷料，由洗手護(hù)士與巡回護(hù)士逐項(xiàng)唱點(diǎn)正確記錄并告知主刀醫(yī)生，術(shù)中添加應(yīng)及時(shí)記錄。一旦出現(xiàn)數(shù)量不等應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)查找，此時(shí)洗手護(hù)士有權(quán)拒絕關(guān)閉切口，必要時(shí)可用C臂機(jī)透視，確認(rèn)不在體內(nèi)后方可關(guān)閉切口。六、術(shù)中用藥、輸血由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行。在執(zhí)行過(guò)程非搶救病人不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，做好用藥、輸血的逐項(xiàng)核查，經(jīng)兩人核查無(wú)誤后方可執(zhí)行。如有不符應(yīng)追究原因直至符合后方能執(zhí)行。七、手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)醫(yī)生送檢病

41、理標(biāo)本、洗手護(hù)士核查，如有不符及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生直至準(zhǔn)確無(wú)誤。八、術(shù)畢根據(jù)病人情況送病人至ICU或病房，全程由麻醉醫(yī)生，手術(shù)室護(hù)士陪送，將病人安全送至接收科室，同時(shí)做好交接記錄。九、在院感工作的貫徹執(zhí)行方面的措施：（一）手術(shù)室專人查看各種消毒滅菌包，一次性物品，保證各種手術(shù)物品的安全使用。（二）每日晨提前30分鐘開(kāi)啟層流凈化系統(tǒng)，手術(shù)開(kāi)始前及手術(shù)完畢，對(duì)手術(shù)間物品進(jìn)行濕式清潔，如有明顯的血跡，應(yīng)用含氯消毒液進(jìn)行消毒。連臺(tái)手術(shù)之間凈化30分鐘。（三）手術(shù)過(guò)程中，巡回護(hù)士督查手術(shù)人員術(shù)中的無(wú)菌操作。手術(shù)間參觀人員限制為2-3人，參觀人員距手術(shù)臺(tái)為30cm。（四）術(shù)后物品按照醫(yī)療廢物相關(guān)制度進(jìn)行處置。

42、十、在配合醫(yī)生手術(shù)及麻醉師觀察手術(shù)病人方面的措施：（一）熟練的手術(shù)配合，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。（二）在手術(shù)的整個(gè)操作過(guò)程中，巡回護(hù)士有職責(zé)保證手術(shù)間的整齊，安靜。保持適宜的溫濕度。（三）有效的協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察手術(shù)病人生命體征。術(shù)前室溫保持為26-28，手術(shù)開(kāi)始后適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫24-26。術(shù)中病人沖洗液或輸血應(yīng)加溫至37，采取良好的保溫，杜絕病人的低體溫的發(fā)生。十一、在提高手術(shù)工作效率方面的措施：按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，手術(shù)頭臺(tái)開(kāi)臺(tái)時(shí)間制定為9:15，保證手術(shù)正常順利進(jìn)行，也保障病人的安全，節(jié)約人力及物力。十二、加強(qiáng)各科室的溝通聯(lián)系，保證醫(yī)護(hù)監(jiān)督制度落實(shí)的措施更到位。手術(shù)室每月對(duì)手術(shù)相關(guān)科室發(fā)放滿意度調(diào)

43、查表，包括對(duì)手術(shù)室和相關(guān)科室的配合程度，手術(shù)室人員工作情況的調(diào)查。對(duì)手術(shù)室工作不斷分析，總結(jié)，不斷改進(jìn)，以取得更好的配合。十八、危急值報(bào)告制度1.危急值的定義?！拔＜敝怠保–riticalValues）是指某項(xiàng)或某類檢查異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢查異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。為加強(qiáng)臨床“危急值”管理，使臨床醫(yī)師能及時(shí)獲得患者“危急值”并迅速提出處置意見(jiàn)從而確?；颊呱踩?，特制定我院臨床“

44、危急值”報(bào)告及管理制度。2.危急值管理流程?！拔＜敝怠眻?bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。如果各臨床或醫(yī)技科室認(rèn)為有必要報(bào)告其他危急結(jié)果的，按危急值報(bào)告執(zhí)行。2.1醫(yī)技管理流程：凡檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無(wú)誤，應(yīng)及時(shí)電話報(bào)告臨床科室，將書面報(bào)告送到臨床科室。必要時(shí)醫(yī)技科室應(yīng)保留標(biāo)本備查。2.2臨床管理流程：2.2.1臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電

45、話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者、記錄者。護(hù)士在接到“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、醫(yī)師確認(rèn)姓名。2.2.2醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到分）。2.2.3門、急診“危急值”報(bào)告及管理參照上述規(guī)定執(zhí)行。2.2.4各科主任每月對(duì)本科危急值執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、總結(jié)。2.3職能

46、部門管理流程：2.3.1醫(yī)務(wù)部每半年向臨床科室和醫(yī)技科室征集對(duì)“危急值”報(bào)告及管理制度運(yùn)行的意見(jiàn)和建議，并對(duì)危急值進(jìn)行不定期的修訂。2.3.2醫(yī)務(wù)部定期檢查和總結(jié)“危急值”報(bào)告及管理制度執(zhí)行情況，至少每半年進(jìn)行一次總結(jié)。根據(jù)臨床實(shí)際情況，不斷完善危急值項(xiàng)目及相關(guān)管理制度。十九、手術(shù)間制度1、手術(shù)按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始。2、手術(shù)間保持肅靜。談話僅限與手術(shù)有關(guān)內(nèi)容，不要大聲喧嘩。拿取物品動(dòng)作輕穩(wěn)，避免噪聲。3、手術(shù)開(kāi)始后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)間大門，以保持手術(shù)間正壓狀態(tài)，防止空氣對(duì)流。4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，手術(shù)間嚴(yán)格按規(guī)定參觀手術(shù)，術(shù)間不超過(guò)2人，參觀人員必須站立于合適的腳凳上，距手術(shù)者30厘米以外處參觀。5

47、、手術(shù)進(jìn)行中，巡回護(hù)士不得擅自離開(kāi)手術(shù)間，如必須暫離手術(shù)間時(shí)，應(yīng)告知洗手護(hù)士和麻醉醫(yī)師。6、手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)入手術(shù)室之前，應(yīng)妥善安排好病房工作，以免手術(shù)中因病房其他工作的干擾而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。7、手術(shù)標(biāo)本不得在手術(shù)間或洗手間內(nèi)解剖，應(yīng)送到病理科進(jìn)行解剖。病理標(biāo)本不得擅自拿離手術(shù)間，必須由醫(yī)生處理，洗手護(hù)士負(fù)責(zé)做好登記工作。8、手術(shù)完畢，應(yīng)注意保護(hù)病人嚴(yán)防發(fā)生意外。手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士和麻醉師要一起將病人抬上平車，等病人安全離開(kāi)手術(shù)間后方可離開(kāi)。9、一般及特殊感染手術(shù)，手術(shù)間各門上應(yīng)掛標(biāo)記，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照隔離技術(shù)要求實(shí)施手術(shù)，術(shù)后并進(jìn)行消毒處理。10、認(rèn)真作好手術(shù)間的物品管理，按規(guī)定進(jìn)行清潔衛(wèi)

48、生、空氣消毒等工作，預(yù)防交叉感染，確保工作質(zhì)量。二十、手術(shù)參觀制度1、預(yù)定參加手術(shù)人員名單，需要手術(shù)前一日在手術(shù)通知單上注明。2、入室請(qǐng)遵守手術(shù)室工作制度。3、麻醉完畢后方可進(jìn)入手術(shù)間。手術(shù)換臺(tái)時(shí)請(qǐng)離開(kāi)手術(shù)間到醫(yī)生休息室等候。4、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，距無(wú)菌區(qū)應(yīng)保持在30公分以外。5、禁止在手術(shù)間內(nèi)來(lái)回走動(dòng)，每人只限在本手術(shù)間的參觀，不得進(jìn)入其他手術(shù)間。6、嚴(yán)格控制每個(gè)手術(shù)間參觀人數(shù)，主管醫(yī)生和巡回護(hù)士有責(zé)任管理。7、預(yù)定參觀人員較多時(shí)，應(yīng)在送通知單時(shí)與手術(shù)室聯(lián)系，以便特別安排實(shí)習(xí)及見(jiàn)習(xí)同學(xué)等。8、外院參觀手術(shù)者，需提前一日與醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部聯(lián)系，征得手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及手術(shù)者同意后方可參觀。9、患者

49、親友一律謝絕參觀手術(shù)。二十一、手術(shù)室知情告知制度（一）告知原則手術(shù)室護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)將所進(jìn)行的操作過(guò)程和目的告訴患者。告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)力求全面準(zhǔn)確，避免因告知不全而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。（二）告知對(duì)象1、對(duì)侵入性造作應(yīng)當(dāng)告知患者本人，未成年人應(yīng)當(dāng)告知其監(jiān)護(hù)人。2、神志不清者應(yīng)當(dāng)告知其授權(quán)家屬。3、對(duì)急診搶救病人神志不清者無(wú)親屬家屬在場(chǎng)搶救時(shí)應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)。(三)告知方式1告知方式分為三種：口頭告知，書面告知，見(jiàn)證告知。2口頭告知適用于一般性的告知。3書面告知是以書面的形式告知患者。4見(jiàn)證告知是指第三人在場(chǎng)見(jiàn)證的告知形式。(四)告知內(nèi)容1靜脈輸液，導(dǎo)尿，固定手術(shù)體位，上壓力止血帶

50、，粘貼負(fù)極板以上情況應(yīng)當(dāng)口頭告知病人可能引起的不適以及必要性。2手術(shù)室護(hù)士在進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)書面告知。3對(duì)急診搶救病人所攜帶進(jìn)手術(shù)室的物品應(yīng)該在第三人見(jiàn)證的情況下交還親屬適用于見(jiàn)證告知。二十二、術(shù)前訪視制度1、術(shù)前訪視是整個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)不可缺少的一部分。2、手術(shù)室護(hù)士對(duì)于擇期手術(shù)的病人，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前訪視。3、手術(shù)前一天由巡回護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行訪視。4、在術(shù)前訪視時(shí)與病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通，以了解病人目前心理狀況，護(hù)理問(wèn)題，并發(fā)癥，病情等。5、進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)向病人作好自我介紹。6、術(shù)前訪視的內(nèi)容:術(shù)前應(yīng)做的各項(xiàng)準(zhǔn)備,參加手術(shù)人員,手術(shù)的環(huán)境,簡(jiǎn)單的手術(shù)過(guò)程,手術(shù)體位,在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中將會(huì)得到怎樣的關(guān)懷和照

51、顧,如果不適及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員以消除心理的恐懼。7、在病人座談會(huì)上征求意見(jiàn)，以便對(duì)術(shù)前訪視工作進(jìn)行改進(jìn)（如遇特殊情況，立即匯報(bào)并記錄）。二十三、術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生的溝通制度1、為了更好的開(kāi)展工作，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通,特制定該制度。2、加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，可更好的了解醫(yī)生的需求,盡可能的提供醫(yī)生所需要的手術(shù)環(huán)境。3、加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，可促進(jìn)手術(shù)室各項(xiàng)工作的開(kāi)展與改進(jìn)，從而做到持續(xù)性發(fā)展。4、與手術(shù)醫(yī)生的溝通內(nèi)容:時(shí)間的安排，手術(shù)間的安排，手術(shù)間的溫度，巡回護(hù)士工作，洗手護(hù)士的工作，器械的準(zhǔn)備。附表:病人姓名:床號(hào):性別:住院號(hào):術(shù)后與醫(yī)生溝通表手術(shù)日期手術(shù)名稱主刀醫(yī)生一助二助三助洗手護(hù)士巡回護(hù)

52、士溝通日期時(shí)間的安排手術(shù)間的安排手術(shù)間的溫度巡回護(hù)士工作洗手護(hù)士的工作器械的準(zhǔn)備滿意較滿意不滿意滿意較滿意不滿意滿意較滿意不滿意滿意較滿意不滿意滿意較滿意不滿意滿意較滿意不滿意二十四、術(shù)后隨訪溝通制度1、病人在術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)要進(jìn)行術(shù)后隨訪溝通。2、隨訪溝通的對(duì)象:已做手術(shù)的所有病人。3、隨訪人:手術(shù)室護(hù)士。4、隨訪溝通內(nèi)容:手術(shù)間的溫度、態(tài)度、切口愈合、肢體反應(yīng)。5、必要時(shí)與病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通。二十五、手術(shù)室實(shí)習(xí)生帶教制度帶教老師必須言傳身教，愛(ài)護(hù)學(xué)生。在帶教過(guò)程中做到放手不放眼，耐心指導(dǎo)，嚴(yán)格檢查，掌握學(xué)生的思想,學(xué)習(xí)和工作情況。根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)操作，結(jié)合手術(shù)室的特點(diǎn)，講授一些

53、理論知識(shí)和技術(shù)操作。（一）掌握內(nèi)容：1、無(wú)菌技術(shù)的幾種操作方法；2、洗手，巡回護(hù)士的職責(zé)：3、刷手的方法，穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套；4、物品消毒滅菌的原則及基本方法；（二）熟悉內(nèi)容：1、各類手術(shù)器械的名稱，用途，清法，消毒，滅菌，保管方法。2、常用敷料，物品的準(zhǔn)備及制作，滅菌方法；3、常見(jiàn)手術(shù)的巡回，洗手配合工作；（三）講課內(nèi)容：1、物品消毒滅菌的方法及原則；2、刷手的方法，穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套；3、無(wú)菌技術(shù)的操作流程；4、手術(shù)室管理制度，工作制度；（四）護(hù)校實(shí)習(xí)生操作考試項(xiàng)目：1、無(wú)菌技術(shù)操作流程；2、洗手方法及穿手術(shù)衣；（五）護(hù)校實(shí)習(xí)理論考試內(nèi)容：1、無(wú)菌技術(shù)原則；2、物品消毒無(wú)菌的原則及基本

54、方法；3、巡回平臥位時(shí)手術(shù)體位的固定；（六）新轉(zhuǎn)科護(hù)校實(shí)習(xí)生每周一次小講課，內(nèi)容如下：第一周：介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)室管理制度；第二周：物品消毒滅菌的方法及原則；第三周：洗手的方法，穿脫手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套；第四周：無(wú)菌技術(shù)操作流程及出科考試。二十六、手術(shù)室一次性醫(yī)療用品管理制度1、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)有合法的衛(wèi)生許可證、注冊(cè)證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證，設(shè)備科,院感科,供應(yīng)室必須驗(yàn)證索證。2、專人管理,專室存放,離地20厘米,離墻5厘米,離頂50厘米,上架標(biāo)志清楚。3、包裝上需有規(guī)范的標(biāo)識(shí)（品名，廠家，廠址，批號(hào)，消毒標(biāo)記，有效期，衛(wèi)生許可證）等。4、不得有包裝破損，過(guò)期及包裝上未注明消毒有效期或批號(hào)

55、壓印不清，無(wú)法辨認(rèn)的產(chǎn)品，近三月效期用物要有紅色三角形標(biāo)記，近半年效期用物要有紅色圓形標(biāo)記。5、使用后的一次性用品，按相關(guān)要求送醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)處理，認(rèn)真交接，記錄簽字。二十七、手術(shù)室可重復(fù)使用的手術(shù)器械滅菌制度1、手術(shù)室可重復(fù)使用的手術(shù)器械均需壓力蒸汽滅菌。2、可重復(fù)使用的手術(shù)器械必須送消毒供應(yīng)中心經(jīng)去污染（含氯消毒劑浸泡消毒）沖洗酶洗熱水沖洗蒸汽水沖洗干燥、上油、打包、滅菌程序。滅菌合格率100%。3、每個(gè)滅菌包外必須標(biāo)示化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)必須有化學(xué)指示卡。標(biāo)簽上注明包名，滅菌日期，失效期，責(zé)任人簽名。滅菌有效期為：7天無(wú)菌包大?。侯A(yù)真空式脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌包303050cm金屬包重量

56、7kg;敷料包重量5kg二十八、手術(shù)室消毒隔離制度1、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。2、手術(shù)室嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。3、進(jìn)入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外出衣和鞋。4、手術(shù)室工作人員患有呼吸道感染或皮膚病時(shí)，一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。5、感染手術(shù)在感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。6、嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進(jìn)入其他手術(shù)間和無(wú)菌儲(chǔ)藏間。進(jìn)入手術(shù)室見(jiàn)習(xí)、參觀，必須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意方可。7、一切清潔工作均采用濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面和滅菌后的物品）。8、高壓滅菌器每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，每日第一鍋?zhàn)鯞D試驗(yàn)，符合要求后方可進(jìn)行全日消毒工作，并做記錄。9、所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封