心房纖顫的起搏治療劉懷霖.ppt

1、心房纖顫的起搏治療,河南弘大心血管病醫(yī)院 劉懷霖,前言,心房顫動(dòng)(Af，簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一。目前的主要策略有：恢復(fù)并維持竇性心律、控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞。,前言,盡管最近的AFFIRM臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，控制心室率合并抗凝治療與恢復(fù)并維持竇性心律比較，其預(yù)后并不差。但是恢復(fù)并維持竇性心律仍然是理想的治療終點(diǎn)，因?yàn)楦]性心律可以改善心功能，并減少血栓栓塞事件的發(fā)生，或減少了華發(fā)林服藥的麻煩和副作用。由于抗心律失常藥物長(zhǎng)期治療的療效較差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非藥物治療的手段引起了人們的關(guān)注，包括外科迷宮手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融及植入起搏器預(yù)防房顫的發(fā)生。,房顫的治療方案,

2、起搏器植入,導(dǎo)管射頻消融術(shù),內(nèi)科藥物治療,外科迷宮手術(shù),房顫發(fā)生的機(jī)制,房顫的發(fā)生和維持需要異常的電生理基質(zhì)和觸發(fā)因素，目前被廣泛接受的機(jī)制為Moe提出的多子波學(xué)說。房性早搏（尤其是肺靜脈起源）是房顫發(fā)生的最常見觸發(fā)因素，還包括顯著的心動(dòng)過緩、房?jī)?nèi)及房間傳導(dǎo)阻滯，心房復(fù)極離散度增加，以及短-長(zhǎng)周期現(xiàn)象等。,心房起搏治療預(yù)防房顫的機(jī)制,起搏治療心動(dòng)過緩和長(zhǎng)間歇，從而預(yù)防與心動(dòng)過緩 有關(guān)的房顫； 心房起搏減少復(fù)極離散度； 超速抑制房性早搏和短陣房性心動(dòng)過速，消除房顫的觸發(fā)因素； 延長(zhǎng)誘發(fā)房顫的房性早搏的聯(lián)律間期； 抑制房性早搏后的代償間歇，消除短長(zhǎng)周期現(xiàn)象； 某些心房起搏方式可以改變心房激動(dòng)順序，

3、從而預(yù)防由于心房傳導(dǎo)阻滯引起的房顫； 減少心房電生理重構(gòu)。,傳統(tǒng)抗心動(dòng)過緩起搏預(yù)防房顫的作用,心室起搏在房顫治療中的地位,1.單純心室起搏(單腔起搏) 起搏的指征主要是永久房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯、伴顯著緩慢的心室率；陣發(fā)房顫伴緩慢的心室率(病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，其主要目的是維持正常的心室率，并獲得血流動(dòng)力學(xué)改善，預(yù)防心源性腦缺氧綜合征。,這種單心室起搏方式對(duì)房顫本身無治療作用，而且由于房室不同步可能使陣發(fā)房顫發(fā)作增加，并促進(jìn)其演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。,臨床療效,2.房室結(jié)消融后起搏治療 目前國內(nèi)外專家比較一致的意見是對(duì)器質(zhì)性心臟病合并的永久性房顫，藥物不能滿意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常藥物時(shí)可

4、采用房室結(jié)消融后起搏治療。,心室起搏在房顫治療中的地位,僅僅控制了心室率，對(duì)房顫本身無作用； 無明顯減少房顫引起的血栓/栓塞并發(fā)癥； 多數(shù)報(bào)道不改善生存率； 有術(shù)后發(fā)生猝死的報(bào)道，可能與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，此外起搏頻率太慢導(dǎo)致的惡性心律失常也是導(dǎo)致猝死的原因之一。,局限性,生理性起搏,業(yè)已明確，房顫反復(fù)發(fā)生的頻率與起搏模式密切相關(guān)。心房起搏或房室順序起搏更符合心臟生理特征?？傮w而言，AAI或DDD起搏對(duì)房顫的防治作用明顯優(yōu)于VVI起搏。,適應(yīng)癥及目的,適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫合并心動(dòng)過緩的患者。治療目的：轉(zhuǎn)變并維持竇性心律、減少房顫的發(fā)作。,90年代初多個(gè)回顧性研究顯示在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，心房起搏

5、或房室順序起搏比單獨(dú)心室起搏能更有效地預(yù)防或減少房顫的發(fā)生。一項(xiàng)隨訪12年的報(bào)告，單腔起搏組房顫的發(fā)生率為26%，而房室順序起搏組房顫的發(fā)生率僅為5%。,臨床療效,AAI Versus VVI Trial,是第一個(gè)前瞻性的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，比較了225例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，隨機(jī)分為AAI和VVI兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受AAI起搏的患者房顫發(fā)生率遠(yuǎn)低于VVI組。,SAFARI研究,SAFARI研究(TheStudyofAtrialFibrillationReductionTrial)是迄今為止規(guī)模最大，入組人數(shù)最多、設(shè)計(jì)更為合理的前瞻隨機(jī)而有對(duì)照組的研究。研究報(bào)告于2009年5月在HeartRhythm

6、雜志發(fā)表。 研究結(jié)果提示單純DDD起搏就能預(yù)防和治療房顫。,心房起搏預(yù)防治療房顫新進(jìn)展,新的起搏部位 特殊心房起搏程序,雙心房同步起搏 右房雙部位起搏 三部位起搏 房間隔起搏,多部位心房起搏預(yù)防房顫,改善房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙 延長(zhǎng)起源于關(guān)鍵部位、誘發(fā)房顫的房性早搏的聯(lián)律間期 能使心房復(fù)極更均一，預(yù)防功能性傳導(dǎo)阻滯,多部位心房起搏預(yù)防房顫的機(jī)制,臨床療效,Cleude等報(bào)告36例雙心房同步起搏6年的隨訪結(jié)果，冠狀竇電極放置的成功率為98%，全部病例均達(dá)到雙房電活動(dòng)的同步化P波時(shí)限明顯縮短，或接近正常，快速心律失常明顯減少。 Delfaut 和Saksena在2000年發(fā)表的一篇綜述指出：多部位心房起搏近

7、期觀察結(jié)果顯示，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果較好。 國內(nèi)，郭繼鴻教授的臨床研究表明：雙心房起搏在預(yù)防房顫發(fā)作上優(yōu)于高位右房起搏,現(xiàn)存問題,選擇那些部位起搏？ 選擇多少部位起搏可產(chǎn)生最佳的電生理效應(yīng)？ 是否優(yōu)于單部位心房起搏，如間隔起搏 導(dǎo)絲電極放置不夠穩(wěn)定，存在起搏感知問題 持續(xù)起搏導(dǎo)致電池提前耗竭,房間隔起搏預(yù)防房顫,正常情況時(shí)，雙側(cè)心房的電活動(dòng)總是右房在前，左房在后，右房?jī)?nèi)的電傳導(dǎo)時(shí)間約50ms，而右左心房間的傳導(dǎo)時(shí)間為60-70ms，當(dāng)右房的電活動(dòng)經(jīng)Bachman束向左房的傳導(dǎo)明顯延緩時(shí)，稱為房間傳導(dǎo)阻滯。房間隔起搏可使左右心房同時(shí)激動(dòng)，減輕心房傳導(dǎo)阻滯，使心房復(fù)極趨于均一，從而達(dá)到預(yù)防房顫的作用

8、。,可能的機(jī)制,復(fù)極離散度的增加被認(rèn)為是房顫誘發(fā)和維持的一個(gè)主要因素，房間隔起搏能減少房間傳導(dǎo)時(shí)間，明顯縮短P波時(shí)限。 （1）抑制房性早搏并使心房律規(guī)整； （2）延長(zhǎng)在異常部位的早搏的聯(lián)律間期； （3）改善心房的電生理特性。,臨床療效,Yu等（Yu WC, PACE 2000）研究表明，在陣發(fā)性房顫患者中，在Bachmann束、靠近冠狀靜脈竇口的右后間隔和冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端起搏預(yù)防房顫的作用相似，較雙心房起搏及右房雙部位起搏更有效。 Bailin等（Bailin SJ, JCE 2001）將需要常規(guī)起搏的患者隨機(jī)分為2組，Bachmann束起搏和右心耳起搏，平均隨訪11-12個(gè)月，心房起搏比例無差

9、異。植入起搏器后，Bachmann束起搏的P波時(shí)限較竇性心律時(shí)明顯縮短，而右心耳起搏時(shí)較竇性心律明顯延長(zhǎng)。與右心耳起搏相比，在Bachmann束的間隔部起搏能明顯減少未用抗心律失常藥物的慢快綜合征患者進(jìn)展為慢性房顫。,不同的觀點(diǎn),Kindermann等（Kindermann M PACE 2000）比較了存在房間傳導(dǎo)阻滯的患者，右房間隔起搏、傳統(tǒng)右房起搏以及心房多部位起搏對(duì)房間傳導(dǎo)順序的影響。研究顯示間隔起搏時(shí)并不是左右心房機(jī)械功能的同步，靠近冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的間隔起搏使右到左的激動(dòng)順序變?yōu)樽蟮接业募?dòng)順序，而房間傳導(dǎo)時(shí)間的絕對(duì)值卻并沒有改變。相反，多部位起搏（高位右房間隔、高位右房冠狀靜脈竇遠(yuǎn)

10、端）卻使雙房同步化，同時(shí)使P波和房間傳導(dǎo)時(shí)間縮短。因此房間隔起搏的確切療效尚需更多的臨床試驗(yàn)以及長(zhǎng)期的隨訪來證明。,新的起搏程序,起搏調(diào)控 抑制早搏 預(yù)防再誘發(fā) 頻率平穩(wěn) 長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制 運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制,起搏調(diào)控,“起搏調(diào)控”是通過心房起搏給心房提供穩(wěn)定和一致的傳導(dǎo)路徑和不應(yīng)期。在心房起搏時(shí)，心房激動(dòng)在同一部位及穩(wěn)定的頻率有助于減少房性心動(dòng)過速的發(fā)生率。“起搏調(diào)控”以稍高于自身心率的頻率調(diào)節(jié)心房起搏頻率，以保證心房在95的時(shí)間是起搏的。 此程序功能與美國圣猶達(dá)起搏器的動(dòng)態(tài)心房超速起搏程序(DAO)、Guidant起搏器和美敦力起搏器的心房?jī)?yōu)先起搏程序(APP)的功能相似。,抑制早搏,適時(shí)

11、的房早可以引發(fā)房顫?！胺啃栽绮种破鸩笔侵府?dāng)起搏器感知到房性早搏時(shí)，起搏頻率會(huì)在原平均心房率的基礎(chǔ)上增加15次/分，以這種較快的頻率起搏一定時(shí)程，然后通過逐漸降低起搏頻率(每16個(gè)心動(dòng)周期下降一次)，直至低限起搏頻率或竇性頻率。 Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房性早搏后的超速起搏(APAC)的功能和此功能相似。,預(yù)防再誘發(fā),房顫的早期再發(fā)(ERM)現(xiàn)象，即在剛剛恢復(fù)正常竇性心律的心房更易于接受各種刺激，再次誘發(fā)房顫?！胺款澓蠓磻?yīng)”程序是一種預(yù)防房顫終止后房顫早期再發(fā)的工作模式，當(dāng)房顫終止后立即以增加心房起搏頻率來預(yù)防房顫的早期再發(fā)。當(dāng)起搏器確認(rèn)房顫已經(jīng)終止，起搏頻率就會(huì)增加到

12、70-100次/分的程控應(yīng)答頻率，它將保持這個(gè)頻率600個(gè)心動(dòng)周期，然后逐漸下降直到檢測(cè)到竇性心率或達(dá)到低限頻率。 Medtronic公司的AT500起搏器的模式轉(zhuǎn)換后超速起搏(PMOP)程序有相似的功能。,頻率平穩(wěn),“頻率平穩(wěn)”是以稍高于竇性心率的頻率超速起搏心房來預(yù)防房性心動(dòng)過速的發(fā)生。因此，它的功能和“起搏調(diào)控”相似，但是心率增加幅度不是很大。在檢測(cè)到竇性心律時(shí)，起搏頻率在竇性頻率的基礎(chǔ)上增加3次/分，然后緩慢地下降直至出現(xiàn)竇性心律或達(dá)到低限頻率。,長(zhǎng)短周期現(xiàn)象抑制,起搏器通過控制一個(gè)房性早搏后第一和第二心房激動(dòng)，從而消除長(zhǎng)短周期。當(dāng)起搏器感知到房早時(shí)，就啟動(dòng)PPR，起搏器首先以PPI周

13、長(zhǎng)起搏心房，PPI=(房早的聯(lián)律間期+房早前的竇性周長(zhǎng))2，然后以生理心率周長(zhǎng)起搏，最后恢復(fù)至房早之前的工作狀態(tài)。 Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房早后長(zhǎng)間歇抑制起搏(PEPS)程序有相似的功能。,運(yùn)動(dòng)后頻率驟降抑制,迷走神經(jīng)誘導(dǎo)性房顫常常在相對(duì)或絕對(duì)心動(dòng)過緩時(shí)發(fā)生。運(yùn)動(dòng)后心率的突然下降易引起房顫?！斑\(yùn)動(dòng)后反應(yīng)”程序目的是預(yù)防運(yùn)動(dòng)后心率的突然下降。其工作原理是一但運(yùn)動(dòng)終止后心率低于預(yù)設(shè)值(或“期望的運(yùn)動(dòng)后心率”)，起搏器就以該預(yù)設(shè)值進(jìn)行起搏，然后逐漸降低起搏頻率直至達(dá)到低限頻率或出現(xiàn)自身心律。,療效評(píng)價(jià),Murgatroyd等觀察了70例病人房早后起搏預(yù)防房性心動(dòng)過速的效果。觀

14、察到當(dāng)程序打開后，房性心動(dòng)過速發(fā)作頻繁病人的心律失常發(fā)作次數(shù)減少。,療效評(píng)價(jià),心房動(dòng)態(tài)超速起搏(ADOPT)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了DAO程序（動(dòng)態(tài)心房超速起搏）用于288例(158例對(duì)照組和130治療組)病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴陣發(fā)性房顫病人的有效性，結(jié)果顯示：DAO程序使用時(shí)癥狀性房顫負(fù)荷下降25，但房顫發(fā)作的平均次數(shù)、生活質(zhì)量和住院治療的次數(shù)未發(fā)生改變。,療效評(píng)價(jià),PIPAf研究評(píng)價(jià)了預(yù)防性程序?qū)Ψ款澋念A(yù)防效果，起搏程序?yàn)椋焊]性心率超速起搏、早搏后抑制和房早后加速起搏。研究結(jié)果顯示房顫負(fù)荷或房顫事件的總數(shù)在預(yù)防程序打開或關(guān)閉時(shí)無顯著差異。,療效評(píng)價(jià),ATTEST研究觀察了324例植入AT500起搏器病人的資

15、料，該研究對(duì)一年至少有一次房顫發(fā)作的患者植入起搏器，啟動(dòng)所有預(yù)防和抗心動(dòng)過速程序。研究表明，房顫頻率中位數(shù)(打開組1.3次/月，關(guān)閉組1.2次/月)或總的房顫負(fù)荷中位數(shù)(打開組4.2 h/月，關(guān)閉組1.1 h/月)無顯著差異。,SAFARI研究,SAFARI研究旨在評(píng)價(jià)抗房顫特殊起搏功能的安全性（發(fā)展為永久性房顫）和有效性（預(yù)防房顫）。 入組標(biāo)準(zhǔn)為：有心動(dòng)過緩起搏治療的類或類指征；3個(gè)月內(nèi)至少發(fā)生2次有癥狀的房顫；入選前1年至少有1次房顫發(fā)作記錄。該研究選用了Vitatron公司生產(chǎn)的Selection 9000型起搏器，有6種抗房顫起搏功能。,SAFARI研究結(jié)果,結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組分

16、別有0例和3例患者發(fā)展為永久性房顫，證實(shí)了特殊起搏抗房顫功能的臨床安全性。在有效性方面，治療組房顫負(fù)荷降至0.08 h/d，對(duì)照組無改變，且特殊抗房顫功能對(duì)房顫高負(fù)荷亞組更有效，治療組較對(duì)照組房顫負(fù)荷顯著減少（減少1.38 h/d對(duì)增加0.31 h/d）。,臨床病例,姓名：翁* 性別：男 年齡：71歲 主訴：間斷性頭暈、黑矇30余年。 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過緩，陣發(fā)性房顫，房顫終止后可見RR長(zhǎng)間歇 入院診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 陣發(fā)性心房顫動(dòng),術(shù)前Holter,射頻消融術(shù),2010-01-11 行環(huán)肺靜脈射頻隔離術(shù),射頻消融術(shù),環(huán)左肺靜脈電隔離，左肺靜脈電位消失，但房顫未終止,射頻消融術(shù),環(huán)右肺靜脈電隔離，右肺靜脈電位消失，房顫轉(zhuǎn)為不純房撲,射頻消融術(shù),三尖瓣峽部電隔離 房撲轉(zhuǎn)為竇律,術(shù)后隨訪,患者術(shù)后竇性心律維持3周，再次發(fā)作心慌、頭暈不適，心電圖提示房顫發(fā)作，伴R-R長(zhǎng)間歇,動(dòng)態(tài)心電圖,（2010-02-28）動(dòng)態(tài)心電圖示： 1.基本心律為竇性心律與交界性逸搏心律交替發(fā)生，最低心率32次/分。 2.頻發(fā)竇性停搏與過緩性交界區(qū)性逸搏，大于2秒的長(zhǎng)間歇共65次，最長(zhǎng)一次為3.5秒。 3.頻發(fā)交界性早搏。 4.陣發(fā)性房顫。,臨床病例,于2010-3-3行永久性起搏器植入術(shù)（ DDDR） 。 術(shù)后口服胺碘酮（0.