頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇

1、頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇 孫 宇 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083 目前頸椎病的手術(shù)根據(jù)入路分為前路和后路。前路手術(shù)的目的是徹底解除脊髓和神經(jīng)根 的壓迫、穩(wěn)定頸椎。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓的壓迫。從手術(shù)術(shù)式選擇的角度 可以把頸椎病分為兩大類(lèi)：（ 1 ）脊髓多節(jié)段受壓（三個(gè)或三個(gè)以上節(jié)段），尤其是 mri 上顯 示脊髓腹背側(cè)均受壓者，如發(fā)育性和退變性頸椎管狹窄、 opll ，應(yīng)當(dāng)采用后路椎板成形術(shù)（ 雙開(kāi)門(mén)、單開(kāi)門(mén)）。（ 2 ）脊髓單節(jié)段或二個(gè)節(jié)段受壓而椎管比值等于或大于 0 75 者、頸椎 后凸畸形或有明顯不穩(wěn)定者，采用前路減壓、椎體間植骨融合術(shù)。對(duì)于伴有局限性椎管狹窄 的脊髓

2、型頸椎病、局限性后縱韌帶骨化應(yīng)采用椎體次全切除術(shù)。實(shí)踐證明，脊髓型頸椎病合 并發(fā)育性頸椎管狹窄者如果采取前路減壓，往往出現(xiàn)減壓范圍不夠、減壓不徹底、容易復(fù)發(fā) 或甚至無(wú)效等現(xiàn)象。因此，術(shù)前仔細(xì)閱片，確定是否存在發(fā)育性頸椎管狹窄，選擇合理術(shù)式 ，是提高手術(shù)療效的重要因素。 一、前路手術(shù)術(shù)式以及適應(yīng)癥 1 椎間盤(pán)切除 + 椎體間植骨融合術(shù) 這是頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，包括切除病變節(jié)段的椎間盤(pán)組織和上、下軟骨板、突入椎管的 髓核組織和后骨刺、椎體間植骨重建椎體間穩(wěn)定性。后縱韌帶不要求常規(guī)切除，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分 析術(shù)前 mri 影像學(xué)資料，如果判斷有后縱韌帶肥厚或者有游離的髓核組織突破后縱韌帶進(jìn)入 椎管，則應(yīng)當(dāng)切除

3、肥厚的后縱韌帶或者切開(kāi)后縱韌帶取出游離的髓核組織，做到徹底減壓。 傳統(tǒng)的植骨材料為自體髂骨（三面皮質(zhì)骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同種異體骨、 人工骨（包括珊瑚、羥基磷灰石、硫酸鈣、磷酸鈣等）。 使用鈦板內(nèi)固定具有維持和恢復(fù)椎間隙高度、維持植骨塊位置、提高融合率等優(yōu)點(diǎn)。目 前國(guó)內(nèi)外使用的鈦板分為限制型和非限制型二類(lèi)系統(tǒng)。屬于限制型鈦板包括： ao 產(chǎn)品 cslp 、 樞法模產(chǎn)品 orion 、史賽克產(chǎn)品 reflex 、強(qiáng)生產(chǎn)品 codman 和貝朗產(chǎn)品 caspar 。非限制型鈦板 包括 ao 產(chǎn)品 cslp-va 、樞法模產(chǎn)品 zephir 、強(qiáng)生產(chǎn)品 slimlock 和貝朗產(chǎn)品 a

4、bc 。限制型鈦板系 統(tǒng)由于螺釘和鈦板之間為完全剛性鎖定，螺釘和鈦板形成了一個(gè)完整的剛性結(jié)構(gòu)，可以達(dá)到 上、下位椎體和植骨塊之間的完全穩(wěn)定，最適合于頸椎外傷以及有明顯節(jié)段性不穩(wěn)定情況下 使用。但是當(dāng)植骨界面因?yàn)榻缑嫖斩霈F(xiàn)高度降低時(shí)，由于螺釘和鈦板是一個(gè)完整的剛性 結(jié)構(gòu)，因此可以出現(xiàn)植骨界面的應(yīng)力遮擋而影響骨性融合效果。非限制型鈦板系統(tǒng)由于允許 螺釘和鈦板之間有一定的角度和平行移動(dòng)，因此當(dāng)發(fā)生植骨界面吸收時(shí)，螺釘和鈦板之間的 角度和位置可以隨著椎間隙高度的降低而輕微變化，從而避免出現(xiàn)植骨界面的應(yīng)力遮擋而影 響骨性融合效果，最適合于頸椎病手術(shù)。 另外，近年來(lái)出現(xiàn)的椎間融合器（ cage ）具有

5、提高植骨融合率、維持和恢復(fù)椎間隙高度 等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)形態(tài) cage 可以分為圓柱形和矩形二類(lèi)，圓柱形 cage 由于對(duì)終板有明顯的切割作 用，植入后很容易發(fā)生 cage 下沉，導(dǎo)致椎間隙塌陷，因此近年來(lái)已經(jīng)很少應(yīng)用。矩形 cage 由 于不存在終板切割作用，因此幾年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。一般來(lái)講，單節(jié)段或雙節(jié)段融合不需要 同時(shí)使用鈦板，但是如果同時(shí)合并使用鈦板固定，則固定更加牢固，理論上術(shù)后不需要任何 外固定。如果實(shí)施三個(gè)或三個(gè)以上節(jié)段的融合，尤其是進(jìn)行后凸矯正時(shí)，則必須加以鈦板固 定。 cage 的材質(zhì)分為鈦合金和聚醚醚酮（ peek ）二類(lèi)，后者為 x 線可透光性、而且彈性模量 更接近骨組織，因此

6、近年來(lái)應(yīng)用更為廣泛。 椎間盤(pán)切除 + 椎體間植骨融合術(shù)的適應(yīng)癥為：（ 1 ）由于椎間盤(pán)突出、后骨贅等壓迫神經(jīng) 根或脊髓導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎??；（ 2 ）由于椎間盤(pán)退變?cè)斐晒?jié)段性不穩(wěn)定 導(dǎo)致的交感型頸椎病和椎動(dòng)脈型頸椎?。唬?3 ）由于椎間盤(pán)退變?cè)斐傻念i椎退變性后凸畸形 ，導(dǎo)致脊髓腹側(cè)受壓的脊髓型頸椎病，需要校正后凸畸形者。 2 椎間盤(pán)切除 + 椎體次全切除術(shù) + 椎體間大塊植骨融合術(shù) 此術(shù)式為前一種術(shù)式的擴(kuò)展，切除范圍包括上、下節(jié)段的椎間盤(pán)、后骨贅以及中間的椎 體，再行椎體間植骨重建穩(wěn)定性，最后實(shí)施鈦板內(nèi)固定。植骨可以選用自體髂骨（三面皮質(zhì) 骨）、自體腓骨。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者采用鈦網(wǎng)（

7、籠）內(nèi)填自體松質(zhì)骨（一般是切除的椎體）或 者同種異體骨，來(lái)代替自體髂骨，也取得了很好的融合效果。 手術(shù)適應(yīng)癥：（ 1 ）由于嚴(yán)重的后骨贅造成節(jié)段性退變性椎管狹窄，壓迫脊髓導(dǎo)致的脊 髓型頸椎?。唬?2 ）孤立型后縱韌帶骨化導(dǎo)致脊髓局部受壓。（ 3 ）嚴(yán)重的節(jié)段性退變性椎管 狹窄合并退變性后凸，需要減壓同時(shí)校正后凸畸形者。 椎體次全切除術(shù)的手術(shù)節(jié)段可以包括一個(gè)椎體或者二個(gè)椎體，但是如果切除更多的椎體 ，雖然從減壓的角度來(lái)講，可以較好地解除脊髓腹側(cè)的壓迫，但是頸椎運(yùn)動(dòng)功能卻可以因此 而受到嚴(yán)重?fù)p害，所以必須慎重。 3 椎間盤(pán)切除 + 人工椎間盤(pán)置換術(shù) 這是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用的一種新型手術(shù)。其目的是切除病

8、變的椎間盤(pán)后，植入可以活動(dòng)的 人工椎間盤(pán)來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的椎體間植骨融合術(shù)，實(shí)現(xiàn)保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段、減少相鄰節(jié)段椎間盤(pán)的退 變的目的。 目前在我國(guó)可以使用的是 bryan 人工椎間盤(pán)系統(tǒng)。 bryan 椎間盤(pán)系統(tǒng)假體采用復(fù)合材料制 成，上下終板為鈦合金材質(zhì)，表面凸起并呈微孔狀，便于骨質(zhì)長(zhǎng)入實(shí)現(xiàn)生物固定。上下終板 之間是人工髓核，為高分子材料聚胺酯，具有高耐磨性。最外層的鞘是由聚胺酯材料組成， 具有半透膜性質(zhì)，連接上下終板，將髓核包在其中，并灌滿生理鹽水。 椎間盤(pán)切除 + 人工椎間盤(pán)置換術(shù)的適應(yīng)癥為：由于椎間盤(pán)突出造成神經(jīng)根或脊髓受壓而 導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病，不伴有明顯的椎間隙狹窄、局部后凸畸

9、形、節(jié)段性 不穩(wěn)定。 以上介紹的三種手術(shù)方式的適應(yīng)癥為一般原則，在臨床實(shí)踐中還應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情 況靈活應(yīng)用。例如；如果一位患者為 c3-4 和 c5-6 椎間盤(pán)突出造成脊髓受壓，即跳躍式脊髓壓 迫，表現(xiàn)為二個(gè)病變椎間盤(pán)中間夾著一個(gè)相對(duì)正常的椎間盤(pán)，如果采用前路減壓 + 融合術(shù)， 就應(yīng)當(dāng)將 c3-4 、 c4-5 和 c5-6 椎間盤(pán)全部融合，否則中間的 c4-5 椎間盤(pán)就會(huì)因?yàn)槭艿捷^大的額 外應(yīng)力而過(guò)早退變、突出，再次壓迫脊髓或神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀。如果采用前路減壓 + 人工椎 間盤(pán)置換術(shù)，就可以保留 c4-5 椎間盤(pán)。另外一種比較少見(jiàn)的情況是二個(gè)病變椎間盤(pán)中間夾著 二個(gè)相對(duì)正常的椎間盤(pán)，即雙

10、節(jié)段跳躍式壓迫，一般保留中間的椎間盤(pán)，僅僅對(duì)病變的節(jié)段 進(jìn)行減壓和融合，當(dāng)然，人工椎間盤(pán)置換術(shù)可能是更好的選擇。 二、后路手術(shù)術(shù)式以及適應(yīng)癥： 1 后路椎板成形術(shù)（單開(kāi)門(mén)、雙開(kāi)門(mén)） 此術(shù)式為頸椎后路減壓的經(jīng)典術(shù)式。通過(guò)擴(kuò)大椎管空間，使脊髓后移，從而達(dá)到脊髓減 壓的目的。雖然開(kāi)門(mén)后椎板固定的方式有很多種，但是基本原理相同，即防止再關(guān)門(mén)。此術(shù) 式的優(yōu)點(diǎn)是：減壓充分、可以較好地保留頸椎的活動(dòng)。 后路椎板成形術(shù)的適應(yīng)癥：（ 1 ）脊髓型頸椎病伴有發(fā)育性頸椎管狹窄；（ 2 ）多節(jié)段退 變性頸椎管狹窄導(dǎo)致脊髓腹背受壓；（ 3 ）連續(xù)型或混合型頸椎后縱韌帶骨化。 2 后路椎板成形術(shù) + 側(cè)塊（椎弓根）鈦板螺

11、釘內(nèi)固定、椎板間植骨融合術(shù) 此術(shù)式為前一種術(shù)式的擴(kuò)展，即在進(jìn)行椎管擴(kuò)大的同時(shí)，應(yīng)用頸椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)或 經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)進(jìn)行后路固定和植骨融合。目前國(guó)內(nèi)外可以使用的頸椎后路內(nèi)固定器 械分為釘 - 板系統(tǒng)和釘 - 棒系統(tǒng)二類(lèi)。屬于釘 - 板系統(tǒng)的包括： ao 產(chǎn)品頸椎后路鈦板、樞法模 產(chǎn)品 axis 、強(qiáng)生產(chǎn)品 peak 等。屬于釘 - 棒系統(tǒng)的包括： ao 產(chǎn)品 cervifix 和 starlock 、樞法模 產(chǎn)品 vertex 、強(qiáng)生產(chǎn)品 summit 、史賽克產(chǎn)品 oasys 等。由于釘 - 棒系統(tǒng)占據(jù)的空間比釘 - 板系 統(tǒng)少，因此更有利于植骨。 后路椎板成形術(shù) + 側(cè)塊（椎弓根

12、）鈦板螺釘內(nèi)固定、椎板間植骨融合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥： 具有前一種術(shù)式的適應(yīng)癥同時(shí)伴有（ 1 ）明顯的節(jié)段性不穩(wěn)定；（ 2 ）輕度后凸畸形，術(shù)前過(guò) 屈過(guò)伸 x 線片顯示后凸畸形在后伸位時(shí)可以自行矯正。 3 后路椎板成形術(shù)（單開(kāi)門(mén)、雙開(kāi)門(mén)） + 神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù) 此種術(shù)式為頸椎后路椎板成形術(shù)的擴(kuò)展。即在進(jìn)行椎管擴(kuò)大的同時(shí)有選擇性地切除某些 節(jié)段的部分或全部小關(guān)節(jié)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根的壓迫。一般切除小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè) 1 3 或 1 2 ，即可顯露 5 -8mm 長(zhǎng)度的神經(jīng)根。達(dá)到脊髓和神經(jīng)根的同時(shí)減壓。一般不需要同時(shí)進(jìn) 行內(nèi)固定，但是如果切除范圍達(dá)到或超過(guò)小關(guān)節(jié)的 1 2 ，就會(huì)對(duì)頸椎的穩(wěn)定性造成影響，

13、需 要同時(shí)進(jìn)行后路內(nèi)固定和植骨融合。 后路椎板成形術(shù)（單開(kāi)門(mén)、雙開(kāi)門(mén)） + 神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：具有第一種術(shù)式 的適應(yīng)癥同時(shí)伴有（ 1 ）比較明確的神經(jīng)根損害的癥狀和體征；（ 2 ）椎管狹窄特別嚴(yán)重，例 如嚴(yán)重的退變性頸椎管狹窄、嚴(yán)重的 opll 造成椎管有效容積明顯減少，特別是神經(jīng)根管入口 也明顯狹窄時(shí)，為了防止開(kāi)門(mén)后脊髓后移造成神經(jīng)根過(guò)度牽拉而出現(xiàn)神經(jīng)根損害的癥狀，例 如頸 5 神經(jīng)根麻痹，可以選擇性地進(jìn)行神經(jīng)根管減壓。 三、后路、前路聯(lián)合手術(shù)術(shù)式以及適應(yīng)癥： 指在一次或分次麻醉下完成頸椎后路、前路的減壓 + 融合術(shù)。手術(shù)方式可以是上述前路 、后路術(shù)式的組合。適應(yīng)癥為：（ 1 ）存

14、在發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄同時(shí)合并巨大椎間盤(pán) 突出、骨刺形成、孤立型 opll 導(dǎo)致脊髓腹背受壓同時(shí)脊髓前方局部壓迫特別明顯的脊髓型頸 椎??；（ 2 ）存在發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄需要后路減壓，同時(shí)伴有明顯的頸椎后凸畸形 ，術(shù)前頸椎過(guò)屈過(guò)伸位 x 線片顯示頸椎后凸在過(guò)伸位不能自行矯正而要前路手術(shù)矯正者。 手術(shù)可以在一次麻醉下先行后路減壓，然后再實(shí)施前路手術(shù)。也可以分次手術(shù)，即先行 后路減壓，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況在 3-6 個(gè)月后在實(shí)施前路手術(shù)。由于存在頸椎管狹窄，先 進(jìn)行頸后路椎板成形術(shù)，可以擴(kuò)大椎管的儲(chǔ)備間隙，使脊髓向后方退移，然后再完成前路減 壓、融合、固定，可以大大減少術(shù)中對(duì)脊髓的刺激、

15、降低損傷脊髓的機(jī)會(huì)。如果先行前路手 術(shù)，由于存在椎管狹窄，脊髓受壓嚴(yán)重，儲(chǔ)備間隙極其狹小，如有操作不慎，極易損傷脊髓 。實(shí)踐證明，一次麻醉下前后路手術(shù)與單純后路或前路減壓手術(shù)相比，可以獲得更快、更充 分的脊髓功能的恢復(fù)，降低再手術(shù)的可能。而且治療周期短、總體費(fèi)用將比分期手術(shù)降低許 多，更有意義的是為患者爭(zhēng)取到了寶貴的時(shí)間，使脊髓功能的恢復(fù)更快、更好。由于近年來(lái) 醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步和手術(shù)技巧的熟練與提高，使醫(yī)療安全性大大提高， 手術(shù)并發(fā)癥并沒(méi)有因此而增加。但是對(duì)于老年患者（ 70 歲以上）、心、肺功能下降以及合并 糖尿病的患者，應(yīng)避免前后路一期手術(shù)。 四、頸椎病手術(shù)治療中的問(wèn)題

16、1 充分減壓與頸椎功能的保護(hù) 充分的減壓是保證頸椎病手術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一，術(shù)前仔細(xì)分析致壓物的性質(zhì)和部位 ，判斷有無(wú)椎管狹窄、后縱韌帶骨化、椎間盤(pán)突出是否已經(jīng)突破后縱韌帶進(jìn)入椎管、后骨刺 的范圍等，有助于做到充分的減壓。前路減壓屬于直接減壓，即直接去除致壓物，后路減壓 是間接減壓，即通過(guò)擴(kuò)大椎管，使脊髓后移，從而避開(kāi)致壓物。因此，前路減壓應(yīng)當(dāng)包括所 有的致壓物，即病變節(jié)段的后骨刺、突出的椎間盤(pán)、肥厚的后縱韌帶，遇有椎間盤(pán)突入椎管 者應(yīng)當(dāng)切開(kāi)后縱韌帶，取出游離的椎間盤(pán)組織。后路手術(shù)屬于間接減壓，其原理是利用頸椎 生理前凸與脊髓形成的“弓弦原理”，當(dāng)后路減壓后脊髓向著張力小的方向移動(dòng)，從而避開(kāi)

17、前方的壓迫，實(shí)現(xiàn)減壓。因此后路減壓必須做到多節(jié)段，即從 c2 或 c3 到 c7 或 t1 ，才能夠做到 充分減壓。 但是過(guò)分減壓卻可能對(duì)頸椎的功能造成很大影響。目前常用的頸椎前路和后路手術(shù)，在 解除神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫、穩(wěn)定頸椎的同時(shí)，又對(duì)頸椎的功能造成損害。前路融合后相鄰節(jié)段的 退變加快已經(jīng)引起人們的注意，后路減壓后頸部伸肌裝置受到破壞，患者長(zhǎng)期存在頸部僵硬 、疼痛等癥狀。研究結(jié)果表明，頸椎前路融合術(shù)對(duì)頸部運(yùn)動(dòng)功能的影響是明顯的，根據(jù)北醫(yī) 三院一組資料， 66 例頸椎前路融合術(shù)后的患者，平均隨訪 10.5 年，相鄰節(jié)段不穩(wěn)定發(fā)生率為 72.73% ，頸部癥狀明顯者為 48% 。 baba 報(bào)告一

18、組 106 例前路術(shù)后的患者，平均隨訪 8.5 年，有 1 7 例由于相鄰節(jié)段退變引起癥狀復(fù)發(fā)或加重而再次手術(shù)。但是研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路椎管擴(kuò)大術(shù) 對(duì)頸部運(yùn)動(dòng)功能也有明顯的影響， satomi 報(bào)告平均隨訪 7.8 年，單開(kāi)門(mén)術(shù)后頸椎總活動(dòng)度減 少 50% 。陳維善發(fā)現(xiàn)術(shù)后 2 年，頸椎總活動(dòng)度減少 25% ，北醫(yī)三院一組病例隨訪 3 年，頸椎總活 動(dòng)度減少 15% 。另外術(shù)后頸部疼痛癥狀與頸椎運(yùn)動(dòng)改變也有一定的關(guān)系，北醫(yī)三院一組資料 發(fā)現(xiàn)， 52 例患者中有 42 術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛癥狀，伴有明顯的頸椎運(yùn)動(dòng)幅度減少 24 。文獻(xiàn) 報(bào)告：?jiǎn)伍_(kāi)門(mén)術(shù)后患者有長(zhǎng)期頸背痛的占 45-80% ，并與頸椎運(yùn)動(dòng)幅

19、度減少呈正相關(guān) 25 。 從北醫(yī)三院資料來(lái)看頸椎前路和后路手術(shù)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)的影響的比較，前路短節(jié)段（ 1-2 節(jié)段）：整體活動(dòng)度平均減少 14.62 （ 59 例， 10 年），前路多節(jié)段（ 3-4 節(jié)段）：整體活動(dòng) 度平均減少 29.22 （ 59 例， 10 年），后路 c3-7 單開(kāi)門(mén)：整體活動(dòng)度平均減少 6.8 （ 52 例， 3 年）。文獻(xiàn)報(bào)告前路減壓與節(jié)段有關(guān)，節(jié)段越多，頸椎總活動(dòng)度減少越多，而后路減壓與 術(shù)式有關(guān)，頸椎總活動(dòng)度減少 15-50% 。由此可見(jiàn)，前路和后路手術(shù)都對(duì)頸椎的運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生 影響，前路的影響與融合節(jié)段數(shù)量有關(guān)，后路則與手術(shù)術(shù)式有關(guān)。相鄰節(jié)段退變加快是前路 遠(yuǎn)期隨訪中最主要的問(wèn)題，頸部僵硬與軸性癥狀則是后路手術(shù)后長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。因此在頸 椎病手術(shù)治療過(guò)程中，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，