ACEI和ARB治療高血壓的比較

1、ACEI和ARB治療高血壓的比較,血管緊張素,AngI在ACE的作用下組氨酸和苯丙氨酸之間的肽鍵斷裂，生成的八肽就是Ang，他是RAS之中最重要的成分，承擔著主要的生理效應。血漿半衰期約0.5lmin，Ang可以進一步分解為更小的多肽，如Ang(28)、Ang(1-7)、Ang(38)，這些多肽的生理作用尚不完全清楚。Ang是強烈的血管收縮劑，刺激醛固酮的分泌，促進血管平滑肌細胞增殖，增加交感神經活性。,血管緊張素作用（1）,(1)血管收縮作用：Ang對小動脈有直接收縮的作用，靜脈注射Ang引起動脈血壓急劇升高，升壓作用比去甲腎上腺素(Noradrenalin；NE)強1040倍。除了直接作用

2、外，還可以通過提高外周組織對對兒茶酚胺的敏感性引起周圍血管收縮，導致外周阻力增加。腎血管對Ang的收縮血管作用特別敏感，能引起腎動脈強烈收縮，增加近段腎小管中Na+的回吸收，從而抑制腎素分泌。 (2)增加心肌收縮力：Ang有增強心肌收縮力的作用，可能是通過增加鈣離子內流，使心肌細胞收縮增強。,血管緊張素作用（2）,(3)水鹽代謝作用：促進醛固酮分泌：Ang是調節(jié)醛固酮分泌的主要激素，其對腎上腺球狀帶細胞的刺激作用持久而強烈。對腎臟的直接作用：低劑量Ang(20ngkg)可直接作用于腎小管促進鈉的重吸收而引起鈉潴留，并由于腎血管收縮，腎小球濾過率降低使近段腎小管中鈉的回吸收增加，尿鈉及尿量均減少

3、，這種作用發(fā)生迅速，并不依賴于醛固酮的分泌，是對急性血容量下降的一種即刻代償反應；高劑量(801000ng/kg)時則發(fā)生排尿利鈉。,(4)對神經系統(tǒng)的作用：通過腦室內注射Ang可以升高血壓、促進AVP分泌、增加飲水以及使ACTH分泌增多。 (5)刺激血管平滑肌細胞和心肌細胞的增殖肥大：這些作用可以認為是機體對于長期容量負荷增加的一種代償反應，在動物實驗中，長期給予血管緊張素可以使這些動物對血管升壓藥的敏感性增加，有的學者認為Ang僅使SHR、WKY、VSMC肥大而不增生，因此使用ACEI或拮抗劑可以治療高血壓動脈粥樣硬化和心肌肥大所引起的心力衰竭。 (6)對小動脈壞死病變的影響：Ang可促使

4、惡性高血壓所見的小動脈壞死病變產生和發(fā)展。,血管緊張素作用（3）,血管緊張素受體,血管緊張素作用于靶器官上的受體發(fā)揮效應，現(xiàn)已知血管緊張素受體有AT1受體和AT2受體兩種，二者共同存在于腎上腺皮質、腎臟、心臟和腦組織中，AT1受體在多種組織中占優(yōu)勢。鈉鹽、Ang以及腎上腺皮質激素等對AT1受體（AT1R）的數(shù)量具有調節(jié)作用。AT1R是一種與G蛋白偶聯(lián)的受體，具有7個跨膜功能區(qū)。AT1受體激動后通過細胞內的信息傳導如磷脂酶C-三磷酸肌醇和二酰甘油途徑、酪氨酸激酶途徑等發(fā)揮生理效應。,血管緊張素受體,(1)使腎血管收縮，激活近曲小管受體，加強重吸收作用使水鹽潴留；激活腎上腺皮質受體，增加醛固酮分泌

5、，腎臟保水保鈉，血壓升高，這些作用是通過AT1受體介導的。 (2)使心室肌細胞蛋白、膠原合成增加，引起心肌肥厚及纖維化。 (3)與動脈粥樣硬化、血管平滑肌的生長移行有關：研究證明血管平滑肌細胞的生長、移行、超氧離子產生、黏附分子的激活、單核細胞、巨噬細胞的激活均與AT1受體有關，上述組織學、病理生理學的變化被認為與動脈粥樣硬化的發(fā)病機制密切相關。,腎素一血管緊張素系統(tǒng)在高血壓發(fā)病中的作用,循環(huán)中的RAS在血壓調節(jié)、水電解質平衡及高血壓發(fā)病中具有非常重要的作用，RAS活性增強必然導致血壓異常。主要是通過其主要活性成分Ang 發(fā)揮收縮血管、增加心輸出量、水鈉潴留和增強交感活性等作用，導致血壓升高。

6、在動物實驗已證實，給予外源性的Ang后，會出現(xiàn)血壓升高，給予血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)則可降低血壓。 許多實驗證實，在幼年SHR，內源性的Ang 使腎臟血管收縮性增強，與WKY大鼠相此，SHR腎血管阻力提高，腎血漿流量和腎小球濾過率降低，導致血容量增加，血壓升高。在給予ACEI后，SHR的腎血管阻力下降，腎血流量增加，所以ACEI的腎血管舒張作用是其降壓的機理之一，而RAS對腎臟血流動力學的影響在高血壓發(fā)病過程中起重要作用。,ACEI和ARB對腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制作用的比較,目前抑制RAS的藥物主要有三類：ACEI、ARB和腎素抑制劑。ACEI對RAS的抑制作用是不完全的

7、。血管緊張素主要通過ACE轉變?yōu)锳T，但也可通過其他途徑轉變?yōu)锳T。應用ACEI后仍有少量AT生成。ARB對AT1的抑制是競爭性抑制。作用強弱受藥物和AT相對量的影響。相對而言，ARB對RAS的抑制作用更強一些。,ACEI和ARB對血管緊張素其他受體的影響,目前已知血管緊張素II有4個受體，分別稱為AT1、AT2、AT3和AT4。ACEI可使AT生成減少，與此同時也減少了AT與除AT1以外的其他受體的結合。而ARB并不使AT生成減少。另外，ARB是一種選擇性抑制劑，僅抑制AT與AT1結合，而不抑制AT與其他受體結合。因此AT與這些受體結合后產生的效應是ARB與ACEI的主要區(qū)別之一。,ACEI

8、和ARB對緩激肽的影響,ACEI可抑制激肽酶的作用，使緩激肽失活延遲，而ARB無此作用。緩激肽的作用是：有額外的血管擴張作用。有排鈉利尿作用。可使組織型纖溶酶原激活物(t-PA)濃度升高，使血栓容易溶解。改善血管內皮功能，使血管內皮釋放一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI2)增加，兩者均有抗動脈粥樣硬化、抑制血小板粘附聚集等作用。這是ACEI優(yōu)于ARB的又一方面。但緩激肽積聚后可使患者出現(xiàn)咳嗽，而ARB無此不良反應。,ACEI和ARB對血管壁動脈粥樣硬化的作用,AT與AT1結合后，可促使血管壁發(fā)生動脈粥樣硬化的病理變化，如血管外膜的增厚、單核細胞化學趨化蛋白產生增加、血小板源性生長因子分泌增加。

9、ACEI和ARB從不同的作用機制均可使AT和AT1結合減少，對防止和延遲動脈粥樣硬化有利。但ARB可直接抑制AT和AT1的結合，作用較ACEI更為明確。,ACEI和ARB對血流動力學的影響,兩藥均可減少AT與AT1的結合而發(fā)揮血流動力學的有利作用。ACEI尚通過增加緩激肽濃度而發(fā)揮額外的擴血管作用。緩激肽還能使冠狀動脈阻力血管擴張。但臨床上兩藥對血流動力學影響無明顯差別?？赡茉蚴茿RB具有較強的抑制RAS作用，而ACEI可減少AT生成和增加緩激肽濃度。這兩個作用加起來與ARB的作用相近。,ACEI和ARB對交感神經的影響,兩藥均有抑制交感神經作用。由于ARB有直接抑制ATl受體作用，故其對交

10、感神經抑制作用略強一些。此外，ARB比ACEI更易通過血腦屏障。,ACEI抗高血壓的作用機制（1）,(1)抑制循環(huán)中RAS：ACEI類藥物與循環(huán)血中ACE結合，抑制其活性，減少Ang的生成，從而降壓。 (2)抑制組織中的RAS：ACEI類藥物長期治療高血壓的降壓作用與抑制組織中的RAS的關系比抑制循環(huán)中RAS更重要。 (3)減少神經末梢去甲腎上腺素(NA)的釋放：ACEI類藥物減少AT的生成，從而減少了AT對神經突觸前AT受體的刺激，減少了神經末梢去甲腎上腺素(NA)的釋放。降壓時沒有心率增快，是因為ACEI類藥物通過反射作用增強了迷走神經張力的緣故。,ACEI抗高血壓的作用機制（2）,(4)

11、增加緩激肽和擴血管性前列腺素的形成：ACE同時也是激肽酶，能夠降解緩激肽、P物質、神經激肽等。ACEI類藥物抑制了與ACE結構相同的激肽酶的活性，而后者是非非特異性的酶，可促進緩激肽轉變?yōu)闊o活性的肽類。因此使用ACEI類藥物造成緩激肽積聚。因緩激肽能擴張血管，并促進前列環(huán)素PGI2和PGE2及NO生成，從而降壓，同時也具有了擴張血管、內皮保護、預防及逆轉左室肥厚、防止動脈粥樣硬化等作用。 (5)醛固酮分泌減少和或腎血流增加，以減少鈉潴留：ACEI類藥物可增加腎血流量，使醛固酮分泌減少，從而減少鈉吸收。 (6)減少內皮細胞形成內皮素：高血壓的長期機械性張力刺激，可損害血管內膜，破壞內皮細胞的正常

12、功能，釋放內皮素，后者可增加外周血管阻力，加重高血壓的發(fā)展。ACEI類藥物減少內皮素的生成，從而利于降壓。,ACEI對靶器官的保護作用（1）,ACEI無疑是一種有效的降壓藥物，但其更具有吸引力的是它對靶器官的保護作用。已有不少的實驗及臨床研究證實了這一點。 (1)ACEI對動脈血管的保護作用：ACEI可使大、中動脈的彈力纖維/膠原比例下降，中層厚度減小，平滑肌數(shù)目和膠原濃度降低，從而提高了動脈的順應性。高血壓大鼠用ACEI、鈣拮抗劑、受體阻滯劑及肼苯噠嗪治療424周，停藥后ACEI組的血壓仍能維持正常，而其他組的血壓則不能繼續(xù)控制。研究認為，ACEI對微血管結構異常的改善作用是ACEI停藥后血

13、壓仍能維持的關鍵。,ACEI對靶器官的保護作用（2）,(2)ACEI對心臟的保護作用：不少應用高血壓大鼠和人類高血壓的研究表明，長期ACEI治療可降低血壓，逆轉心室肥厚和改善左室的舒張功能。產生這種作用的機制可能有：降低血壓，從而降低了心臟的負荷；減少血管緊張素介導的腎上腺素釋放；抑制血管緊張素引起的生長刺激作用；減少膠原的形成。 1992年心室肥大和存活試驗(SAVE)報道：ACEI對改善心肌梗死后心功能、提高生存率均具有良好效果。 1998年對比依那普利和尼索地平對于非胰島素依賴型糖尿病合并高血壓患者心血管影響的試驗報道，對伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，ACEI(依那普利)能有效預防心血管并發(fā)癥

14、特別是心肌梗死的發(fā)生，效果好于鈣拮抗劑(尼索地平)。,ACEI對靶器官的保護作用（3）,（3）ACEI對腎勝的保護作用：ACEI對防止高血壓性腎小球改變有保護作用。可以使腎小球內高壓正?；?，減少蛋白尿，減輕或延緩腎衰患者的腎功能進一步惡化，對高血壓伴糖尿病的腎功能不全的保護作用尤為明顯，著名的AIPRI試驗有力地證明了這一點。ACEI保護腎臟的機制復雜?？赡艿淖饔糜校航档腕w循環(huán)和腎小球毛細血管壓，降低腎小球毛細血管壓而減少蛋白尿，直接影響腎小球的通透性，減少大分子物質通過腎小球系膜，改善腎小球硬化和腎小管纖維化。,ACEI對靶器官的保護作用（4）,對于凝血機制和血流變 2000年新西蘭報道了在

15、29名腎實質性疾病和高血壓患者進行的氯沙坦和依那普利對比試驗?；颊唠S機分為氯沙坦組(50l00mgd)和依那普利組(2.510mgd)。經治療兩組的血細胞變形能力增加。依那普利組則有輕微無統(tǒng)計學差異的全血黏度的降低(P=0.06)。,ACEI對靶器官的保護作用（5）,已知ACEI對中樞神經和自主神經功能沒有影響，亦不影響性功能。與其他直接血管擴張劑不同，ACEI產生降壓效應并無反射性心動過速。ACEI能防止由利尿劑產生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。ACEI無中樞及自主神經效應，而且對交感神經活性亦無影響，因此，ACEI對生活質量無不良影響。實際上，有報道應用ACEI治療的患者可改善生活質量。 1999

16、年澳大利亞一項用the Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB)法評價降壓藥對認知功能的研究表明，培哚普利和利尿劑對于認知功能的各個方面無不利影響。而且在培哚普利組對情緒還有改善，在篩查錯誤試驗中的錯誤率有所下降。,ACEI對靶器官的保護作用（6）,此外，ACEI還有減少胰島素抵抗、增加糖耐量、降低膽固醇、抑制動脈粥樣硬化、減輕心肌梗死后的心室重構、抗心肌缺血、減少心肌梗死后心律失常的死亡率、抗氧化等作用。,ACEI 療效,ACEI在臨床試驗中作為單藥治療，其降低血壓的效應相當于利尿劑或受體阻斷劑。單獨使用ACEI

17、治療輕中度高血壓，療效差別很大，從5075，療效差別大的原因可能與鈉攝入和人種不同有關。在大多患者，1h內可出現(xiàn)降壓效應，但可能需要幾周才能達到最大降壓效應。ACEI與其它降壓藥物聯(lián)用，更可獲得滿意的療效。 單獨使用ACEI時，適度的限制鈉的攝入非常必要。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。ACEI也可與鈣拮抗劑及1受體阻滯劑聯(lián)合應用增加效應，但與受體阻滯劑聯(lián)合應用增加降壓作用很少。,ACEI的不良反應（1）,一般認為，ACEI是一類總體上相對安全的藥物，副作用較少且輕，但也有可能發(fā)生危及生命的副反應。 (1)咳嗽：是常見的副作用，特點是持續(xù)干咳，發(fā)生率差別較大，為322。發(fā)生的時間可在

18、治療早期，也可以在治療的后期。男性少于女性(約1：2)，吸煙者多于不吸煙者(約2：1)。,ACEI的不良反應（2）,(2)低血壓：常發(fā)生在開始服藥時。與低血壓有關的因素有：嚴重的腎動脈狹窄、使用大劑量利尿劑、充血性心力衰竭、重癥高血壓及高腎素等。發(fā)生低血壓時不伴有交感神經興奮性增強和心動過速，故類似于迷走神經興奮性增高所致的迷走性暈厥。短效制劑引起的低血壓發(fā)生較快，但恢復也較快。長效ACEI可能會引起更為嚴重的低血壓，且持續(xù)時間長。 (3)腎功能損害：雙腎動脈狹窄，單側腎動脈嚴重狹窄，孤立腎腎動脈狹窄及已存在腎功能衰竭時，ACEI有時可能會加重或誘發(fā)腎衰。其機制與ACEI擴張出球小動脈而使腎小

19、球濾過率下降有關。嚴重心衰、低血壓狀態(tài)時尤易發(fā)生。,ACEI的不良反應（3）,(5)血管性水腫：發(fā)病率約占ACEI治療患者的0.10.2。是一種潛在的危及生命的副作用?？砂l(fā)生在治療的任何階段，但以1周內多見。一項大規(guī)模研究(瑞典)中，此副作用多發(fā)生在用藥3周內。發(fā)生的機制尚不清楚，可能與緩激肽的作用增強有關。輕者停藥數(shù)日后可自行緩解，重者需靜脈注射腎上腺素治療。 (4)高鉀血癥：ACEI由于抑制了醛固酮的釋放，故有引起高鉀血癥的傾向，若同時有腎功能不全或合用保鉀利尿劑，則尤易發(fā)生高血鉀。在使用ACEI前應充分估計患者的腎功能狀態(tài)，除非有明顯的低血鉀，不應合用保鉀利尿劑。,ACEI的不良反應（4

20、）,(6)皮疹：用ACEI的患者皮疹發(fā)生率約為15，captopril發(fā)生皮疹者較多見，而且與其劑量有關。劑量150mg/d時，發(fā)生率明顯減少。Captopril和其他的ACEI之間可能有交義反應。皮疹多在用藥1個月內出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日不等，一般不影響繼續(xù)使用ACEI。 (7)味覺障礙：表現(xiàn)為味覺喪失，金屬味覺、甜昧或味覺失真。用Captopril者發(fā)生率明顯高于其他的ACEI，而且與Captopril的劑量有關。其他的ACEI也都有可能導致味覺障礙。ACEI引起的味覺障礙一般是可逆的，可自行恢復。,ACEI的不良反應（5）,(8)血液學的改受：ACEI有時可使血紅蛋白濃度和紅細胞壓積下降

21、，但臨床意義不大。少數(shù)患者在用大劑量的Captopril時可引起白細胞減少或粒細胞缺乏癥。合并有膠原病、自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑者較易發(fā)生。 (9)肝損害：肝臟毒性是ACEI罕見的嚴重副作用。所有的ACEI都有可能產生肝毒性。主要表現(xiàn)為膽汁淤積，停藥后一般可恢復。,ACEI的不良反應（6）,(10)致畸作用：ACEI可致胎兒畸形，但多發(fā)生在妊娠晚期?？蓪е绿旱脱獕?、羊水過少、新生兒貧血、腎臟損害、肺組織發(fā)育不良、枕骨畸形甚至胎兒死亡。故對妊娠或計劃妊娠的婦女，應盡量避免使用ACEI。,ACEI適應證,ACEI的適應證為：高血壓伴有左室肥厚；左室功能不全或心力衰竭；心肌梗死后及心室重構；

22、糖尿病伴有微量蛋白尿；高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁；硬皮病高血壓危象、透析抵抗腎性高血壓。 ACEI被推薦作為高血壓合并糖尿病或有糖尿病家族史、糖尿病腎病、糖耐量輕微損害、高脂血癥、左心室功能衰竭、痛風或有痛風家族史、周圍血管病、高腎素性高血壓、收縮期高血壓、動脈順應性差、左室肥厚、MI后防止左室重構、為維持正常代謝狀態(tài)及為改善病人生活質量(智力、性功能、運動耐力等)、低鈉攝入或低腎素性高血壓伴低鈉飲食時的首選用藥。,ACEI禁忌證,高鉀血癥、主動脈狹窄、腎性高血壓(雙腎動脈狹窄、單腎動脈狹窄伴另一側腎切除)、腎功能衰竭(血肌酐265mlL或3mgdl)、嚴重

23、阻塞性心肌病、妊娠患者禁用。妊娠高血壓絕對禁用ACEI，因可影響胚胎發(fā)育，使胎兒宮內生長遲緩、羊水過少、新生兒腎衰及胎兒畸形。 ACEI在下列的情況下慎用：重度血容量減少、重度主動脈、二尖瓣狹窄、限制性心包炎，心絞痛、重度充血性心衰(NYHA 級)、有血管雜音的老年吸煙者、服用非甾體抗炎藥的腎功能不全者、慢性咳嗽、育齡婦女。原因不明的腎功能衰竭病人使用ACEI要特別小心，因為若雙側腎動脈狹窄者應用ACEI可促使急性腎功能衰竭。此外，黑種人不宜使用ACEI。,ARB降壓作用的機制,ARB降壓機制包括：抑制AT介導的血管收縮，降低外周阻力。通過直接抑制AT介導的腎小管鈉吸收和(或)間接抑制AT介導

24、的醛固酮釋放而抑制鈉的吸收。通過壓力感受器反射抑制中樞的RAS，促進壓力感受器的敏感性。通過拮抗AT對血管交感神經的刺激作用而抑制中樞及外周神經系統(tǒng)。抑制AT介導的血管重塑(增生及肥厚)。,ARB對靶器官的保護作用（1）,組織AT可促進蛋白質合成，直接參加與心肌、血管壁及腎臟結構的改變，引起高血壓的器官損害。局部AT的作用主要是通過AT1受體介導的，ARB能逆轉局部AT的主要作用，因而對器官有保護作用。,ARB對靶器官的保護作用（2）,(一)血管的保護作用 動物試驗證實，ARB有血管結構異常的逆轉作用，能使血管擴張，改善血管內皮功能，抑制AT引起的細胞內Ca2+增加，抑制DNA和蛋白質合成的增

25、加及細胞肥大，從而改善了血管壁的結構與功能。 近來也有研究ARB在血管成型術后防治的報道，用ARB，在損傷頸動脈的大鼠再狹窄模型中，可經阻止損傷后早期基因表達，有效地抑制內膜增厚和細胞處間質的形成。,ARB對靶器官的保護作用（3）,（二）左心室肥厚(LVH) 由于血管緊張素受體拮抗劑可阻斷AT，尤其是可阻斷心肌產生的AT的作用，因而有明確的逆轉左室肥厚的作用。其逆轉左室肥厚和抗血管重塑等作用都與ACEI相似或是更強。 LIFE試驗證實氯沙坦的高度選擇性AT1受體拮抗作用，對逆轉左室肥厚特別有效。 1999年德國報道的在69名患者中進行的對比纈沙坦80160mg，每日一次與阿替洛爾50100mg

26、，每日一次，治療8個月對于左室肥厚的影響的研究表明：阿替洛爾組血壓由160103mmHg降至14792mmHg(P=0.0001)，左室肥厚指數(shù)由127gm2降至117gm2；纈沙坦組血壓由163101mmHg降至14690mmHg(P=0.0001)，左室肥厚指數(shù)由127gm2降至106gm2。長期纈沙坦治療可顯著降低原發(fā)性高血壓的左室肥厚指數(shù)。,ARB對靶器官的保護作用（4）,(四)腎臟的保護作用 A對人球、出球小動脈均有收縮作用，特別是選擇性地收縮出球小動脈，使腎小球毛細血管內壓力增高，并能導致腎小球硬化及腎小管結構的改變。ARB能直接拮抗AT對腎臟的不利作用，選擇性擴張出球小動脈，改善

27、腎血流動力學，增加有效的腎血流量，降低腎小球毛細血管內的壓力，保存腎小球濾過率，減少蛋白尿，從而達到對腎臟的保護作用，減慢腎功能不全的進程，也可使腎臟排鈉增加，減輕鈉、水的潴留。氯沙坦還能減少伴有糖尿病或腎功能正常的高血壓患者的蛋白尿，并有促使尿酸排泄的作用。,ARB對靶器官的保護作用（5）,(五)腦血管的保護作用 動物試驗顯示了ARB對腦血管的保護作用。在自發(fā)性高血壓大鼠易卒中的模型中，給予Losartan30mg(kgd)，能明顯推遲重度高血壓的發(fā)生并預防腦卒中。當給予10mg(kd)時雖僅有輕度或不明顯的降壓作用，但仍能預防腦卒中的發(fā)生與死亡，并減少或抑制腦血管纖維素樣壞死的形成。ARB

28、對腦血管的保護作用不依賴血壓控制而獨立存在，可能與抑制AT的致血管纖維素樣壞死和動脈壁的增厚有關。,ARB對靶器官的保護作用（6）,ARB可增加血細胞變形能力和血漿黏度。 2000年新西蘭報道了在29名腎實質性疾病和高血壓患者進行的氯沙坦和依那普利對比試驗。患者隨機分為氯沙坦組(50lOOmgd)和依那普利組(2.510mgd)。經治療兩組的血細胞變形能力均有所增加。氯沙坦組由于血細胞變形能力增加伴有平均血漿黏度的增加(P0.O1)，故無全血黏度的降低。而依那普利組則有輕微無統(tǒng)計學差異的全血黏度的降低(P=0.06)。氯沙坦增加血細胞變形能力和血漿黏度的機制不詳。可能是氯沙坦和依那普利改變了陽

29、離子的轉運系統(tǒng)和或藥物代謝物的保護抗氧化特性，改善了細胞的血液流變學。,ARB療效,已有氯沙坦鉀雙氫氯噻嗪聯(lián)合劑型對重度高血壓患者的安全性及療效觀察試驗和新藥氯沙坦與安慰劑和依那普利治療原發(fā)性高血壓的療效和安全性的對比研究等隨機試驗證實，血管緊張素受體拮抗劑可顯著降低高血壓患者的血壓，降壓效果與ACEI(卡托普利、依那普利)、阿替洛爾、非洛地平相當。對輕中度高血壓的降壓幅度氯沙坦50l00mg/d與纈沙坦80l60mg/d等同于受體阻滯劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑(控釋硝苯地平及氨氯地平)和ACEI如依那普利。氯沙坦與纈沙坦降壓效果也相似。,ARB副作用,血管緊張素受體拮抗劑耐受性好，安全可靠，而無明

30、顯ACEI類藥物具有的副作用，特別是少有咳嗽的副作用。少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)輕微頭痛、頭暈，發(fā)生率4。干咳發(fā)生率與安慰劑相仿為3，比ACEI顯著減少；頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。,ARB禁忌證,禁用對象與ACEI同。如：妊娠合并高血壓(因有致畸及胎兒致病危險)、高血壓合并高鉀血癥、嚴重阻塞性心肌病、雙腎動脈狹窄或嚴重腎功能衰竭、血肌酐大于265.2molL和腎小球濾過率進行性下降者。 建議也慎用于重度主動脈及二尖瓣狹窄、限制性心包炎、心絞痛、重度充血性心衰(NYHA 4級)、有血管雜音的老年吸煙者、服用非甾體抗炎藥的腎功不全者、慢性咳嗽、育齡婦女和原因不明的腎功能衰竭病人。,JNC7各種

31、降壓藥物強制性適應癥,推薦藥物 強制性 利尿劑 阻滯劑 ACEI ARB CCB 醛固酮 臨床試驗依據(jù) 適應癥 拮抗劑 心力衰竭 MERIT-HF； CIBIS； AIRE COPERNICUS； 心肌梗死 BHAT；SAVE； 后 EPHESUS 冠心病高 HOPE；ALLHAT； 危因素 CONVINCE 糖尿病 UKPDS；ALLHAT 慢性腎病 RENALL；IDNT； PEIN；AASK 預防中風 PROGRESS 復發(fā),ACEI的第1個強制性適應癥心力衰竭,心力衰竭顯然是ACEI的1個強適應證，因為ACEI已被證明是心力衰竭治療的基石。到目前為止，已有39個應用ACEI治療心力衰竭

32、的臨床試驗(包括CONSENSUS，SOLVD，V-HeFT等)，共有8308名心力衰竭(各種原因)患者。這39項試驗的薈萃分析結果表明，對于輕、中、重度心力衰竭患者ACEI均能有效改善臨床癥狀，使總死亡率平均下降24，因心力衰竭住院或死亡下降35。這些循證醫(yī)學的證據(jù)奠定了ACEI作為心衰治療的基石和首選藥物的地位。,ACEI的第2個強制性適應癥心肌梗死后,著名的SAVE、AIRE和TRACE試驗證實了 ACEI治療對心肌梗死后患者的顯著益處：這三個臨床試驗的結果表明，心肌梗死后316天開始應用ACEI治療，可使死亡率分別下降 1 9、27和24。2000年發(fā)表于 Lancet的一項薈萃分析也

33、表明，ACEI可使合并心衰的心肌梗死患者死亡率下降26，因心衰再次住院降低27，再梗死降低20。基于循證醫(yī)學的證據(jù)，美國AHA ACC2001年冠心病預防指南指出，所有心肌梗塞后的病人都應該使用ACEI，同時考慮將 ACEI用于所有冠心病和外周血管病患者。,ACEI的第3個強制性適應癥冠心病高危因素,美國心臟病協(xié)會(AHA)和美國國家膽固醇教育計劃第三次報告(ATP）強調的冠心病高危因素包括：高血壓、高膽固醇或高LDL-C、低 HDLC、高血糖、吸煙、早發(fā)冠心病家族史和年齡。JNC 7強力推薦將ACEI作為存在冠心病高危因素患者的治療用藥。2000年發(fā)表于Lancet的一項著名的薈萃分析薈萃分析了 15項臨床試驗，而針對ACEI對冠心病的益處，該研究綜合分析了4項臨床試驗(HOPE、PART、 QUIET、SCAT)，包括了12124例患者，結果表明，與安慰劑相比，ACEI可使冠心病發(fā)