三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)

1、三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),質(zhì)量管理方法與工具,2013-11-12,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),評審細則中有17個條款涉及 質(zhì)量管理工具,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及5名職能部門負責(zé)人。 4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對質(zhì)量管理工具的掌握程度。 4.1.1.3 科室主任對質(zhì)量管理工具PDCA、散點圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),4.8.6.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量

2、控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。 1.調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。 2.資料查閱：查看評審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進有成效。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),4.1.1.2. 質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點圖、魚骨刺圖等)開展質(zhì)量管理活動。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度 質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動 全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理。是對質(zhì)量形成的全部門、全員和全

3、過程進行有效的系統(tǒng)管理。 質(zhì)量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),什么是質(zhì)量管理工具 質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標的有形的事物。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),一、PDCA循環(huán) 二、常用質(zhì)量管理工具 三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),一、PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻（戴明獎）。 PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action (總結(jié)、處理)的第一個

4、字母；PDCA循環(huán)是按照順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。,PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),PDCA循環(huán)四個階段,Plan計劃 收集資料 確定行動計劃,Do實施 實施行動計劃,Check檢查 收集績效資料，與以前的資料對比,Action行動 繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃,從這里開始,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),A,P,D,C,分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題,找出質(zhì)量問題的原因,找出主要原因,制定質(zhì)量改進計劃,實施 改進計劃,檢查 實施效果,標準化 鞏固成績,遺留問題納入下期,PDCA循環(huán)八個步驟,三級醫(yī)院質(zhì)量管

5、理方法與工具培訓(xùn),PDCA循環(huán)的特點,1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán),A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),PDCA循環(huán)的特點,2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一 周，質(zhì)量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),原有水平,改進,新目標,新目標,不斷改進,A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,P,D,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),PLAN （列問題、找原因、定目標、定計劃） 1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題 1.1 確認問題 1.2 收集和組織數(shù)據(jù)

6、 1.3 設(shè)定目標和測量方法 2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素 3. 找出影響質(zhì)量的主要因素 4. 制定措施，提出行動計劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源,DO 5. 實施行動計劃,CHECK 6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACTION 7. 標準化（鞏固）和進一步推廣 8. 在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán),PDCA小結(jié),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序， PDCA循環(huán)的有效實施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運用多種質(zhì)量管理工具和方法。 （ISO9000：基于事實的決策方法）,做什么？怎么做？,三

7、級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),二、常用質(zhì)量管理工具,調(diào)查表 分層法 直方圖 控制圖 因果圖 排列圖 散點圖 流程圖 對策表 甘特圖,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),（一）調(diào)查表,1、定義 它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項目一一列出，然后逐項進行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。 2、用途 收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。 安全檢查（點檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),醫(yī)療質(zhì)量事件報告表 報告日

8、期： 年 月 日 時 分 時間發(fā)生日期： 年 月 日 時 分,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),（二）分層法 1、定義 是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。 2、用途 可增強資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。 有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。 3、應(yīng)用 分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。 分層依據(jù)（因素）： 按不同時間、不同班次分層。 按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。 按使用儀器設(shè)備或耗材分層。 按不同診療操作、程序分層。 按不同的服務(wù)對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。 按不同病

9、種或病例分型進行分層。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),（三）流程圖,1、定義 流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 流程圖是由特定的符號組成。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),符號 含 義 定 義 活動 某一工作或服務(wù)在某地完成 方向/傳遞 提案動向 延期 處于等待期，無活動 決策 決定是否接受某一提案 起始、終止 流程起始或終止,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),是否當天 做檢查?,病人的自我 準備情況?,病人需做 增強掃描 ?,是,好,是,否,不好,否,門診/住院 病人 需做CT檢查,病人拿到CT 檢查報告,離開,急診病人做 CT檢查,CT

10、室登記處 登記,核價,收費處付費,CT室登記處 登記,預(yù)約檢查 日期和時間,CT室登記處 按約定時間到達,注射造影劑,掃描準備,CT室掃描,患者CT檢查服務(wù)流程圖,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),2、用途 通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。 3、繪圖步驟 識別過程的開始和結(jié)束； 觀察從開始到結(jié)束的整個過程； 分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）； 利用規(guī)定的符號畫出流程圖（ Visio 軟件）。 測量和標出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標準差）、地點、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。,三級醫(yī)院質(zhì)

11、量管理方法與工具培訓(xùn),(四)直方圖 1、定義 直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成 ，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標值，高度表示某指標指標值的數(shù)量。 2、用途 通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量 問題。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),3、繪圖步驟（SPSS等軟件）,收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個。 確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。 確定組距。 確定各組的界限值。 編制頻數(shù)分布表。 按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標、縱坐標。 畫直方圖。,4、直方圖分析 形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理） 位置是否符合規(guī)范？,三級醫(yī)院質(zhì)量

12、管理方法與工具培訓(xùn),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),（五）控制圖,1、定義 控制圖（質(zhì)控圖）是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標圖，縱坐標表明質(zhì)量指標值，橫坐標是時間順序，坐標中的三條橫線是控制界限。 2、用途 通過對質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),（六）因果圖,1、定義 它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。 2、用途,尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法

13、與工具培訓(xùn),環(huán)境,實施,設(shè)備,人員,患者安全,制度,藥械,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責(zé)任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,魚骨圖,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,安全計劃,安全目標,等候區(qū),監(jiān)護人、陪人,身份,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),質(zhì)量問題,3、繪圖步驟,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),4、如何尋找原因？,頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗，集思廣益。 5why法：不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到能采取具體措施時才停止提問。 4M

14、1E法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員（Man ）、儀器設(shè)備（Machine ）、材料（Material ）、方法（Method ）和環(huán)境（Environment）。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),5、案例,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),（七）排列圖 1、定義 它是由意大利經(jīng)濟學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個橫坐標，兩個縱坐標、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。 2、用途 找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題； 找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),3、繪圖步驟 （1）收集一定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)； （2）把收集的數(shù)據(jù)進

15、行分類； （3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表； （4）繪制排列圖。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),66 53 11 5 3 3 4 145,66 119 130 135 138 141 145,45.51 36.55 7.59 3.45 2.07 2.07 2.76 100.00,45.51 82.06 89.65 93.10 95.17 97.24 100.00,排列圖計算表,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),4、排列圖分析 （1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。 （2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。 （3）在90%-100%間的

16、因素為C類因素，也即一般因素。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),(八)散點圖,1、定義 在坐標圖上，用一系列點來表示出二個變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個點表示一個個體，橫坐標和縱坐標分別表示該個體的兩個變量。（如醫(yī)護人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。 2、用途 驗證質(zhì)量問題與原因之間關(guān)系（相關(guān)性）。 3、繪圖步驟（SPSS軟件） 確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（X，Y）。 搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。 標明X軸與Y軸。 描點作圖。 分析變量的相關(guān)程度。 4、散點圖分析,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),工齡,患者滿意度得分,年,分,0,30,100,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培

17、訓(xùn),正相關(guān)關(guān)系 （管理好X，就可以管理Y）,負相關(guān)關(guān)系 （管理好X，就可以管理Y）,有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并 管理影響Y的除X外的原因）,有負相關(guān)關(guān)系傾向（找出并 管理影響Y的除X外的原因）,無相關(guān)關(guān)系（找出并 管理影響Y的真正原因）,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),（九）對策表,1、定義 對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進計劃表。 2、用途 制定質(zhì)量改進計劃。 3、應(yīng)用 利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進計劃： Why：為什么改進（影響質(zhì)量問題的主要原因）？ What：改進什么（目標）？ Who：誰負責(zé)實施？誰負責(zé)監(jiān)督和評價？ When：什么時間開始，什么時間結(jié)束？ Where：改

18、進地點？ How：具體改進措施和辦法？如何評價效果？ How much:需要多少錢？,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),控制藥物不良事件的對策表,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),質(zhì)量管理工具總結(jié),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例,危急值管理的PDCA持續(xù)改進,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),PDCA: 危急值管理的PDCA持續(xù)改進,檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時，在確認儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、

19、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),PDCA: 危急值管理的PDCA持續(xù)改進,臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進行檢查。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情

20、況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.),PDCA: 危急值管理的PDCA持續(xù) 改進,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan,分析問題產(chǎn)生的原因: 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan：分析危急值管理不到位的原因,列出所有的原因: 1.人員緊張(3) 2.工作量大(2) 3.電腦速度慢(1) 4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3) 5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.檢驗科與臨床

21、科室之間缺少溝通(9),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan：因果圖,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan：柏拉圖,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃,目標: 制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程,加強危急值管理的落實,減少檢驗科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan:計 劃,針對前述的三個最主要可控制因素制定: 1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通 解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危急值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累),三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan:計 劃,2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標責(zé)任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。 （培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）,三級醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn),P-plan:計劃,3.流程存在缺陷 設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進行其他操作，只能處理完危急值后才能進行其它操作。,三級醫(yī)院質(zhì)