日照市人民醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范與處理預案

1、日照市人民醫(yī)院重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范與處理預案第一章 總則為了加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護醫(yī)患 雙方的合法權益，推動醫(yī)院又好又快地發(fā)展，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及其配套 文件的具體要求，結(jié)合我院實際情況，特制定本辦法。第二章 防范預案、加強領導，健全組織建立醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全監(jiān)管組織。形成由院長領導、業(yè)務院長分管、職 能部門負責、科室落實、個人執(zhí)行的防范體系。院、科兩級質(zhì)量管理組織應堅持預防為主”的原則，定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，排查醫(yī)療安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時 解決。同時應加強醫(yī)療安全教育，不斷提高醫(yī)護人員的安全意識。各科室應根據(jù)實 際工作需要，進一步建立健

2、全工作管理制度并加以落實。、依法執(zhí)業(yè)，遵守醫(yī)院規(guī)章制度（ 一 ） 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，應嚴格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、 部門規(guī)章及醫(yī)院工作制度，切實執(zhí)行診療護理操作規(guī)范、常規(guī)。（ 二 ） 在診療活動中醫(yī)護人員應嚴格依法執(zhí)業(yè)，有特殊專業(yè)崗位要求的醫(yī)護人員 必須取得相應的執(zhí)業(yè)證書方能執(zhí)業(yè)。任何情況下，進修及實習醫(yī)師不得獨立參加各 種會診、手術等診療活動，違反規(guī)定造成后果的由帶教老師承擔全部責任。三、強化服務理念，構建和諧醫(yī)患關系牢固樹立全心全意為病人服務的理念，尊重病人的知情同意權和選擇權，保護 患者隱私。對待患者要耐心、細致和同情、理解，杜絕服務態(tài)度生、冷、硬頂，更不能借機向患方索、

3、拿、卡、要，努力爭取患方的信任，共同構建和諧醫(yī)患 關系。四、科室間密切協(xié)作，優(yōu)勢互補各科室應遵守按專業(yè)收住病人的原則，對同時存有多種疾病者，應收住到主要 疾病的專業(yè)科室，其它相關專業(yè)科室應積極協(xié)助，共同完成患者的診治，任何專業(yè) 科室和個人不得以任何理由推諉。正確處理好各科室間的相互協(xié)作關系，加強內(nèi)部 溝通。堅決禁止貶損他人、自以為是的惡劣行為以及跨專業(yè)、盲目收治病人的現(xiàn) 象，若由此引發(fā)糾紛，嚴肅追究其責任。各科室應保證醫(yī)療設備資源共享，緊急情 況下應服從醫(yī)務科或醫(yī)院行政總值班的調(diào)配。五、認真執(zhí)行日常工作要求，明確層級責任（一）各科室根據(jù)自身特點嚴格執(zhí)行工作流程，保證工作制度化、日?；??？剖覒?/p>

4、強質(zhì)量監(jiān)管、控制，把各項工作做細、做嚴、做實。（ 二 ） 一般情況下，住院醫(yī)師每天查看病人不少于兩次。主治醫(yī)師查房一天不少 于一次，副主任醫(yī)師以上人員查房不得少于一周兩次。（ 三 ） 管床醫(yī)生應及時將急、危、重、疑難患者及有糾紛傾向的患者的情況向科 主任匯報?？浦魅呜撠熆剖胰婀ぷ?，在科室主任外出期間，依次按照科室副主 任、科主任指定負責人、高級職稱專業(yè)技術人員至低級職稱專業(yè)技術人員的順序承 擔責任。六、加強規(guī)范化培訓，提高業(yè)務素質(zhì)醫(yī)務人員要積極參加業(yè)務知識培訓，及時更新觀念，不斷學習國內(nèi)外的先進知識，提高專業(yè)素質(zhì)和服務水平。院、科兩級質(zhì)量管理組織應通過多種 形式，定期舉行“三基三嚴” 培訓，

5、并考核、檢查實際效果。鼓勵醫(yī)務人員積極 參加醫(yī)學繼續(xù)教育，加快骨干力量的培養(yǎng)。七、診療措施適當，用藥安全合理（ 一 ） 各科可在遵照診療護理規(guī)范和常規(guī)的基礎上，結(jié)合本科室的業(yè)務特點和臨 床實際，有計劃、分步驟地制定出本科室主要疾病的診療護理路徑，并上報醫(yī)務科 備案。對患者實施重大診療、新技術開展、臨床試驗診療等項目，必須上報醫(yī)務科 批準，嚴格落實技術準入制度。（ 二 ） 根據(jù)病情完善合理檢查項目，科學分析檢查結(jié)果，檢查結(jié)果有異常時應動 態(tài)觀察。實施科學合理的診療措施，盡量縮短療程，降低病人的醫(yī)療費用。（ 三 ） 應用藥物首先考慮其有效性和安全性，注意藥物配伍禁忌和毒副作用，嚴 格掌握適應癥和禁

6、忌癥，提高“法典”意識。特別強調(diào)合理應用抗生素，禁止將喹 諾酮類藥物用于 18 歲以下人群。嚴格抗生素預防應用適應癥，第三代頭孢類抗生 素不得作為預防用藥。出具處方應按照處方管理辦法的規(guī)定書寫，保證處方質(zhì) 量。八、牢固掌握急救知識，努力提高搶救成功率醫(yī)務人員都應掌握急救理論知識，熟練急救技能操作。要保證生命通道暢通， 對危重病人強調(diào)按專業(yè)收住并優(yōu)先處置。涉及多科協(xié)作的急危重病人搶救，各科室 必須以大局為重，無條件地服從醫(yī)療職能部門安排。病人由急診科轉(zhuǎn)入各病區(qū)時， 急診醫(yī)護人員應認真評估病情、妥善處理，病情相對穩(wěn)定后方能轉(zhuǎn)入病房。轉(zhuǎn)運途 中應有專人負責，并做好途中搶救準備?？剖覂?nèi)完善危重患者搶救

7、制度，保證設備 設施處于良好狀態(tài)，以便及時投入使用，急救藥品備用齊全，確保提高危重患者的搶救成功率。各科室必 須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應的藥物和醫(yī)療用品用具，對確實需要但醫(yī)院又沒有的用品，科 室負責人必須請示醫(yī)務部門，由醫(yī)務部門負責處置。九、臨床醫(yī)技科室工作要求各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備相應的搶救設備，并保證隨時應用。對待急診檢查必須做到急事急辦，不得延誤。急診化驗在接到標本30 分鐘后（特殊項 目例外）出具結(jié)果。急診X線、CT超聲檢查應及時完成，并及時報告臨床科室檢 查結(jié)果。各醫(yī)技科室應將非急診檢查時的危急信息及時通報臨床科室，以便及時處置病 人，對因通報不及時造成嚴重后果的由醫(yī)技科室承擔責

8、任。醫(yī)技科室人員有向患者 詳細解釋輔助檢查結(jié)果及意義的義務，但不得向患者解釋有關臨床診斷、鑒別診 斷、治療及愈后等病情，如因違反此規(guī)定導致解釋不當而誘發(fā)糾紛的，由醫(yī)技科室 負糾紛責任。十、提高病歷質(zhì)量，加強動態(tài)管理醫(yī)患糾紛中存在著“證據(jù)瑕疵”，在法律訴訟中，病歷的“涂改、補加、丟失 現(xiàn)象”是導致對醫(yī)療機構判決結(jié)果不利的常見原因，這些現(xiàn)象也反映了醫(yī)護人員風 險和法律意識淡薄，必須引起醫(yī)務人員高度重視。病歷書寫應當客觀、真實、準 確、及時、完整。任何人不得涂改、偽造。診查病人時要詳細采集病史和全面體格 檢查，完善診療方案。病程記錄應與病情變化、醫(yī)囑、檢查結(jié)果及治療效果保持 致。嚴格按照山東省醫(yī)療護

9、理文書書寫規(guī)范的要求完成病歷的各項內(nèi)容，門、 急診醫(yī)師必須及時書寫門急診病歷。病歷書寫者必須親自診查病人。一、重視病例討論，抓好核心醫(yī)療制度落實（一）對疑難、危重、死亡、中等及以上手術和新技術、新項目等都應及時進行病例討論，病歷中要認真記錄討論內(nèi)容，嚴禁以“術前討論”代替三級醫(yī)師查房， 科主任必須親自參加“急、危、重”患者的討論，制定治療方案及具體措施。對特 殊病例，科室應提請組織全院討論。（ 二 ） 在診療過程中若發(fā)現(xiàn)或已存在其他專業(yè)的情況，應及時請求會診。急會診 時限為 10分鐘內(nèi)到位，普通會診在 24 小時內(nèi)完成，科間會診必須由主治醫(yī)師以上 人員完成，特殊情況下如會診科室暫無主治醫(yī)師以上

10、人員而又必須急會診時，值班 醫(yī)師必須按時會診，并向上級醫(yī)師匯報，以便再次由上級醫(yī)師會診。會診人員要親 自向邀請會診科室醫(yī)師交代會診結(jié)果。如因會診科室不按時到位導致糾紛，經(jīng)討論認定糾紛系因會診科室不到位而導致不良后果的，由會診科室承擔責任; 雖未導致 不良后果，但糾紛是因會診不到位而引發(fā)的，會診科室承擔部分責任。（ 三 ） 對需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診者，須征得科室負責人同意并指定具有相當專業(yè)技術職稱 能力的醫(yī)師來完成。（ 四 ） 切實執(zhí)行首診負責制度、分級管理制度、三級醫(yī)師查房制度等核心醫(yī)療制 度。（ 五 ） 各科室醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行各項查對制度，如“三查七對”制度等。注 重高危及手術患者身份識別，加強手

11、術患者的手術部位、手術方式的確認等管理工 作，確保手術安全性。（ 六 ） 各臨床科室醫(yī)護人員應加強住院病人的巡視，認真做好巡視記錄。嚴格執(zhí) 行交接班制度、手術分級管理制度，嚴格執(zhí)行安全用血管理制度。（ 七 ） 各科室值班及聽班人員應認真履行崗位職責，各級聽班人員應按規(guī)定及時到位，各科非值班人員在接到醫(yī)院通知后應無條件及時到崗，積極 參加可能出現(xiàn)的群體病人搶救，及時應對各種醫(yī)療突發(fā)事件。十二、重視醫(yī)院感染預防工作各科醫(yī)院感染小組應充分發(fā)揮作用，隨時注意本科室內(nèi)醫(yī)院感染動向，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染傾向時應及時上報并采取措施，對已發(fā)生感染者，應在 24 小時內(nèi)上報醫(yī)院 感染管理辦公室，不得拖延，各科室均應服

12、從醫(yī)院感染管理辦公室的技術指導。十三、要加強住院病人離院管理原則上不允許住院病人離院，如患者必須離院，應辦理相關手續(xù)，告知患者可 能存在的風險并在病歷中記載，簽署離院期間的監(jiān)護責任轉(zhuǎn)移書。十四、以下情況應給予重視（一）輸血前必須查HIV、HCV HbsAg ALT梅毒等檢查，輸血后病人血樣和獻血員血樣由血庫統(tǒng)一保管， 7 天后方可銷毀。對急癥輸血患者，如因病情需要不能 及時完成上述檢查項目的，需認真做好輸血前談話記錄，應及時留取標本，以便完 成上述檢查，待結(jié)果匯報后及時歸檔，并在記錄中詳細說明。臨床科室必須認真填 寫“輸血不良反應回報單”。（ 二） 產(chǎn)科行人工流產(chǎn)術術前術后必須進行 B 超檢查

13、。（ 三） 口腔科的頜下腺手術前應常規(guī)檢查甲狀腺，以除外異位甲狀腺。（ 四） 手術病人要切實落實手術分級管理制度，手術者術前必須認真檢查病人， 明確手術方案，書寫術前談話記錄及手術記錄，術后應親自診查病人，掌握病人術 后情況并評價術后病人病情轉(zhuǎn)歸。（ 五） 預計手術或治療效果不佳者，應提前做好病情說明并簽字記錄。（ 六） 患者家庭不和睦或?qū)︶t(yī)護人員已有不滿情緒，估計可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者，科室應提前做好發(fā)生糾紛的可能評估。（ 七） 其他情況 : 如已欠費患者、特殊身份人群、有發(fā)生先兆院內(nèi)感染的和在院 內(nèi)經(jīng)多科轉(zhuǎn)診的患者、交通事故患者，科室應高度重視。十五、履行告知義務，明確告知對象醫(yī)務人員在醫(yī)

14、療活動中應將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險如實告知患者。告 知應力求全面準確，避免因嚴重告知不法而導致醫(yī)療糾紛。18 周歲以下患者，應當直接告知患者監(jiān)護人，神志清楚的18周歲以上患者可將告知內(nèi)容直接告知患者本人，也可告知患者委托的被告知人，委托被告知人必須 有患者本人簽字的告知委托書。對確定為惡性腫瘤等疾病告知患者本人病情可 能產(chǎn)生不良后果的，應當告知患者委托被告知人，并履行告知委托書簽字手 續(xù)。各種原因致患者無法正確表達自己的意見，應當告知患者的監(jiān)護人或近親屬， 但對患者無法表達自己意見的情況，必須如實在病歷中記載?；颊卟∏榫o急又必須采取高風險搶救措施時，如果患者本人無法表達意見如昏 迷、精神

15、障礙等或患者是未成年人，且無親屬或無法與親屬聯(lián)系的，為挽救病人生 命在實施高風險搶救時，科室必須向醫(yī)院行政總值班或醫(yī)務科請示，并做好記錄。十六、告知內(nèi)容應包括1、疾病的情況 : 包括病人的病情、程度、全身情況、診斷、愈后、合并疾病的 影響及對治療的可能反應等。2、擬實施的檢查、治療措施，難以避免的治療矛盾。3、有創(chuàng)檢查不可避免的損傷，特殊性、風險性、高耗費性檢查。4、手術治療可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，婦科、骨科等專業(yè)應告知手術后可能發(fā)生肺栓塞。5、治療中所用藥物的嚴重毒副作用。6、檢查、治療措施可能產(chǎn)生的不良后果以及為了矯正不良后果可能采取的進步措施。7、手術中必須留置在體內(nèi)的材料及術后對其處理意

16、見 （ 方法） ，可能出現(xiàn)的情 況。8、醫(yī)療費用情況 （ 自費、進口、高額等 ） 。9、手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致的情況，必須改變手術方案時。10、癌癥患者的術前告知，需要適當隱瞞以便進行醫(yī)療保護的，要征得家屬同意，并簽字。11、手術或治療可能導致其機體功能喪失或畸形者，如眼球摘除、截肢、子宮及卵巢切除術、睪丸切除術、化療等。12、分娩方式的選擇。13、危重患者因特殊檢查、治療、轉(zhuǎn)科需進行搬動且搬運途中可能存有的風險。14、住院病人的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、相關的科主任手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施人員。15、其他需要患者了解并簽字同意的內(nèi)容，如手術前、麻醉告知、輸血及

17、血液制品應用可能存在的風險告知等。十七、發(fā)生糾紛時對異議解釋注意點患者對診斷、治療有異議時，科室應有專人負責向患者或家屬作出說明，同時 應將負責解釋病情的人員及解釋內(nèi)容報醫(yī)務科，以保證解釋的統(tǒng)一性。第三章 處理預案、處理醫(yī)患糾紛，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實 事求是的態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。、醫(yī)患糾紛一旦發(fā)生，醫(yī)務人員應當立即采取可行有效的補救措施，最大限 度地減少對患者的損害，避免事態(tài)擴大，并注意保全證據(jù) ; 對已導致死亡者，做好 善后工作。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應在 7 日內(nèi)完成死亡病例討論。為便于及早處理醫(yī)患 糾紛，當事科室最好在 24 小時內(nèi)組

18、織首次死亡病例討論，討論重點應放在診療操 作是否存在缺陷或是否違反診療操作常規(guī)等方面。堅決杜絕刻意回避醫(yī)療缺陷甚至 弄虛作假的討論，討論結(jié)果應及時上報醫(yī)務科。醫(yī)務人員應及時補寫搶救記錄等內(nèi)容，按規(guī)定完成病歷，防止患者或家屬搶奪病歷等資料。若患方搶奪病歷等資料， 應立即報告院保衛(wèi)科，保衛(wèi)科應認真履行職責并及時向公安部門報案。三、科室負責人為處理醫(yī)患糾紛的第一責任人，應與當事人盡早接待患方代 表，同時上報醫(yī)務科?？剖姨幚砑m紛的醫(yī)務人員應認真做好說明、解釋等工作，爭 取患方的理解和認可，對明顯過失不推諉、不回避，注意溝通的技巧方法，以防激 化矛盾。四、科室不能自行解決的糾紛及重大糾紛，應立即向醫(yī)務科

19、匯報，及時移交相 關材料，通報相關信息，包括患方的基本情況、診療經(jīng)過、患方反映科室或個人的 主要問題、投訴要求等。醫(yī)務科根據(jù)情況向院領導匯報，按照規(guī)定上報衛(wèi)生行政部 門。如糾紛是由護理原因引發(fā)的，應按護理管理規(guī)定同時上報護理部，護理部參與 醫(yī)患糾紛處理。五、醫(yī)務科或醫(yī)患糾紛處理部門進入處理程序后，根據(jù)情況組織相關專業(yè)人員 或醫(yī)療安全管理委員會成員進行病例討論，明確院方責任，向患方做出答復。如患方不同意院方的答復，盡量動員患者走醫(yī)療事故鑒定或司法 途徑解決。糾紛處理未終結(jié)期間，當事科室和當事人應繼續(xù)參與糾紛處理，直至該 糾紛處理終結(jié)。六、若需要封存實物、實證或復印病歷，應有科室負責人、當事人與患方代表 在場，依據(jù)規(guī)定完成，并做好記錄，必要時職能部門人員參加?；颊咚劳龊?，應盡 量動員患者家屬進行尸檢，明確死因。在規(guī)定時間內(nèi)向衛(wèi)生行政部門提出書面申 請，按規(guī)定實施。第四章 醫(yī)療過失責任追究、醫(yī)院及科室均應嚴格落實醫(yī)療過失責任追究制度。