臨床血液學(xué)檢驗重點[40頁]

1、（一）粒cell系統(tǒng)1. 原始粒cell（myeloblast）：1018m，胞體圓或類圓形，核占cell的2/3以上，居中或略偏位，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀排列均勻，核仁25個、較小、清楚；胞漿量少，染天藍(lán)色，有透明感，無顆粒。2. 早幼粒cell（promyelocyte）：1220m，較原粒cell大，核染色質(zhì)較原粒cell粗糙，染色質(zhì)顆粒開始有聚集，核仁可見或消失；胞漿染淡藍(lán)色、藍(lán)色或深藍(lán)色，含大小不等、形態(tài)不一的紫紅色顆粒（即非特異性顆粒）。3.中幼粒cell（myelocyte）中性中幼粒（neutrophilic myelocyte）：1018m，胞核橢圓形或一側(cè)開始扁平，可有凹陷，其

2、凹陷處約占cell的2/31/2，核染色質(zhì)聚集呈索塊狀，核仁隱約可見或消失；胞漿量多，染淡紅或少數(shù)區(qū)域略偏藍(lán)，含大小一致的紅色顆粒、即特異性顆粒（致少有一個區(qū)域）。嗜酸性中幼粒（eosinophilic）：1520m：核與中性中幼粒相似；胞漿內(nèi)充滿粗大而均勻、排列緊密的橘紅色特異性嗜酸性顆粒。嗜堿性中幼粒（basphilic）：1015m，核圓形或橢圓形、但常常輪廓不清，核染色質(zhì)較模糊；胞漿內(nèi)及核上含有排列零亂、大小不等數(shù)量不多的紫黑色嗜堿性顆粒。4、晚幼粒cell（metamyelocyte）中性晚幼粒（neutropilic metamyelocyte）：1016m，核明顯凹陷呈腎形，馬蹄

3、形，半月形，但其核凹陷程度不超過假設(shè)直徑的一半，核染色質(zhì)粗糙，排列更緊密，無核仁；胞漿量多，淺紅色，充滿中性特異性顆粒。嗜酸性晚幼粒（eosinophilic metamyelocyte）：1016m，核形及結(jié)構(gòu)與中性晚幼粒相似；胞漿內(nèi)充滿橘紅色的、大小一致的嗜酸性特異性顆粒。嗜堿性晚幼粒（basophilic metamyelocyte）：1014m，核固縮呈腎形，輪廓模糊；胞漿內(nèi)及核上分布有少量嗜堿性非特異顆粒。5. 桿狀核粒cell（stab granulocyte）中性桿狀核粒cell（neutrophilic stab granulocyte）：1015m，核凹陷程度超過假設(shè)直徑的一

4、半，核徑最窄處大于最寬處1/3以上，呈帶狀彎曲，核染色質(zhì)粗糙呈塊狀；胞漿充滿中性顆粒。嗜酸性桿狀核粒cell（eosinophilic stab granulocyte）：1116m，核與中性桿狀相似；漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒。嗜堿性桿狀核粒cell（basophilic stab granulocyte）：1012m，核呈模糊桿狀；胞漿內(nèi)及核上分布有少量嗜堿性顆粒。6. 分葉核粒cell（segmented granulocyte）中性分葉核粒cell（neutrophilic segmented granulocyte）：1014m，核呈分葉狀，葉與葉之間有細(xì)絲相連或全斷開，常分25葉，核染色質(zhì)

5、已濃集呈粗的小塊狀，染深紫紅色；胞漿豐富，內(nèi)含淡紅色均勻細(xì)小顆粒。嗜酸性分葉核粒cell（eosinophilic segmented granulocyte）：1116m，核多分2葉，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)與中性分葉核相似；胞漿內(nèi)充滿粗大均勻一致的橘紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性分葉核粒cell（basophilic segmented granulocyte）：1012m，核可分34葉或分葉不明顯；胞漿分布有少量大小不等的紫黑色嗜堿性顆粒。（二）紅cell系統(tǒng)原始紅cell（pronormoblast）：1520m，呈圓形或橢圓形，邊緣常呈鈍角狀或瘤狀突起，核呈圓形，居中或偏位，約占cell體的4/5左右，

6、核染色質(zhì)呈顆粒狀較原粒cell粗而密集，核仁13個不等，且大小不一，形狀不規(guī)則，呈淺藍(lán)色或暗藍(lán)色；胞漿量少，染深藍(lán)色、不透明，有油畫藍(lán)感，無顆粒。早幼紅cell（earlynormoblast）：1018m，核圓形或橢圓形，約占cell的2/3以上，核染色質(zhì)顆粒有濃集現(xiàn)象，較原紅cell粗糙，核仁模糊或消失；胞漿量增多，染不透明藍(lán)色或深藍(lán)色，邊緣可見瘤狀突起。中幼紅cell（polychromatic normoblast）：815m，核圓形，約占cell的1/2，核染色質(zhì)凝聚呈條索狀或塊狀，中間有明顯空隙，如壓碎餅干樣或打碎墨硯感，無核仁；胞漿量相對較多，漿內(nèi)由于已合成不等量的血紅蛋白，可染

7、呈不同程度的嗜多色性。晚幼紅cell（orthochromatic normoblast）：710m，核圓形居中或偏位，占cell的1/2以下，核染色質(zhì)致密聚集成結(jié)構(gòu)不清的紫黑色團塊狀，無核仁；胞漿量較多，因已合成大量血紅蛋白，常染淺灰紅色或淺紅色。網(wǎng)織紅cell（reticulocyte）：7.27.5m,為晚幼紅cell剛脫核而成，是尚未完全成熟的紅cell，瑞氏染色為多嗜性紅cell,用煌焦油藍(lán)活體染色后在cell內(nèi)可見藍(lán)色細(xì)顆?；虺示€狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。紅cell（erythrocyte）：正常紅cell平均為7.2m，呈雙面微凹之圓盤狀，中央較薄，染色淺，邊緣較厚，染色深，呈粉紅色，無核。

8、（三）單核cell系統(tǒng)原始單核cell（monoblast）：1520m，胞體圓形或橢圓形，核較大圓形或類圓形，核染色質(zhì)纖細(xì)，呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核仁13個；胞漿量較其它原始cell豐富，灰藍(lán)色，不透明，邊緣不規(guī)則或有偽足狀突起。幼稚單核cell（promonocyte）：1525m，核圓形或不規(guī)則形，易見扭曲、凹陷、切跡等改變，核染色質(zhì)較原始單核cell粗糙疏松，核仁可有可無；胞漿淺灰藍(lán)色，不透明，可見細(xì)小顆粒。單核cell（monocyte）：1220m，核形態(tài)常不規(guī)則，有腎形，馬蹄形，“S”形，分葉狀，筆架形等，核染色質(zhì)疏松呈絲網(wǎng)狀或條紋狀結(jié)構(gòu)，無核仁；胞漿量較多，染不透明的灰藍(lán)色，可見細(xì)小

9、紅色顆粒。（四）淋巴cell系統(tǒng)1原始淋巴cell（lymphoblast）：1018m，胞體圓形或橢圓形，核呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁12個；胞漿量少，呈淡藍(lán)色，透明，無顆粒。2幼稚淋巴cell（prolymphocyte）：1016m，核圓形或橢圓形，核染色質(zhì)仍較細(xì)致，核仁可有可無；胞漿量較少，淡藍(lán)色，偶見有少許紅色顆粒。3淋巴cell（lymphocyte）大淋巴cell：1215m，核圓形稍偏于一側(cè)，核染色質(zhì)排列緊密均勻，深紫紅色；胞漿量相對較多，染透明淡藍(lán)色，可有少量大小不等的紅色嗜天青顆粒。小淋巴cell：69m，核相對較小，呈圓形，核染色質(zhì)緊密呈大塊狀，結(jié)構(gòu)不清楚，

10、染深紫紅色；胞漿極少，似裸核樣，如可見則呈淡藍(lán)色，一般無顆粒。（五）漿cell系統(tǒng)1. 原始漿cell（plasmablast）：1418m，胞體圓形或橢圓形，核圓形，占cell的2/3以上，居中或偏位，核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，染紫紅色，核仁25個；胞漿量多，染深藍(lán)色，不透明，無顆粒。2. 幼稚漿cell（proplasmacyte）：1216m，胞體多呈橢圓形，核圓形或橢圓形，占cell的1/2，居中或偏位，核染色質(zhì)較原漿cell粗糙緊密，開始聚集，染深紫紅色，核仁模糊或消失；胞漿量多，深藍(lán)色或紫藍(lán)色或呈藍(lán)色火焰狀，不透明，有時可有空泡及少數(shù)嗜天青顆粒。3. 漿cell（plasmacyte）

11、：815m，核明顯縮小，圓形，占cell的1/3以下，偏于一側(cè)，核染色質(zhì)濃集成塊狀，常排列呈車輪狀，無核仁；胞漿量豐富，染藍(lán)色或紫藍(lán)色，不透明，有時有泡沫感，漿內(nèi)可含有小空泡及/或少量嗜天青顆粒，偶見胞漿中有較大的紅色或淡藍(lán)色透明的球狀物，稱Russell小體，是球蛋白聚集而成。（六）巨核cell系統(tǒng)1原始巨核cell（megakaryoblast）：1530m，胞體圓形或不規(guī)則形，核大，呈圓形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較其他原始cell粗，呈粗網(wǎng)狀或細(xì)條索狀結(jié)構(gòu)，染深紫紅色，核仁23個，淡藍(lán)色，不清晰，不規(guī)則；胞漿量較少，不均勻，不規(guī)則，染深藍(lán)色，無顆粒。2幼稚巨核cell（promegkaryo

12、cyte）：3050m，外形不規(guī)則，核亦不規(guī)則，有重疊，可扭轉(zhuǎn)呈腎形或分葉狀，核染色質(zhì)呈粗顆?；虼志W(wǎng)狀或局部濃集呈小塊狀，排列緊密，核仁可有可無；胞漿量增多，常有偽足狀突出，染藍(lán)色或淺藍(lán)色，在近核處出現(xiàn)或多或少的很細(xì)小紅色嗜天青顆粒。3巨核cell（megakarycyte）顆粒型巨核cell：4070m，可達(dá)100m，外形不規(guī)則，核較大，形態(tài)不規(guī)則，多呈分葉狀，核染色質(zhì)較粗糙，排列緊密呈團塊狀，紫紅色，無核仁；胞漿量豐富，染粉紅色，夾雜有藍(lán)色，內(nèi)含大量細(xì)小紅色顆粒，常聚集呈簇，但無血小板形成。產(chǎn)板型巨核cell：4070m，可達(dá)100m，形態(tài)大致與顆粒型巨核cell相似，唯有不同的一點是胞漿

13、內(nèi)充滿細(xì)小的紅色顆粒及數(shù)量不等的血小板。裸核型巨核cell：是產(chǎn)板型 巨核cell的胞漿解體后，釋放出大量血小板，僅剩一個cell核，稱之為裸核。4. 血小板（platelet）：胞體很小，24m，呈圓形、橢圓形，逗點狀，不規(guī)則形，中心部位有細(xì)小紫紅色顆粒，無cell核，涂片上血小板常三五成群堆集出現(xiàn)。（七）其他cell1組織嗜cell（tissue basophilic cell）：又稱肥大cell（mast cell），1220m，呈圓形，橢圓形，梭形，三角形等，核小，呈圓形或橢圓形，居中或偏位，核染色質(zhì)模糊，結(jié)構(gòu)不清；胞漿充滿圓形、大小一致的深紫色嗜堿性顆粒。2內(nèi)皮cell（endoth

14、elial cell）：822m，形態(tài)極不規(guī)則，多呈梭形，核呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)呈網(wǎng)狀，多無核仁；胞漿量少，染淡藍(lán)色，邊緣常模糊不清，常沿核長軸的兩側(cè)或一端呈尾狀伸出，可有細(xì)小紫紅色顆粒。3纖維cell（fibrocyte）：胞體較大，不規(guī)則，多為長尾形，核圓形或橢圓形（1數(shù)個），核染色質(zhì)呈或細(xì)或粗的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核仁12個，不清晰,成熟者無核仁；胞漿豐富，多在cell兩端，染淡藍(lán)色，邊界模糊，內(nèi)含纖維網(wǎng)狀物及少許嗜天青顆粒。4成骨cell（osteoblast）：胞體較大，2040m，長橢圓形或不規(guī)則形，單個或多個成群分布，核圓形或橢圓形，常偏于cell一側(cè)，核染色質(zhì)排列呈粗網(wǎng)狀，染深紫紅色

15、，核仁可有13個；胞漿豐富，染深藍(lán)色或灰藍(lán)色，邊緣常呈模糊云霧狀。5破骨cell（osteoclast）：胞體巨大，60100m，形態(tài)不規(guī)則，頗象巨核cell，核小、數(shù)量較多，3100個不等，圓形或橢圓形，大小大致相等，邊緣清晰，彼此獨立，無核絲相連，隨意排列，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，幾乎每個核都有一個藍(lán)色核仁；胞漿豐富，染淡藍(lán)色或淺紅色，含大小不等的紫紅細(xì)小顆粒。6脂肪cell（fatty cell）：3050m，胞體圓形或橢圓形，核較小，形狀不規(guī)則，常被擠壓在一邊，核染色質(zhì)呈細(xì)致密網(wǎng)狀，無核仁；胞漿內(nèi)充滿大量空泡。7組織cell（histiocyte）：胞體較大，2050m，形態(tài)多樣，一般呈圓形

16、或橢圓形及不規(guī)則形，核可有圓形，橢圓形，腎形，核染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核仁24個不等；胞漿多少不一，染色也常不一致，有深藍(lán)，淡藍(lán)，灰藍(lán)色等，邊緣多不規(guī)則或不清楚，無顆?；蚝猩倭炕蚣?xì)或粗或粗細(xì)不一的嗜天青顆粒，可有空泡或含異物等。8吞噬cell（phagocyte）：不是一種獨立的cell，而是胞漿內(nèi)含有吞噬物質(zhì)的一組cell的總稱。具有吞噬功能的cell有單核cell、組織cell、血管內(nèi)皮cell，纖維cell等。吞噬cell的形態(tài)極不一致，由吞噬物的類型及吞噬物的多少而定。其胞核圓形、橢圓形或不規(guī)則形，常一個核，有時為雙核，核常被擠壓至一側(cè)，核染色質(zhì)較疏松，核仁可有可無。胞漿多少不一，淡

17、藍(lán)色或淡紅色，常有空泡，并有數(shù)量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、顆粒、有核cell、紅cell、血小板、碳核、細(xì)菌等。有時吞噬cell成堆存在。第二節(jié) 異常血cell形態(tài)學(xué)（4學(xué)時）了解：初步認(rèn)識各種異常血cell形態(tài)，并畫出每一臺顯微鏡下的cell圖像。血cell形態(tài)在病理情況下，可在胞體、胞核、胞漿等方面發(fā)生異常改變。（一）粒cell系統(tǒng)形態(tài)異常1白血病時粒cell改變胞體：大小不等、畸形。胞漿：Auer小體，顆粒粗大、增多。Auer小體：是在cell漿內(nèi)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)均勻一致的紅色細(xì)棒狀小體。產(chǎn)生原因是嗜天青顆粒融合而成。常見于急性非淋巴cell性白血病cell漿內(nèi)。胞核：畸形、切跡、折疊、

18、凹陷、扭曲、分葉等。如急淋時核易破碎，核分裂象增多。核漿比：增大、發(fā)育不平衡（M2b）。核仁：大、數(shù)量增多、亦可不清楚。2巨大粒cell：可見于中、晚、桿、分階段。常見巨晚幼、巨桿狀。形態(tài)特征：與同期相比，胞體大、核大、核染色質(zhì)較同階段cell細(xì)致。形成原因：核酸代謝障礙。常見疾?。壕抻棕殹6、MDS、M2b、抗葉酸類藥物治療后。3中性粒cell分葉過多：分5葉以上，常見于巨幼貧、嚴(yán)重感染恢復(fù)期。4粒cell中毒變性改變中毒顆粒：胞漿顆粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫紅色。見于嚴(yán)重感染、大面積燒傷等。空泡：漿或核內(nèi)空泡。見于嚴(yán)重感染。杜勒小體（Dohle）：藍(lán)斑，在cell漿內(nèi)直徑約12

19、m的藍(lán)色區(qū)域。見于嚴(yán)重感染，肝硬化等。核變性：核固縮、核腫脹、核碎裂、核溶解。見于嚴(yán)重感染。（二）紅cell系形態(tài)異常1巨幼紅cell形態(tài)特征：與同期cell相比，胞體大、核大、核染色質(zhì)細(xì)致、排列疏松“幼核老漿”。產(chǎn)生原因：核酸代謝障礙。常見疾?。壕抻棕?、M6、MDS、抗葉酸治療后等。2低色素性紅cell形態(tài)特征：與同期cell相比，漿量少、嗜堿性、著色偏藍(lán)，核染色質(zhì)無明顯異常改變“幼漿老核”。成熟紅cell中心淡染區(qū)明顯擴大。產(chǎn)生原因：Hb合成障礙（不能說缺鐵）。常見疾?。篒DA、Hb病、慢性感染性貧血等。3紅cell大小不等、形態(tài)不整：見于各種增生性貧血。4球形紅cell：6.4m，中心淡

20、染區(qū)明顯縮小或消失。見于遺傳性球形紅cell增多癥。5橢圓形紅cell：橫徑/長徑0.78。見于遺傳性橢圓形紅cell增多癥。6靶形紅cell：見于低色素性貧血、地貧等。7嗜多色性紅cell：成熟紅cell染灰藍(lán)色或淺灰色。多表示骨髓造血功能活躍，多見于溶貧、失血性貧血等。8嗜堿性點彩紅cell：瑞氏染色后在紅cell漿中有藍(lán)黑色細(xì)小顆粒存在。表示骨髓再生加速。鉛中毒時多見。9裂紅cell：即紅cell碎片?？梢娪谖⒀懿⌒匀茇殹IC及損傷性。10紅cell中出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)豪-周小體（Howoll-Jolly，s）：屬核殘余物。可見于巨幼貧、溶貧、脾切除后、鉛中毒等。卡波環(huán)（Cabot，s r

21、ing）：可見于鉛中毒、巨幼貧等。（三）淋巴cell形態(tài)異常1異型淋巴cell：分漿cell型 、單核cell、幼稚型。可見于出血熱、傳單及其它病毒感染。2原、幼淋巴cell：淋巴cell白血病、淋巴瘤等。（四）單核-巨噬cell系統(tǒng)形態(tài)異常1惡組：多形性、多核異組。2急單、類單核cell白血病反應(yīng)等。3戈謝cell（Gaucher）：戈謝病。4尼曼-皮克cell（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。（五）巨核cell系統(tǒng)形態(tài)異常1幼巨產(chǎn)板：ITP。2小巨核：大小與成熟淋巴cell相似，形態(tài)不規(guī)則，有偽足突起，核染色質(zhì)濃集，無明核仁?？梢娪诎籽?、MDS等。3巨大血小板：見于巨大血小板綜

22、合癥。第二章 檢驗的基本方法第一節(jié) 制片方法（1學(xué)時）掌握：制片及染色的基本方法。了解：染液及緩沖液的配制方法。一、骨髓制片1 第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片8張以上或?qū)⑺楣撬枰喝客客辏瑫r涂外周血片4張。2 復(fù)查病人，骨髓涂片4張，同時涂外周血片2張。二、脫落cell制片1 一般包塊穿刺，涂片12張。2 胸腹水及尿液標(biāo)本，取50ml以上離心（3000r/分）10分鐘，取沉淀物涂片2張。3 腦脊液標(biāo)本，將全部送檢物離心（3000r/分）沉淀，取沉淀物涂片1張。4 痰液標(biāo)本，取可疑部分涂片35張。第二節(jié) 血cell及脫落cell瑞氏-姬姆薩染色（1學(xué)時）一、試劑1. 瑞氏染色液： 稱1克瑞氏染

23、粉，加入1瓶甲醇（分析純，約500ml）中混勻，室溫放置3個月后應(yīng)用或每天混勻1次，放置室溫連續(xù)7天后應(yīng)用。2. 姬姆薩染色液： 稱0.5克姬姆薩（吉氏）染粉，加入33ml丙三醇（甘油，分析純）中混勻，放56水浴箱中3小時以上，中間混勻35次，取出冷確至室溫，再加入33ml甲醇（分析純）中，混勻即可應(yīng)用。3. 磷酸鹽緩沖液（PH=6.46.8）：磷酸二氫鉀 （無水，分析純） 5克磷酸氫二鈉（含12.H2O，分析純） 5克 蒸餾水 10000ml 溶解混勻備用4. 姬姆薩染色液磷酸鹽緩沖液混合比例：姬姆薩染色液約23ml，加磷酸鹽緩沖液約3040ml混勻即可應(yīng)用。每天上下午各新鮮配制1次。二、染

24、色方法 1 血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定58秒鐘。2 放入姬姆薩染色液磷酸鹽緩沖液混合液中染色1520分鐘，慢性粒cell白血病患者涂片染色30分鐘，取出涼干或用濾紙吸干即作鏡下觀察。第三、四節(jié) 血象及骨髓象檢驗分析步驟（2學(xué)時）掌握：血象檢驗結(jié)果及骨髓象檢驗結(jié)果的正常值，正常骨髓象的正常形態(tài)特征。 熟悉：常見血液病的臨床表現(xiàn)及血象、骨髓象的形態(tài)學(xué)改變特征。了解：其他系cell的正常形態(tài)及異常形態(tài)。（一）血象檢驗1在做骨髓穿刺的同時須做血象檢驗BRC、RC、WBC、PLT計數(shù)。涂片染色觀察。紅cell形態(tài)有無異常。白cell形態(tài)有無異常。血小板形態(tài)及數(shù)量有無異常。有無寄生蟲及其他異常cell

25、。2、作用提供思路一系減少：Hb、WBC及PLT正常單純貧血。 WBC、Hb及PLT正常粒cell減少或缺乏。 PLTHb及WBC正常ITP。二系減少：Hb及PLTWBC正常ITP、急白、MDS、巨幼貧。三系減少：Hb、PLT及WBC均AA、急白、巨幼貧。提供診斷依據(jù)骨髓象相似，血象有區(qū)別如：球形RBC癥 骨髓紅系、血象有核紅、球形RBC。 IDA 骨髓紅系、血象無有核紅、RBC中心淡染區(qū)擴大。血象相似，骨髓象不同如：AA 血象三系、骨髓巨核cell及無白血病cell。 非白血病性白血病 血象三系、骨髓有白血病cell。 MA 血象三系，骨髓粒系、紅系、巨核系均有巨幼變。血象有明顯變化、骨髓無

26、變化如：傳單 血象淋巴cell、異淋（10%）、骨髓無變化。 傳淋 血象淋巴cell、異淋、骨髓無變化。骨髓有變化、血象無明顯變化如：戈謝病 骨髓有戈謝cell、血象無明顯變化。 尼曼-皮克病 骨髓有尼曼-皮克cell、血象無明顯變化。（二）骨髓象檢查凡疑有血液系統(tǒng)或并發(fā)血液系統(tǒng)疾病均應(yīng)作骨髓穿刺檢查1、適應(yīng)癥檢查血常規(guī)有問題：血象增高、減少。臨床體征有不明原因貧血、出血、發(fā)熱、骨痛、肝脾淋巴結(jié)腫大。2、禁忌癥由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。晚期妊娠作骨穿檢查要慎重。小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺術(shù)。3、標(biāo)本采集：一般由臨床醫(yī)生作。采集部位：胸骨、脊突、髂骨、脛骨粗隆（2歲以下小兒

27、）。采集質(zhì)量保證無菌、嚴(yán)防感染。死亡病例應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成。量不能多，一般不超過0.2ml，否則導(dǎo)致血?。ɑ煅?，影響判定診斷。對某些疾病采取多部位穿刺可提高診斷率。如轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤等在病變或骨痛部位穿刺其陽性率較高；如AA多部位穿刺有利確診。涂片質(zhì)量保證推片時角度太大、太快都使涂片厚，反之則薄。先涂血片、后涂骨髓片。骨髓抽太多，制片人應(yīng)將剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丟。作好標(biāo)識：姓名、血片（B）、骨髓（M）。涂片中前3張涂片，對估計PLT量較好。判定骨髓取材滿意的幾項指標(biāo)抽吸骨髓時病人有特殊的痛感。骨髓液及涂片均可見骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。顯微鏡

28、觀察涂片可發(fā)現(xiàn)骨髓特有cell。含有大量幼粒幼紅cell，粒cell桿狀核與分葉核的比值大于血片中的比值。干抽的概念：是指非技術(shù)錯誤或穿刺位置不當(dāng)而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常見疾病有：原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化。骨髓增生極度活躍，cell過于濃集。如：白血病、真紅。骨髓增生減低：AA。腫瘤骨髓浸潤：惡淋、MM、轉(zhuǎn)移癌等。4、檢驗的方法及步驟（1）低倍鏡觀察取材、涂片、染色情況：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等標(biāo)準(zhǔn)進行評價。判定骨髓有核cell增生程度：有核cell與成熟紅cell之比，分五級：增生極度活躍：平均約 1：1增生明顯活躍：平均約 1：10增生活躍： 平均約 1：20增生減低

29、： 平均約 1：50增生極度減低：平均約 1：200觀察涂片尾部及邊緣有無大的或成群（團）的異常cell，同時計數(shù)全片巨核cell。（2）油鏡觀察選擇部位：在涂片體、尾交界處，選擇cell分布比較均勻處。有核cell分類計數(shù)：可根據(jù)增生程度確定分類總數(shù)增生減低及極度減低： 分100或200個cell。增生活躍： 分200或500個cell。增生明顯活躍及極度活躍： 分500個cell。觀察cell形態(tài)粒系：中毒顆粒、空泡、有無巨幼變粒cell、Aure小體等。紅系：幼紅cell及成熟紅cell有無異常變化。巨核系：小巨核、幼巨產(chǎn)板、巨大血小板、估計血小板量。注意有無寄生蟲。判定低倍鏡下觀察到的

30、異常cell性質(zhì)。（3）計算結(jié)果根據(jù)分類結(jié)果計算出各系統(tǒng)及各階段cell的百分率。計算粒紅比值：粒cell系總和/紅cell系總和。（4）填寫報告根據(jù)骨髓象分類結(jié)果，按報告單要求逐項進行填寫。做好骨髓象所見的形態(tài)特征描述。（5）骨髓報告分析及意見取材、涂片、染色情況：良好、尚可、欠佳。骨髓增生程度，粒：紅=？ ： ？。粒系：紅系：淋巴系或單核系：全片巨核cell數(shù)，根據(jù)血小板分布估計其量是多、正常、少。有無寄生蟲。血片分類及所見進行描述。寫出診斷意見：根據(jù)血象、骨髓象和cell化學(xué)染色所見，結(jié)合臨床資料，提出具體診斷意見或供參考的意見。診斷意見分為以下幾種：肯定性診斷：骨髓有特異性變化，臨床表

31、現(xiàn)又典型者，如各種白血病、MA、MM、轉(zhuǎn)移癌、戈謝病、尼曼-皮克病等。支持性診斷：血象、骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)，如IDA、AA、溶貧等?？梢尚栽\斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常cell，臨床表現(xiàn)又不典型，可能為某種疾病的早期或前期或不典型病例者，如難治性貧血等，要結(jié)合臨床、作相應(yīng)的檢查，并動態(tài)觀察其變化。排除性診斷：如臨床上懷疑ITP的患者，其骨髓中血小板易見（不少），巨核cell無成熟障礙，即可排除ITP的可能性。形態(tài)學(xué)描寫：骨髓有些改變，但提不出上述性質(zhì)診斷意見，可簡述其形態(tài)學(xué)變化的主要特點，并建議作動態(tài)觀察，盡可能提出進一步檢查的建議。填寫報告日期并簽名。5、骨髓象檢查的注意

32、事項由于cell形態(tài)變化多種多樣，故觀察cell時不能根據(jù)某一、二個特點就輕易作出肯定性診斷或否定性診斷，要全面觀察cell的形態(tài)變化，結(jié)合臨床綜合分析作出判斷。同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太?。?、染色不好、選擇分類或觀察的部位不當(dāng)均易導(dǎo)致判斷錯誤。觀察cell形態(tài)要認(rèn)識到血cell的發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，對各系cell劃分為若干階段是人為劃分的，在實際觀察中常會遇到一些cell既有上一階段的某些特征，又有下一階段的某些特點，由于血cell是向成熟方向發(fā)育，故一般遇此情況歸入下一階段。對于個別介于兩系統(tǒng)之間的cell難以判斷時，可采用大數(shù)歸類法（即將此類難以判斷的cell歸

33、入cell多的cell系）。如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿cell與幼紅cell之間的cell歸入紅系cell；介于原粒cell與原淋巴cell之間的cell，一般情況原粒cell較原淋巴cell易見，故應(yīng)歸入原粒；如為急性淋巴cell白血病的病人，應(yīng)歸入原淋巴cell。切忌在急性白血病骨髓象中分出多種原始cell（如原粒、原單、原淋都有）的現(xiàn)象。急性白血病時，各系統(tǒng)原始cell在理論上雖各有特征，但有時及為相似，很難鑒別，這時應(yīng)注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚cell、成熟cell，并與其比較，同時要結(jié)合cell化學(xué)染色、血象cell形態(tài)等綜合考慮，推測原始cell的歸屬。有時可見到難以識別的cel

34、l，可參考涂片上其他cell后作出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明cell”，但不宜太多，若有一定數(shù)量，則應(yīng)通過cell化學(xué)染色、集體閱片或會診等方法弄清類別。骨髓涂中巨核cell減少或血小板減，而外周血象中血小板數(shù)正常時，則往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。作骨髓cell學(xué)檢查時，應(yīng)同時作血象cell學(xué)檢查，這有助于疾病的診斷及化療后療效判斷。（三）判定骨髓計數(shù)值的高低根據(jù)骨髓各系統(tǒng)各階段cell的計數(shù)值與其相應(yīng)的XSD的離散程度進行判斷。計數(shù)值：在X1SD以內(nèi) 視為正常 在X1SD以下 視為減低 在X1SD2SD之間 視為增高 在X2SD以上 視為明顯增高 從第五節(jié)起以下的實驗課均讓學(xué)生自

35、已動手做，教師輔導(dǎo)。 第五節(jié) 大致正常骨髓象（4學(xué)時）掌握：血象檢驗結(jié)果及骨髓象檢驗結(jié)果的正常值，骨髓各系統(tǒng)各階段cell的正常形態(tài)特征，正常骨髓象報告的書寫方法。熟悉：其他系cell的正常形態(tài)。一般符合列情況者，可視為大致正常骨髓象。1骨髓有核cell增生活躍。2粒紅比值：24：1。3各系統(tǒng)各階段cell比值在正常范圍，形態(tài)無明顯異常。粒系：約占4060%，其中原粒2%，早幼粒5%，中性中幼粒8%12%，中性晚幼粒10%15%，中性桿狀核15%20%，中性分葉核12%20%，且桿狀分葉，嗜酸5%，嗜堿1%。紅系：約占20%25%，原紅1%，早幼紅5%，以中、晚幼紅cell為主、各約占10%，

36、形態(tài)無異常。淋巴cell系：約占1525%，均為成熟淋巴cell，原幼淋巴cell小兒偶見。單核及漿cell系：各4%。無原幼單及原幼漿cell。巨核系：通常在1.53cm的涂片膜 上,可見735個巨核cell。其中原巨0或罕見，幼巨05%，顆粒巨1027%，產(chǎn)板巨44%60%，裸核030%。血小板易見，呈堆存在。其它cell：可見少量非造血cell，如組織cell、內(nèi)皮cell、肥大cell、破骨cell、成骨cell、脂肪cell等。核分裂象少。無異常cell及寄生蟲。各系cell形態(tài)正常。第六節(jié) 臨床血液生化和血cell化學(xué)一、cell化學(xué)染色（4學(xué)時）掌握：NAP染色、鐵粒染色、POX

37、染色方法、結(jié)果判定、正常值及臨床意義。熟悉：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法的試劑配制。了解：NAP染色、鐵粒染色、POX染色方法的。（一）堿性磷酸酶染色（NAP） 鈣鈷法 1.原理 cell內(nèi)的堿性磷酸酶在PH9.29.8時，將底物-甘油磷酸鈉水解，產(chǎn)生磷酸根，后者與其質(zhì)液中的鈣離子作用形成磷酸鈣，再與硝酸鈷起反應(yīng)，形成磷酸鈷，最后與硫化銨作用形成硫化鈷黑色沉淀定位于胞漿中。2.試劑（1）備用試劑：95%乙醇 2%CaCl2 2%硝酸鈷 1%硫化銨 -甘油磷酸鈉 Tris-HCl緩沖液(PH9.5):Tris6g溶于400ml水中,加0.1MHCl80ml, 調(diào)PH9.5, 加水至500

38、ml（2）孵育液(每次必須新鮮配制)：Tris緩沖液20ml，2%CaCl220ml,甘油磷酸鈉200mg。3.方法（1）新鮮血片用95%乙醇固定10min,取出，自然干燥。（2）將孵育液放入45水浴箱中先預(yù)溫5min后，再放入涂片孵育30min, 取出涂片(不沖洗)立即放入2%硝酸鈷中5min，取出用自來水充分沖洗干凈。（3）放入1%硫化銨溶液（每次必須新鮮配制）中2min，用自來水沖洗干凈，用核固紅復(fù)染30min。4. 結(jié)果 陽性：中性粒cell胞漿內(nèi)有棕黑色沉淀。 陰性：中性粒cell胞漿內(nèi)無棕黑色沉淀。5. 正常參考值 成人：積分 80分左右。 兒童：因年齡而異。6. 臨床意義（1）細(xì)

39、菌：積分球菌GN桿菌，病毒減低或無變化。但NAP積分正常 / ，不能除外細(xì)菌感染。（2）慢粒，類白。（3）ALL，ANLL。（4）AA，PNH正常 / 。（5）惡組，反應(yīng)性組織cell增多。（6）增性紅cell增多癥，繼發(fā)性紅cell增多正常 。（7）激素治療后NAP。（8）妊娠期NAP。7. 質(zhì)量保證（1）孵育液、1%硫化銨每次實驗必須新鮮配制。（2）Tris-HCl緩沖液的PH應(yīng)控制在9.29.8之間。（3）溫度應(yīng)嚴(yán)格控制在45左右（上下不超過1）。（4）涂片在孵育液中準(zhǔn)確溫育30分鐘。（5）涂片從孵育液中取出時不能沖洗，應(yīng)直接放入硝酸鈷，否則實驗失敗。（6）涂片從硝酸鈷中取出時應(yīng)用自來水

40、沖洗3分鐘，否則涂片太臟，結(jié)果不好觀察。（7）每次染色必須作對照。（二）鐵染色1.原理 骨髓小粒中的含鐵血黃素稱cell外鐵，其中的三價鐵與分子中的蛋白質(zhì)結(jié)合不牢固，經(jīng)稀鹽酸處理后而游離，并能在酸性亞鐵氰化鉀溶液中產(chǎn)生普魯士藍(lán)反應(yīng)。cell內(nèi)鐵也可用此法顯示。根據(jù)反應(yīng)的強弱了解骨髓中鐵的含量。2.試劑（1） 酸性亞鐵氰化鉀溶液 200g/L亞鐵氰化鉀溶液 5份濃鹽酸 1份取200g/L亞鐵氰化鉀溶液置于試管中，緩緩滴加濃鹽酸，邊滴邊搖勻，至出現(xiàn)白色沉淀，再滴加200g/L亞鐵氰化鉀溶液，亦邊滴邊搖勻，至白色沉淀消失為止，備用。（2）2g/L核固紅硫酸鋁溶液取硫酸鋁2g溶于100ml蒸餾水中，再

41、加入核固紅0.2g，置37水浴中1小時，并隨時振搖，使溶解，過濾后使用。3.方法（1） 選髓粒豐富的骨髓片，用甲醇固定10分鐘。（2） 髓片上滴滿酸性亞鐵氰化鉀溶液，染色30分鐘。（3） 用蒸餾水沖洗后，用核固紅復(fù)染20分鐘。4.結(jié)果判斷 幼紅cell內(nèi)出現(xiàn)藍(lán)綠色顆粒為陽性。5. 正常參考值 正常：cell內(nèi)鐵20%，cell外鐵+。 IDA：cell內(nèi)鐵75%為正常，74%31%為中間缺乏者（雜合子），30%為顯著缺陷（半合子或純合子）。6.質(zhì)量保證（1） 紅cell比積對結(jié)果有一定影響，比積30%時，高鐵血紅蛋白還原率可明顯降低。故血漿與紅cell之比應(yīng)嚴(yán)格控制在1：1（相當(dāng)于紅cell比積35%45%）。（2） 抗凝劑以38g/L的枸櫞酸鈉或ACD液為好。草酸鹽不適于本法。（3） 血液保溫后必須充分混勻，再吸取，否則結(jié)果可能稍大于100%。（4） 如果溶血液顯示混濁，則不能直接比色，可能有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，也可能因患者有珠蛋白生成障礙性貧血以致紅cell脆性降低。前者可離心后用上清液比色，后者可加入0.1%的皂素1