ICU早期康復(fù)治療的研究進(jìn)展

1、ICU早期康復(fù)治療的研究進(jìn)展 摘要：重癥患者在ICU治療期間容易并發(fā)ICU-AW、譫妄及認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。早期康復(fù)治療在重癥患者的治療中可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)揮重要作用，能改善患者預(yù)后。早期康復(fù)治療開始及停止時機應(yīng)根據(jù)重癥患者呼吸、循環(huán)等生命體征情況決定，并根據(jù)患者個體情況選擇不同的方法。在應(yīng)用的過程中可能存在一定的風(fēng)險，但風(fēng)險很小，是安全、可行的。大多數(shù)研究認(rèn)為通過早期康復(fù)治療對重癥患者的預(yù)后能起到明顯的改善作用，值得在ICU推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞：重癥患者，早期康復(fù)治療 ， ICU ，進(jìn)展Abstract: Critically ill patients duri

2、ng ICU treatment easily with ICU-AW, delirium and cognitive dysfunction and other complications, a serious impact on patient outcomes .Early rehabilitation therapy can reduce the incidence of complications in the treatment of patients with severe, play an important role, can improve the prognosis of

3、 patients. Early rehabilitation treatment start and stop timing should be based on the vital signs of patients with severe respiratory and circulatory conditions，and choose different methods according to the individual condition of patients. There may be some risk in the process of application, but

4、the risk is small, it is safe and feasible.關(guān)鍵詞：早期康復(fù)治療 ， ICU ，進(jìn)展Key words: Critically ill patients ,early rehabilitation treatment, ICU, progress隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率有了明顯的提高，然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)雖然大部分患者能夠存活，但出現(xiàn)長時間遺留下軀體功能及認(rèn)知障礙情況1，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。部分患者在治療過程中出現(xiàn)有ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness, ICU-AW）、譫妄等，導(dǎo)致患者機械通氣時間、住院時間延長，病

5、死率增高2，增加了患者及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明早期康復(fù)治療可以有效預(yù)防和治療ICU-AW 3、譫妄等4,5，改善患者預(yù)后，對重癥患者的康復(fù)具有重要意義。早期康復(fù)治療在國外已經(jīng)得到廣泛重視，在美國康復(fù)治療已經(jīng)成為ICU患者的管理中的常規(guī)治療手段，在西歐2000年的一項460個ICU調(diào)查顯示75%受訪者所在的ICU有一個專門的康復(fù)治療師。在國內(nèi)早期康復(fù)治療的開展由于受到各種因素影響，還比較滯后，需要對早期康復(fù)治療有更進(jìn)一步的認(rèn)識。本文就近年來早期康復(fù)治療在ICU中應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。1. 早期康復(fù)治療的概念 以往在危重病人的康復(fù)治療方面由于缺乏早期康復(fù)理論知識、ICU內(nèi)缺少相應(yīng)設(shè)備及康復(fù)治療師，通常

6、危重病人需待生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后才能開始進(jìn)行康復(fù)治療。然而研究顯示ICU-AW可以在危重患者機械通氣幾小時后開始出現(xiàn)，康復(fù)治療太遲則會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前有學(xué)者提出早期康復(fù)治療應(yīng)與疾病治療同時進(jìn)行，患者進(jìn)入ICU24h后即開始評估患者能否進(jìn)行康復(fù)治療，生理功能穩(wěn)定后即開始實施早期康復(fù)治療，不需要等到準(zhǔn)備撤除呼吸機、撤除呼吸機或轉(zhuǎn)出ICU后才開始進(jìn)行。Bailey 6等研究發(fā)現(xiàn)急性呼吸衰竭患者入住ICU1.4天即開始早期康復(fù)治療，可以降低再入院率及死亡率。另外研究7,8顯示有創(chuàng)機械通氣24-48小時內(nèi)進(jìn)行物理治療和康復(fù)，是可行的，能顯著改善提高早期脫機成功率。2.ICU早期康復(fù)治療的作用

7、2.1預(yù)防及治療ICU-AW ICU-AW在ICU中很常見，且目前還沒有特別有效的預(yù)防措施，其主要危險因素包括膿毒癥、制動、高血糖9、肌肉廢用、多器官功能障礙、神經(jīng)肌肉阻滯劑和皮質(zhì)激素等藥物，其中制動是最常見因素之一。制動幾乎是所有重癥患者都需要面對的問題，長時間制動可導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，尤其下肢肌肉含量明顯減少，同時還可導(dǎo)致系統(tǒng)性炎性反應(yīng)出現(xiàn)，使肌肉破壞和損耗。研究顯示在重癥患者的治療過程中控制模式下機械通氣18小就可以導(dǎo)致膈肌廢用性萎縮。因此ICU-AW的預(yù)防不僅必要而且時間緊迫。通過早期康復(fù)治療鍛煉能夠增加肌肉力量，減少肌肉萎縮，同時還能減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而起到預(yù)防及治療ICU

8、-AW的作用。Semmler A10等研究也顯示早期康復(fù)治療是預(yù)防ICU-AW的有效措施。2.2 減少譫妄的發(fā)生及持續(xù)時間 ICU譫妄發(fā)病率很高，承韶暉11等研究發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房患者譫妄發(fā)生率可以高達(dá)69.66%。譫妄的發(fā)生可導(dǎo)致患者病死率增加，機械通氣和住院時間延長。導(dǎo)致發(fā)生譫妄的因素很多，主要包括患者因素、環(huán)境因素、疾病因素、治療因素等12。通過早期康復(fù)治療能夠減少患者鎮(zhèn)靜藥物使用，提高患者認(rèn)知功能，縮短ICU住院時間，從而降低ICU住院期間譫妄的發(fā)生。Schweickert等在104例ICU機械通氣患者的隨機臨床研究中發(fā)現(xiàn)，早期物理治療能減少譫妄的發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間2-4天4。Nee

9、dham5等研究也證實早期物理治療能夠減少譫妄的發(fā)生和縮短其持續(xù)時間。2.3預(yù)防深靜脈血栓（DVT） 由于存在長期臥床、制動，血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，ICU病人是發(fā)生DVT的高危人群。研究顯示膿毒癥病人早期（6d）為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)到5%左右13。Gomez-Cabrera14等研究通過早期康復(fù)不僅能增加骨骼肌的肌肉力量，還可防治微血管功能障礙，促進(jìn)下肢血液回流，有效的減少DVT的發(fā)生。國內(nèi)胡細(xì)玲15等120例呼吸衰竭患者隨機對照的研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)活動可降低DVT的發(fā)生率（2/60 VS 8/60）。黃松彬等研究也發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)能降低DVT

10、的發(fā)生率。2.4肺炎控制和預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生 重癥肺炎是ICU常見疾病，呼吸機相關(guān)性肺炎也是ICU患者常見的重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者預(yù)后。早期康復(fù)治療通過體位變化，靠重力作用使肺葉或肺段內(nèi)深部氣道分泌物引流排除，結(jié)合胸部物理治療則更有利于痰液引流，從而達(dá)到利于肺炎控制的效果，同時也有利于VAP的預(yù)防。研究15發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)治療能有效的減少VAP的發(fā)生（9/60 vs18/60）。2.5利于患者心理健康 重癥患者由于受到嚴(yán)重疾病及在ICU內(nèi)缺乏親人陪護(hù)等因素影響，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁及認(rèn)知障礙，心靈脆弱、悲觀，嚴(yán)重者甚至有自殺傾向，心理狀態(tài)及其不健康。研究證明早期康復(fù)治療能夠

11、改善重癥機械通氣患者的功能狀態(tài)好心理狀態(tài)，一旦開始進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，患者對疾病的康復(fù)就更加樂觀4。Pereira等研究顯示ICU實施早期康復(fù)治療，有利于重癥患者的生理和心理功能的恢復(fù)16。3.ICU早期康復(fù)治療開始/終止時機的選擇 關(guān)于早期康復(fù)治療時機的選擇目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為患者進(jìn)入ICU24小時后即應(yīng)開始評估是否合適進(jìn)行早期康復(fù)治療,包括對患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)情況進(jìn)行評估17,18，判斷患者是否存在早期康復(fù)治療的風(fēng)險。部分學(xué)者認(rèn)為符合下述情況即可考慮開展6：1.對刺激保持反應(yīng)；2.吸入氧濃度（FIO2）60%，呼氣末正壓（PEEP）10cmH2O和（或）患者準(zhǔn)備撤機；3.無直

12、立性低血壓或無需泵入血管活性藥物。對于不宜開展早期康復(fù)的情況Adler J19等認(rèn)為當(dāng)患者存在有以下情況時暫不宜進(jìn)行早期康復(fù)治療：1.心率：超過年齡允許的最高心率的70%；在靜息心率的基礎(chǔ)上下降20%；130次/分；出現(xiàn)新的心律失常；應(yīng)用新的抗心律失常藥物；出現(xiàn)新的心肌梗塞。2.血氧飽和度：180mmHg或有直立性低血壓；平均動脈壓110mmHg；新加了血管升壓藥物種類或計量。4.呼吸頻率：40次/分。5.機械通氣：吸入氧濃度Fio260%,PEEP10cmH2O;人機對抗；通氣模式為控制通氣。6.其他情況：鎮(zhèn)靜或昏迷（RASS3）；患者明顯躁動，需要加強鎮(zhèn)靜劑量，RASS2分；患者不能耐受活

13、動方案；患者拒絕活動。Yosef-BraunerO20等則推薦血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓200mmHg或80mmHg，心率130次/分）、心律失常、心梗、呼吸不穩(wěn)定（血氧飽和度88%）的患者也不宜進(jìn)行康復(fù)治療。在康復(fù)治療過程中出現(xiàn)有以下情況時則需要終止治療21： 1.收縮壓200mmHg,平均動脈壓60%，PEEP10cmH2o,呼吸35次/分，需壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。其他需停止的情況還包括：患者感到費力，出現(xiàn)胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴(yán)重呼吸困難，血氧飽和度90%等。4.ICU早期康復(fù)治療的方法4.1 治療性運動 包括主動和被動運動兩種方式，包括軀干控制、主動或被動阻力訓(xùn)練，四肢力量

14、訓(xùn)練、功能訓(xùn)練，四肢關(guān)節(jié)被動活動、床邊坐位、床旁坐輪椅、床邊站立，協(xié)助行走等。通過鍛煉，可以改善肢體功能，降低致殘率和預(yù)防肌肉萎縮、痙攣、關(guān)節(jié)畸形等。Perme和Chadrashekhar教授22提出了包括教育、體位、床上移動、遷徙訓(xùn)練等在內(nèi)的階段性訓(xùn)練方法，要求只有完成了上一階段的訓(xùn)練后才可進(jìn)入下一階段康復(fù)治療，取得了良好的效果。4.2經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激 其原理是通過表面電極把低功率電脈沖傳導(dǎo)至皮膚、肌肉，主要針對不能進(jìn)行有效鍛煉的患者，它能夠促進(jìn)骨骼肌生長，增強肌肉力量和耐力。臨床研究證實它能很好的被耐受，不需要患者的配合，短期內(nèi)改善重癥患者骨骼肌代謝，保持肌肉，尤其是適用于COPD和充血

15、性心衰患者23。4.3 功能性電刺激 是利用一定強度的低頻脈沖電流通過預(yù)先設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉產(chǎn)生運動或模擬正常的自主運動，從而以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。尤其適用于卒中恢復(fù)期和脊髓損傷的患者，也有研究將其應(yīng)用于膿毒血癥患者的早期康復(fù)治療24取得了良好的效果。4.4 其他方法 Burtin等研究表明住院早期應(yīng)用腳踏車測力計鍛煉的患者，在出院時六分鐘步行試驗，股四頭肌力量及心理狀態(tài)均能好于對照組25。Kho ME等利用互動式視頻游戲機應(yīng)用于ICU機械通氣的患者的康復(fù)26。Schweicket4等提出作業(yè)治療方法應(yīng)用于機械通氣的危重患者，可以明顯縮短ICU患者鎮(zhèn)

16、靜藥物使用時間，減少鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，縮短機械通氣時間。作業(yè)治療包括：1.功能性作業(yè)治療：包括關(guān)節(jié)活動度、精細(xì)動作訓(xùn)練、肌力增強訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練；2.日常生活作業(yè)訓(xùn)練：包括進(jìn)食、更衣、梳洗、和修飾、如廁的訓(xùn)練；3.自助具、矯形器的應(yīng)用作業(yè)訓(xùn)練。5.ICU早期康復(fù)治療的安全性與可行性 很多學(xué)者會顧慮早期康復(fù)治療過程中可能會干擾血流動力學(xué)穩(wěn)定性，體內(nèi)導(dǎo)管脫離及加重患者病情等并發(fā)癥，嚴(yán)重者引發(fā)差錯事故甚至醫(yī)療糾紛。Burtin等25報道使用循環(huán)測力儀鍛煉時還出現(xiàn)有1例跟腱斷裂的情況。然而，大量研究表明在采取適當(dāng)保護(hù)措施的前提下，帶有氣管導(dǎo)管或氣切套管進(jìn)行機械通氣的患者都是可以安全活動的7,8,21,2

17、7，監(jiān)護(hù)及生命支持設(shè)備包括呼吸機等都不應(yīng)成為限制早期康復(fù)治療的因素。研究表明，早期康復(fù)治療導(dǎo)致跌倒、胃管脫出，循環(huán)波動，血氧飽和度低于80%等并發(fā)癥的發(fā)生率不足1%，且沒有出現(xiàn)氣管導(dǎo)管脫出或外傷發(fā)生，沒有延長ICU住院時間及增加住院費用18。Bailey等6進(jìn)行了一項前瞻性隊列研究，共進(jìn)行了1449次活動，包括坐在床邊、從床上轉(zhuǎn)移至輪椅上以及協(xié)助行走等，發(fā)生不良事件（包括短暫的血壓升高或降低及血氧飽和度下降等）的次數(shù)也不足1%，同樣也沒有出現(xiàn)氣管導(dǎo)管脫出的情況。Adler等19收集了2000年至2011年ICU患者早期活動的15項研究進(jìn)行分析，結(jié)果表明ICU患者早期活動確實是安全可行的，且能改

18、善患者預(yù)后。Pohlman等7觀察機械通氣患者進(jìn)行早期物理及作業(yè)治療的可行性，結(jié)果顯示也是安全可行的。6.ICU早期康復(fù)治療對重癥患者預(yù)后的影響 在呼吸重癥方面，有研究表明進(jìn)行早期康復(fù)治療使RICU重癥患者的平均住院時間由13天縮短至10天，氣管切開率由29%下降至5%，脫機失敗的概率由12%降至3%20。早期康復(fù)治療還能有效縮急性呼吸衰竭短機械通氣時間及縮短ICU住院時間和總住院時間21。胡細(xì)玲15等對120例呼吸衰竭重癥患者的隨機對照研究也提示早期康復(fù)治療可以縮短呼吸衰竭患者機械通氣時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎、神經(jīng)肌肉萎縮等并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)。甚至有研究28發(fā)現(xiàn)，對需體外膜肺支持的呼吸重

19、癥患者接受早期康復(fù)治療能降低肺移植患者術(shù)后機械通氣時間（4天VS34，P=0.01）,ICU住院時間（11天VS 45天,P=0.01）和總住院天數(shù)（26天VS 80天，P=0.01），效果顯著。大量研究顯示對于呼吸重癥患者早期康復(fù)治療具有顯著療效。在神經(jīng)重癥方面，隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，腦卒中的發(fā)病將逐年遞增29，其具有高病死率及致殘率將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，一項來自中國臺灣研究顯示，通過早期康復(fù)鍛煉（其中5%患者在發(fā)病4天內(nèi)開始康復(fù)治療）能夠顯著改善腦卒中患者神經(jīng)功能，57%患者出院時能夠獨立行走。國外Hellweg研究30認(rèn)為腦卒中后24小時內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療能夠縮短住院時間降低死亡率，減

20、少遠(yuǎn)期致殘率。Rozeboom等31通過個體化的早期康復(fù)治療，能改善高位脊髓損傷患者的神經(jīng)轉(zhuǎn)歸。Kurihara32等研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)治療對心肺復(fù)蘇后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后起到改善作用。眾多研究結(jié)果提示早期康復(fù)治療的應(yīng)用將使神經(jīng)重癥患者預(yù)后得以改善，有良好的臨床意義。另外國內(nèi)鄭凱等研究顯示早期康復(fù)治療有利于心臟術(shù)后患者的康復(fù)。Engels等33則在納入了106項創(chuàng)傷重癥方面研究的薈萃分析也提示早期康復(fù)治療能夠改善創(chuàng)傷患者預(yù)后?？傊?，大量研究表明早期康復(fù)治療在縮短重癥患者ICU住院時間、改善患者功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、降低死亡率等方面效果是明顯的。但近期發(fā)表的一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究顯示早期康復(fù)治療對重癥

21、患者肌肉力量、生活質(zhì)量及功能狀態(tài)并沒有明顯幫助，其治療的效果有待今后的研究進(jìn)一步證實34。7.小結(jié)重癥患者在ICU治療期間由于各種因素影響，容易并發(fā)ICU-AW、VAP、譫妄及認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，這些問題嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。通過及時的個體化早期康復(fù)治療，可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，能夠顯著縮短重癥患者的機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間，改善神經(jīng)功能狀態(tài)、改善患者預(yù)后。事實證明早期康復(fù)治療在ICU中的應(yīng)用是安全、可行的。因此我們建議早期康復(fù)治療應(yīng)象程序化鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等成為ICU重癥患者常規(guī)治療手段之一，在ICU中推廣應(yīng)用。當(dāng)然如何規(guī)范應(yīng)用，如什么時機進(jìn)行，采用何種鍛煉方法，何時終止等

22、等，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要重癥及康復(fù)醫(yī)學(xué)同道們進(jìn)一步探討商榷，治療效果有待更大樣本的研究進(jìn)一步明確。參考文獻(xiàn)1. Herridge MS, Tansey CM, Matte A, et al. Canadian Critical Care Trials Group: Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndromeJ. N Engl J Med , 2011 , 364:1293-1304. 2. Nicola Latronico , Frank A , Rasulo. Presentation an

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