crrt-ppt課件

1、CRRT,CRRT原理及其進展,正常人尿液生成主要來源于腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能。 血液濾過就是模仿腎單位的這種濾過原理設(shè)計的，但沒有腎小管的重吸收功能。 治療過程中需要補充大量的與血漿和細胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。,CRRT原理,血液濾過的方法是將患者血液引入到具有良好通透性并與腎小球濾過膜面積相當?shù)陌胪改V器中，由于血液區(qū)和膜外間存在著跨膜壓梯度，當血液通過濾過器時，血漿除蛋白質(zhì)及細胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物質(zhì)均被濾出，以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。,CRRT原理,為了補償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（

2、前）補回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。,置換液的輸入,前稀釋(predilution)：置換液輸入點在濾器前的動脈管路。優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大；缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況： .UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時?？梢詼p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血。 .病人紅細胞壓積大于40%。 .出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。,后稀釋(postdilution)：置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點是UFR有限，可能增加凝血危險。適用于所有無特殊需要的CRRT治,前置換

3、與后置換的區(qū)別,主要的區(qū)別是 在于對于濾器 的保護和對溶 質(zhì)的清除率多 少的影響。,血濾VS血透,血液濾過與血液透析的主要區(qū)別在于，血液濾過是通過對流的方式清除溶質(zhì)，而血透是通過彌散作用清除溶質(zhì)。 血液透析溶質(zhì)清除原理：彌散指清除溶質(zhì)的 驅(qū)動力為半透膜兩側(cè)的濃度差，清除溶質(zhì)的分子量一般小于500daltons。 血液濾過溶質(zhì)清除原理：對流指溶劑（水）跨膜 時，溶質(zhì)隨之被帶出，可以清除中分子和部分大分子物質(zhì)（HCT大約為30%的患者，理想的濾過分數(shù)范圍為20-25%）。,血濾VS血透,血液濾過模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無關(guān)，對肌酐和菊粉的

4、清除率均為100120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。,CRRT的適應(yīng)癥,氮質(zhì)血癥(尿素氮30mmol/L或肌酐 300umol/L) 尿毒癥性腦病 尿毒癥性心包炎 尿毒癥性神經(jīng)病變或肌病 全身性水腫 肺水腫 利尿劑阻抗的心力衰竭 緊急或正在進行的大量血液制品的管理,CRRT的適應(yīng)癥,尿少（尿量6.5mmol/L和升高) 嚴重高鈉或低鈉血癥(Na+ 160或115mmol/L) 嚴重酸中毒(PH7.1) 高熱 可濾過毒素的藥物過量(如鋰,萬古霉素,普魯卡因胺),體外循環(huán)通路,動靜脈直接穿刺 動靜脈外瘺 中心靜脈置管：股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈置

5、管評價,血流量充分,不易受體位影響 導(dǎo)管相關(guān)感染少(氣切患者除外) 穿刺并發(fā)癥及血栓形成和血管狹窄發(fā)生率比鎖骨下靜脈低,鎖骨下靜脈置管評價,導(dǎo)管易固定,不易受體位影響 導(dǎo)管相關(guān)感染少(氣切患者除外) 穿刺并發(fā)癥及血栓形成和血管狹窄發(fā)生率較高 CBP不首選,股靜脈置管評價,操作簡便,無致命性并發(fā)癥 血流量充分 不易固定,受體位影響大,限制活動 局部易感染,可形成局部血腫、血栓,再循環(huán),概念-雙腔導(dǎo)管靜脈部分血流再回流至動脈 再循環(huán)使血液凈化的效率下降 血流量200mlmin時再循環(huán)率10%血流量300mlmin時再循環(huán)率10-25% 雙腔導(dǎo)管反向連接時再循環(huán)率明顯增加,濾過膜應(yīng)具備的特點,由無毒

6、無致熱原、與血液生物相容性好的材料制成； 截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì)）順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)。,濾器,合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）大于30ml/hr mmHg/m2，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內(nèi)層結(jié)構(gòu)不均勻，外面為海綿層，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其對各種不同分子量的溶質(zhì)有較高的篩過系數(shù)，因此適應(yīng)于對流治療。,抗凝,出血和凝血：一個平衡？,抗凝的目的,減少膜接觸反應(yīng)，防止管路中血栓

7、形成，維持濾器功能的完整性和血管通路的有效性 。,理想的抗凝目標,強有力的局部（體外）效應(yīng)，不影響全身（體內(nèi)）凝血功能。 最佳抗凝劑1.抗栓作用強 2.出血風險小 3.作用最好局限于濾器中 4.便于監(jiān)測 5.存在有效的拮抗劑,我科常用抗凝劑,CRRT的研究進展,全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。Bellomo 等證實，CRRT使用的高通透性濾器可清除大量細胞因子，如腫瘤壞死因子-（TNF-）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8 ）、補體片斷C3a、D因子、血小板活化因子

8、（PAF）等。,CRRT的研究進展,人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：MODS是SIRS的最終結(jié)局，而ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，因此，它們的關(guān)系是SIRSARDSMODS。部分研究結(jié)果提示CRRT可能能改善ARDS患者的預(yù)后，可能原因是：與CRRT清除炎癥介質(zhì)有關(guān)；與CRRT時血管外肺間質(zhì)水腫（即肺水）的大量清除有關(guān)；,CRRT的研究進展,成患者開始腎臟替代治療的時機及治療方式的選擇：對于危重患者，應(yīng)在這些尿毒癥并發(fā)癥還不是很嚴重時開始透析，即強調(diào)“早”。 與間斷血液透析（）相比，前者是否能更好地改善患者預(yù)后，目前尚無定論，但對于重癥患者，特別是伴有心衰、腦水腫或高分解代謝者應(yīng)首選治療。,C

9、RRT的研究進展,重癥患者連續(xù)性靜靜脈血液濾過（）超濾率達 （即高容量血液濾過）時，患者血液動力學(xué)改善，血管收縮藥的使用劑量明顯下降，預(yù)后明顯好于超濾率 時。,CRRT的研究進展,擠壓綜合征 擠壓綜合癥是指肌肉豐富的肢體或驅(qū)干，受外界重物擠壓或固定體位自壓1小時以上，造成肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變?yōu)椴豢扇艿难t蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速急性腎功能衰竭的發(fā)展。 擠壓綜合征屬高分解代謝，CRRT應(yīng)該早期進行，以糾正電解質(zhì)、酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液。,治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,CRRT時血流量,血流量是指從體內(nèi)引血進人濾器的速度。對

10、血流動力學(xué)不好的病人，血流量可在12Om1/min 以下，對血流動力學(xué)良好的病人，可以將血流量設(shè)置在200m1 /min左右。 血流量在一定程度上決定著置換量的大小，過小的血流量不可能有較大的置換量。,CRRT時置換量,置換液進人體內(nèi)的速度,它決定溶質(zhì)的清除速度，決定治療效果。設(shè)定這一參數(shù)需要考慮的是血流量和治療的需要 用后置換，每小時2L的置換量，其清除溶質(zhì)的能力，相當于內(nèi)生肌配清除率為33m1/min時的腎功能 用前置換，我們通常所設(shè)置的置換量為3L/h,CRRT時超濾量,確定每天的超濾量，需要考慮以下三個因素，患者當前的液體平衡情況，是水儲留還是脫水，量有多大；當天治療需要的液體量，包括

11、營養(yǎng)所需的液體量；預(yù)計患者當天排尿的數(shù)量。 確定超濾量后，還需要在機器上設(shè)定超濾速度。一般將當天要超濾的數(shù)量除以治療時間，就得出超濾的速度。依我們的經(jīng)驗，在治療開始階段，如病人情況允許，超濾的速度不妨快些，這樣可以保證在治療不順利、治療時間小于預(yù)定時間的情況下，超濾量能得到保證。,CRRT 置換液配方,置換液參考離子濃度,Na+ 139.3mmol/L HCO3- 30.75mmol/L K+ 3.78mmol/L Gs 6.527mmol/L Mg2+ 1.57mmol/L Ca 2 + 2.26mmol/L Cl- 114mmol/L,外院CRRT 置換液配方,置換液配置注意事項,KCl

12、具體用量須根據(jù)血 K+實際水平 NaHCO3臨用前另一血管通路加入, 以免發(fā)生沉淀 根據(jù)血氣HCO3-濃度, 調(diào)整NaHCO3用量,治療過程中的監(jiān)測,血流動力學(xué) 電解質(zhì)、酸堿平衡 凝血功能 抗凝藥劑量太大會導(dǎo)致出血，太小則引起濾器的堵塞。因此，必須監(jiān)測凝血功能，并據(jù)此來調(diào)節(jié)劑量。另外通過監(jiān)測濾器的跨膜壓，來調(diào)節(jié)抗凝藥的用量。如跨膜壓在短時間內(nèi)快速升高，提示濾器內(nèi)有凝血，需要加大抗凝藥的用量。,注意患者意識、瞳孔的變化：積極防治繼發(fā)出現(xiàn)的腦功能損害，同時要注意恐懼、焦慮、精神失常等心理創(chuàng)傷癥狀,Fullerton C S, Ursano R J, Wang L, et al. Acute Str

13、ess Disorder,Posttraumatic Stress Disorder, and Depression in Disaster or Rescue Workers J . Am J Psychiatry, 2019, 161:1370- 1376.,并發(fā)癥,血管通路不暢 液體和電解質(zhì)失常 出血 血栓 感染和膿毒癥 生物相容性和過敏反應(yīng) 低溫 營養(yǎng)丟失,百特血濾機常見報警處理方法,體外循環(huán)監(jiān)護,CRRT機器所提供的各種參數(shù)及報警信息， 需護理人員對其進行及時干預(yù)，及早發(fā)現(xiàn)和處理體外循環(huán)中出現(xiàn)的故障，保證治療的安全性和連續(xù)性 熟練掌握各種類型CRRT機器的性能及操作程序，準確設(shè)定各項

14、參數(shù)，在建立體外循環(huán)后詳細記錄和反復(fù)校對機器各參數(shù)，每12h認真觀察并記錄機器所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等,CRRT機器的壓力監(jiān)測,一方面可防止體外循環(huán)出現(xiàn)壓力過高現(xiàn)象，避免由此導(dǎo)致的管路連接處崩開、脫落 另一方面當體外循環(huán)壓力過低，如管路破裂，連接處崩開時，報警引起血泵停止，避免進一步失血,壓力監(jiān)測指標,動脈壓（PA） ：為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生，通常為負壓 主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系 采用動靜脈內(nèi)瘺作血管通路而血泵流量較小時，PA可能為正值，而采用中心靜脈導(dǎo)管作血管通路時如出現(xiàn)正值測提示測量錯誤,壓力監(jiān)測指標,濾器前壓（PBF） ：是體外循環(huán)壓力最高

15、處。其壓力大小與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端堵塞都可導(dǎo)致壓力過大 在血流量及PV不變的情況下，PBF進行性升高提示濾器凝血 PBF不僅是壓力監(jiān)測指標，還是安全性監(jiān)測指標。各種原因?qū)е碌腜BF過度升高，易造成循環(huán)管路接頭處崩裂、失血及導(dǎo)致濾器破膜。機器通過PBF報警提示，需進行干預(yù)，降低壓力,壓力監(jiān)測指標,靜脈壓（PV） ：指血液流回體內(nèi)的壓力 反映靜脈人口通暢與否的良好指標，通常為正值 在采用中心靜脈導(dǎo)管作血管通路時，如果血流量較小，某些機器濾器位置高于心臟水平很多，及患者中心靜脈壓低時，可能出現(xiàn)負值，機器會出現(xiàn)壓力過低報警，可通過加

16、大血流量來解決。如果血流量較大情況下出現(xiàn)負值測可能是測量錯誤,壓力監(jiān)測指標,超濾液側(cè)壓（PF）：又稱廢液壓 由兩部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，這一部分壓力為正壓；另一部分是超濾液泵所產(chǎn)生，這一部分為負壓。當濾器通透性良好時通過超濾液傳導(dǎo)的正壓較大，且超濾液泵轉(zhuǎn)速較慢，即設(shè)定超濾率較小時，所產(chǎn)生的負壓較小，此時PF可能為正值 超濾率增大，或濾器部分凝血，通透性下降后，傳導(dǎo)的正壓力降低，而超濾液泵所產(chǎn)生的負壓增大PF值為負值，濾器凝血越嚴重，或設(shè)定超濾率越大，負值越大,壓力監(jiān)測指標,跨膜壓（TMP） ：TMP為計算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所需的壓力，此壓力為血泵對

17、血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和 TMP過大，既可能反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過大，超過濾器的性能,PA,PV,TMP,PA,PV,PBF,PF,百特血濾機常見報警處理方法,BM11處理方法,動脈壓報警,BM11處理方法,靜脈壓過低報警,靜脈壓過高報警,BM11處理方法,在排除上述報警原因之后，因壓力低而不能啟動血泵，可采取以下方法升高壓力啟動血泵: （1）首先確定靜脈夾是開放的（靜脈夾上的紅燈沒亮）。 （2）用止血鉗夾住靜脈壺下面的管道，用手擠壓靜脈壺使靜脈 壓上升，當靜脈壓回到報警范圍，血泵即自動繼續(xù)運轉(zhuǎn)； 如果沒有運轉(zhuǎn)，按啟動鍵啟動血泵。 （3）逐漸減輕靜脈壺擠壓力度直至放開，松開止血鉗. 如果靜脈壓低小于lOmmHg絕對報警線，則心血泵暫停、靜脈夾 夾閉。要消除此報警，應(yīng)按“blood pump”鍵啟動血泵直至壓力 達到10mmHg。,BM11處理方法,空氣報警,BM14處理方法,Bag change 報警 原因：置換液透析液袋是空的或超濾液袋 已滿 處理： 1用新的液體