肺動脈高壓產(chǎn)婦的麻醉處理

1、肺動脈高壓產(chǎn)婦的麻醉處理北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 北京市西城區(qū)西什庫大街8號（100034）許幸吳新民一，妊娠與肺動脈高壓孕婦患有肺動脈高壓的十分罕見。正常妊娠時(shí)肺血管阻力會降低34，這是因?yàn)樵袐D體內(nèi)前列環(huán)素的產(chǎn)生是非妊娠時(shí)的5倍。肺動脈高壓直接危及生命，是不同疾病導(dǎo)致的肺循環(huán)壓力異常增高，是由肺微血管病變引起。肺動脈高壓是指平均壓在休息時(shí)25 mm hg或在運(yùn)動時(shí)30 mm hg參考文獻(xiàn) budev mm, arroliga ac, jennings ca: diagnosis and evaluation of pulmonary hypertension. cleve clin j med

2、 2003; 70(suppl 1): s9s17。如果沒有治療肺動脈高壓的預(yù)后很差，原發(fā)性肺動脈高壓的五年生存率僅為34%。最常見的死因是進(jìn)行性右心衰竭。對肺動脈高壓的治療沒有特效的藥物，有賴于各科醫(yī)師參與進(jìn)行綜合治療。引起肺動脈高壓的原因包括原發(fā)性的和繼發(fā)性的。繼發(fā)性的包括血管性疾病如慢性栓塞性疾病、結(jié)締組織疾病中的硬皮病以及某些減肥藥物的副作用。但不管何種原因，妊娠合并肺動脈高壓有很高的死亡率1。原發(fā)性的肺動脈高壓在育齡婦女中最多見，特點(diǎn)是肺動脈壓進(jìn)行性增高而沒有明確病因。很可能與心臟在不同水平的大量血液分流有關(guān) warnes ca. pregnancy and pulmonary hy

3、pertension. int j cardiol 2004; 97:1113。無論什么原因最后導(dǎo)致肺動脈高壓而至右心向左心分流或雙向分流而產(chǎn)生紫紺者被稱為eisenmenger綜合征。圍產(chǎn)期本身引起明顯的心血管系統(tǒng)的變化再加上肺動脈高壓的變化是死亡的主要原因。在正常妊娠時(shí)，為滿足機(jī)體耗氧量的增加，孕婦的血容量增加50，心排血量增加30%50%，外周血管阻力下降；肺血容量也相應(yīng)增加，肺血管代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致肺動脈壓下降 ueland k: pregnancy and cardiovascular disease. med clin north am 1977; 61:1741。這些生理變化一半出

4、現(xiàn)在妊娠早期，在46月達(dá)到高峰，直至分娩前保持穩(wěn)定狀態(tài)。分娩后即刻由于子宮收縮，可以有約500ml外周血進(jìn)入循環(huán)，是謂“自體輸血”，使回心血量和血容量進(jìn)一步增加。 而且分娩后的子宮不再是靜脈回流的障礙。圍產(chǎn)期其他影響血流動力學(xué)的因素還有焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高 monnery l, nanson j, charlton g: primary pulmonary hypertension in pregnancy: a role for novel vasodilators. br j anaesth 2001; 87:295298。正常人在這一階段心排血量增加，外周血管阻

5、力降低，可持續(xù)分娩后 4872 h。肺動脈高壓病人代償高血容量的能力僅有正常人的50，因而會發(fā)生急性右心衰竭，繼而左心灌注也下降導(dǎo)致左心衰竭。其后發(fā)生缺氧和高碳酸血癥會使肺動脈壓進(jìn)一步增加加速右心衰竭的程度進(jìn)而心搏停止。上述病生理變化在分娩后或72h最為顯著 mcmillan e, martin wl, waugh j, et al: management of pregnancy in women with pulmonary hypertension secondary to sle and anti-phospholipid syndrome. lupus 2002; 11:392398

6、，死亡多發(fā)生于這一階段，原發(fā)性肺動脈高壓的死亡率到達(dá)30%。weiss等 weiss bm, zemp l, seifert b, et al: outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systemic overview from 1978 through 1996. j am coll cardiol 1998; 31:16501657 回顧了19781996年期間繼發(fā)性妊娠肺動脈高壓的死亡率為56%?？偟膩碚f近20年來妊娠的危險(xiǎn)沒有明顯變化6。若肺動脈壓60 mm hg和有右心擴(kuò)張，對妊娠和分娩的耐受性就很差，分娩常導(dǎo)致右

7、心功能衰竭 stewart r, tuazon d, olson g, et al: pregnancy and primary pulmonary hypertension: successful outcome with epoprostenol therapy. chest 2001; 119:973975。在一項(xiàng)關(guān)于eisenmenger綜合征最多病例的總結(jié)中， gleicher等 gleicher n, midwall j, hochberger d, et al: eisenmengers syndrome and pregnancy. obstet gynecol 1979; 3

8、4:721741報(bào)道了70例產(chǎn)婦，死亡率達(dá)到52%且與是否為多次生產(chǎn)無關(guān)。因此首次妊娠生產(chǎn)安全不能預(yù)期再次生產(chǎn)也是安全的。此項(xiàng)總結(jié)再次表明死亡多發(fā)生于分娩和分娩以后。嬰兒的結(jié)果也不好，只有25.6 %達(dá)到了足月妊娠，54.9%為早產(chǎn)。有1/3為子宮內(nèi)發(fā)育遲緩8。國內(nèi) 林建華, 趙偉秀, 蘇彧, 施君, 蔣國靜, 吳震溟2006年02期收集1996年1月至2004年8月間61例妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓患者的臨床資料。其中先天性心臟病36例，風(fēng)濕性心臟病21例，原發(fā)性肺動脈高壓性心臟病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心臟病1例。根據(jù)肺動脈壓力分為輕度32例（3049 mm hg），中度23例（5079 m

9、m hg），重度組6例（80 mm hg）。隨著肺動脈壓力的升高，孕婦心功能衰竭的發(fā)生率隨之增加。妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓者的分娩方式以剖宮產(chǎn)分娩為主，占79(48/61)。孕產(chǎn)婦死亡率為2(1/61)。手術(shù)終止妊娠是比較安全的分娩方式。國內(nèi)另有回顧性分析 韓鳳珍, 周沫, 聞安民2003年12期了19972002年診治的23例合并有肺動脈高壓的孕婦。其中3例合并原發(fā)性肺動脈高壓孕婦，2例在剖宮產(chǎn)術(shù)中死亡，1例在孕早期終止妊娠后存活。14例因合并風(fēng)濕性心臟病致肺動脈高壓的孕婦，妊娠至足月行剖宮產(chǎn)者10例，1例早產(chǎn)，3例引產(chǎn)，無孕婦死亡。6例因合并先天性心臟病致肺動脈高壓的孕婦，輕度孕婦3例，

10、均妊娠至足月；重度孕婦3例，2例死亡，1例存活。因此原發(fā)性肺動脈高壓患者應(yīng)避免妊娠。風(fēng)心病致肺動脈高壓的孕婦，依心功能及血氧飽和度決定是否終止妊娠。對先心病致肺動脈高壓者，最好在手術(shù)或藥物治療后妊娠。患eisenmengers綜合征婦女禁止妊娠。對妊娠肺動脈高壓的治療和護(hù)理具有挑戰(zhàn)性，最好由多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員共同完成。具有肺動脈高壓的育齡婦女應(yīng)在指導(dǎo)下進(jìn)行避孕，如果意外懷孕應(yīng)該盡早終止妊娠。對于迫切希望要后代的婦女可以考慮使用輔助生育技術(shù)。但此項(xiàng)技術(shù)也并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，會引起卵巢過度刺激綜合征導(dǎo)致肺水腫和多器官功能衰竭 metzler e, ginsburg e, tsen l: use of ass

11、isted reproductive technologies and anesthesia in a patient with primary pulmonary hypertension. fertil steril 2004; 81: 16841687, avecillas jf, falcone t, arroliga ac: ovarian hyperstimulation syndrome. crit care clin 2004; 20:679 695。 對于患有肺動脈高壓而又繼續(xù)妊娠者，應(yīng)在妊娠20周住院嚴(yán)密監(jiān)測。反復(fù)超聲檢查可以判定是否有胎兒發(fā)育遲滯，其發(fā)生率達(dá)到33，特別是

12、具有抗磷脂抗體和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者5，這是由于母親長期慢性缺氧造成，其臨床癥狀還有紫紺、血紅蛋白增加。 對于有右心衰竭的患者應(yīng)該減少液體容量，治療包括限制體力活動、低鹽飲食和謹(jǐn)慎使用利尿藥。血?dú)鈾z查和氧治療可以緩解缺氧從而降低肺動脈壓。如果患有阻塞性睡眠呼吸暫停易發(fā)生夜間缺氧，使肺動脈壓進(jìn)一步增高 lewis df, chesson al, edwards ms, et al: obstructive sleep apnea during pregnancy resulting in pulmonary hypertension. south med jour 1998; 18:761762

13、。地高辛可以輕度改善右心衰患者的心排血量。推薦在妊娠期或至少從分娩前三個(gè)月至分娩后早期使用肝素(妊娠影響分級c) 以減少栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)。 使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)有利于降低肺動脈壓。有在妊娠期成功使用鈣通道拮抗藥的報(bào)道。還有吸入no可以有效降低分娩前、后肺動脈壓的報(bào)道 robinson jn, banerjee r, landzberg mj, et al: inhaled nitric oxide therapy in pregnancy complicated by pulmonary hypertension. am j obstet gynecol 1999; 180:10451046。但缺點(diǎn)

14、有 lam gk, stafford re, thorp j, et al: inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy. am j obstet gynecol 2001: 98;895898血小板功能抑制、高鐵血紅蛋白血癥、亞硝酸鹽毒性代謝產(chǎn)物和費(fèi)用較高。sildenafil對降低肺動脈壓有效，且口服利于長期使用。依前列醇（epoprostenol）或前列腺環(huán)素(prostacyclin, 妊娠影響分級b)已經(jīng)成為用于長期治療肺動脈高壓的主要藥物。目前至少有三個(gè)重要的隨機(jī)對照研究顯示，持續(xù)靜脈輸注

15、依前列醇可以改善因肺動脈高壓心功能iii 、iv （new york heart association）患者的運(yùn)動耐受力、血流動力學(xué)指標(biāo)、生存期和生活質(zhì)量 barst rj, rubin lj, mcgoon md, et al: survival in primary pulmonary hypertension with long term continuous intravenous prostacyclin. ann intern med 1994; 121:409 415, budev mm, minai oa, arroliga ac: overview of treprosti

16、nil sodium for the treatment of pulmonary arterial hypertension. drugs today 2004; 40:225234。依前列醇還可抑制血小板聚集，對子宮血流量影響輕微，在妊娠后期3個(gè)月對胎兒的發(fā)育無明顯影響和無致畸作用 easterling tr, ralph dd, schmucker bc, et al: pulmonary hypertension in pregnancy: treatment with pulmonary vasodilators. ob-stet gynecol 1999; 93:494 498。

17、然而，依前列醇還不夠完美，主要是半衰期較短，需要持續(xù)中心靜脈輸注，副作用較多?，F(xiàn)在開發(fā)出更好的前列腺素類藥物治療肺動脈高壓，有伊洛前列素（iloprost，吸入給藥）和treprostinil（皮下注射，妊娠影響分級b）。伊洛前列素現(xiàn)僅用于分娩后 4, batteneld r, schuh w, schobel c: studies on reproductive toxicity of iloprost in rats, rabbits, and monkeys. toxicol lett 1995; 78: 223234，妊娠中對胎兒的影響還有待證實(shí)。病例報(bào)告顯示，妊娠時(shí)吸入依前列醇降低肺

18、動脈壓的效果比靜脈用藥和吸入no更有效。靜脈用藥的副作用是出血，因抑制血小板的聚集，另外還引起低血壓，吸入用藥可避免這些副作用 bildirici i, shumway jb: intravenous and inhaled epoprostensol for primary pulmonary hypertension during pregnancy and delivery. obstet gynecol 2004; 103:11021105。在產(chǎn)后出血發(fā)生后，將靜脈依前列醇換成吸入使用可使出血得到有效控制 ohare r, mcloughlin c, milligan k, et al

19、: anaesthesia for caesarean section in the presence of severe primary pulmonary hypertension. br j anaesth 1998; 81:790792。在肺動脈高壓的病人可以測到血管收縮劑內(nèi)皮素i增高，現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出內(nèi)皮素受體拮抗藥bosentan，但因其對妊娠的安全性不好（分娩影響分類x） 禁止在妊娠中應(yīng)用 sitbon o, badesch db, channick rn, et al: effects of dual endothelin receptor antagonist bosentan

20、 in patients with pulmonary arterial hypertension: a 1-year followup study. chest 2003; 124:247254。 roberts 等評估了肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測數(shù)據(jù)對肺動脈高壓孕婦預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 armenti vt, radomski js, moritz mj: report from the national transplantation pregnancy registry (ntpr): outcomes of pregnancy after transplantation. clin transpl 2

21、000; 10:123134, roberts nv, keast pj: pulmonary hypertension and pregnancy: a lethal combination. anaesth intens care 1990; 18:366374，在心指數(shù) 4 l/min-1，右房壓10 cm h2o，肺血管阻力1000 dynes -1cm 生存率較高23,24?？偠灾蝿用}導(dǎo)管能夠敏感地測量肺動脈壓的早期變化，延緩右心衰竭的發(fā)生，利于觀察和比較不同的治療，但并不能改善生存率，且確有肺動脈破裂的危險(xiǎn)4。盡管如此，有專家還是推薦在分娩和產(chǎn)后使用肺動脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。另外，

22、超聲心動圖測定孕婦的肺動脈壓和右房壓會高于實(shí)際值，這是由于腔靜脈因血流量增加而增寬，因此單獨(dú)使用超聲心動圖測定肺動脈壓欠可靠，測定值偏高 penning s, robinson k, major c, et al: a comparison of echocardiography and pulmonary artery catheterization of pulmonary artery pressures in pregnant patients with suspected pulmonary hypertension. am j obstet gynecol 2001; 184:15

23、681570。 在分娩中要避免肺血管阻力進(jìn)一步增高和維持右心的前負(fù)荷，為此要避免產(chǎn)婦缺氧、高碳酸血癥和酸中毒這些增加肺血管阻力的因素。有效的分娩鎮(zhèn)痛，特別是硬膜外鎮(zhèn)痛能取得最好的效果。 肺動脈高壓孕婦經(jīng)陰道分娩似乎比剖宮產(chǎn)耐受性更好，但后者使母嬰預(yù)后均好的病例報(bào)道不多。采用何種分娩方法主要決定于產(chǎn)科適應(yīng)證、麻醉選擇和重癥治療醫(yī)師的治療意見。分娩后要密切監(jiān)測血流動力學(xué)72小時(shí)，以防止因靜脈回流增加而發(fā)生右心衰竭21, smedstad kg, cramb r, morison dh: pulmonary hypertension and pregnancy: a series of eight

24、cases. can j anaesth 1994; 41: 502512。二，肺動脈高壓產(chǎn)婦的分娩麻醉處理肺動脈高壓病人大部分在妊娠2024w血流動力學(xué)惡化 carvalho j: cardiovascular disease in the pregnant patient, textbook of obstetric anesthesia. edited by birnbach dj, gatt sp, datta s. philadelphia, churchill livingstone, 2000, pp 55364, cheek tg, gutsche bb: maternal p

25、hysiologic alteration during pregnancy, shnider and levinsons anesthesia for obstetrics. edited by hugues sc, levinson g, rosen ma. philadelphia, lippincott williams & wilkins, 2001, pp 318而不得不提前終止妊娠。分娩方式無非是經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)。麻醉方式可以選用椎管內(nèi)阻滯麻醉或全麻。麻醉方法是否可以影響肺動脈高壓產(chǎn)婦的預(yù)后至今沒有循證醫(yī)學(xué)的研究證明，可能因病例少，進(jìn)行這方面的系統(tǒng)研究比較困難。但經(jīng)陰道分娩時(shí)進(jìn)

26、行有效的椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，可以減輕疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)，非常有利于病情穩(wěn)定，應(yīng)該提倡 slomka f, salmeron s, zetlaoui p, cohen h, simonneau g, samii k: primary pulmonary hypertension and pregnancy: anesthetic management for delivery. anesthesiology 1988; 69:959 61。在行剖宮產(chǎn)時(shí)可選用椎管內(nèi)阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據(jù)病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內(nèi)麻醉，因全麻插管會造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加重肺動脈高壓。麻醉中要遵循的一

27、般原則是避免肺血管阻力一步增高、避免靜脈回流增加、避免周圍血管阻力明顯降低和避免心臟功能抑制。因此要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。盡管采用先進(jìn)的治療措施，肺動脈高壓產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率仍高達(dá)36 bonnin m, mercier fj, sitbon o et al: severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. anesthesiol

28、ogy 2005; 102:1133-7。有研究者30統(tǒng)計(jì)了10年間15例嚴(yán)重肺動脈高壓產(chǎn)婦圍產(chǎn)期預(yù)后，其中4例是原發(fā)性肺動脈高壓、6例是心臟病所致肺動脈高壓、其余的為病毒感染或藥物或慢性肺栓塞所致肺動脈高壓。有2例死于分娩前孕期為12w和23w時(shí)候。有4例在區(qū)域阻滯麻醉下經(jīng)陰道分娩，其中1例于產(chǎn)后第3個(gè)月死亡。5例在腰麻復(fù)合硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)，1例一周后死亡，其余4例病情穩(wěn)定。認(rèn)為低劑量椎管內(nèi)麻醉似乎更好些。目前治療肺動脈高壓的藥物主要是血管擴(kuò)張藥和防止血管增生的前列腺素類藥物。no的應(yīng)用除了擴(kuò)張肺血管外還可以明確肺血管的藥物反應(yīng)性，以指導(dǎo)擴(kuò)張肺血管藥物的治療 sitbon o, humbert m, jagot jl, taravella o, fartoukh m, parent f, herve p, simmoneau g: inhaled nitric oxide as a screening agent for safely identifying responders to oral calcium-channel blockers in primary pulmonary