中風的護理查房

1、針灸康復科護理查房病歷介紹：張，男性，69歲，漢族，退休，主因左側(cè)肢體活動不利，頭暈伴惡心3天于2012年8月17日由門診以中風收入院，患者于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，惡心，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無嘔吐，左側(cè)肢體活動不利。自服“腦心通膠囊、鹽酸氟桂利嗪”等藥物，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于今日來我院就診。既往腦梗塞病史8月余，左側(cè)肢體活動不利。否認肝炎，結(jié)核等傳染病史，已婚，配偶及子女均體健。體格檢查：T:36， P:60次/分， R:16 次/分，BP:120/60mmHg。形體適中，營養(yǎng)良好，意識清楚，面色少華，言語流利，清晰，左側(cè)肢體活動不利，左肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)被動活動時稍有疼痛，可獨立

2、起坐，保持坐位平衡，可獨立站起，并在輔助下行走，不能獨立入廁；無吞咽困難，無飲水嗆咳，無胸悶憋氣及心前區(qū)疼痛，寐安，納差，小便可，大便1-2日一行，質(zhì)較干，需肛注開塞露?；颊呱噘|(zhì)暗淡，苔薄白，脈眩細。入科后即遵醫(yī)囑給予中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，病重，進食低鹽低脂飲食，氧氣吸入2升/分，并給予0.9%氯化鈉注射液250ml+銀杏達莫20ml，靜脈點滴，0.9%氯化鈉注射液250ml+甲氯酚酯0.2g，靜脈點滴，以改善腦供血，營養(yǎng)腦細胞等藥物對癥治療輔助檢查：1心電圖檢查示：竇性心律 2隨機血糖：7.1mmol/L3頭CT示：右側(cè)顳頂區(qū)、右側(cè)基底區(qū)腦軟化灶，腦干密度不均 4經(jīng)顱多普勒：右側(cè)大腦中

3、動脈供血不足；右側(cè)椎動脈供血不足；基底動脈供血不足。入院診斷： 中醫(yī)診斷：中風（氣虛血瘀）中醫(yī)給予：“益氣活血為治療原則，并給予補陽還五湯日一劑口服西醫(yī)診斷：腦梗塞，眩暈入院后給予氧氣吸入，甲氯酚酯靜滴，銀杏達莫靜滴改善腦供血，營養(yǎng)腦細胞等對癥藥物治療。護理評估：1） 病史：患者男性 69歲 漢族 退休 大專文化 發(fā)病季節(jié)立秋 主因左側(cè)肢體活動不利，頭暈伴惡心3天，由門診以中風收入院，平車入病室既往腦梗塞病史8月余，無煙酒嗜好，納可，寐安，二便調(diào)2） 生命體征：T：36 ，P：69次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg。3） 四診內(nèi)容：患者少神，面色少華，左側(cè)肢體活動不利，皮膚完整

4、，舌暗淡，苔薄白，脈眩細，周身無異味，無特殊嗜好。4） 心理社會評估：患者焦慮，對疾病部分了解，生活起居有規(guī)律，本人有城職醫(yī)療保險。護理診斷：1) 自理缺陷：與肢體活動不利有關(guān)2) 焦慮：與環(huán)境生活方式改變及擔心預后有關(guān)3) 頭暈?zāi)垦＃号c氣血不足、腦髓失養(yǎng)有關(guān)4) 知識缺乏：與缺乏自我調(diào)護知識有關(guān)5) 有外傷的危險：與肢體協(xié)調(diào)能力降低有關(guān)6) 有皮膚受損的危險：與久病臥床，氣血運行不暢有關(guān)7) 有便秘的可能：與血虛津虧，腸道失養(yǎng)有關(guān)8) 有廢用綜合癥的危險：與筋脈失養(yǎng)有關(guān)、 9）潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩手綜合征 下肢靜脈血栓護理目標：1） 臥床期間生活需要得到滿足，生活基本自理

5、2） 病人能夠自我調(diào)適，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，焦慮減輕3） 病人能說出眩暈的病因、誘因，及避免誘因的方法；掌握自我調(diào)護知識；眩暈減輕，舒適度增加4） 病人掌握中風基本知識，防治原則5） 病人及家屬能掌握預防外傷發(fā)生的重要性；能滿足病人生活上的基本需要。住院期間未發(fā)生外傷。6） 病人臥床期間未發(fā)生皮膚受損，病人及家屬能說出皮膚受損的預防方法7） 病人及家屬掌握預防便秘的措施。8） 病人肢體恢復最佳活動功能，病人學會擺放患者肢體功能位置9） 病人住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。針對護理問題提出護理措施一：自理缺陷1. 臥床期間協(xié)助做好洗漱、進食、更衣、大小便、床上擦浴等生活護理。2. 將病人常用物品及呼叫器放在

6、易拿之處。3. 鼓勵恢復期病人在活動耐力范圍內(nèi)，從事部分生活自理活動和運動，以增強病人自我價值感。4. 為病人做治療時注意保暖，避免不必要的暴露，預防感冒。5. 協(xié)助恢復期病人堅持正確的功能鍛煉，以增強生活護理能力。二：焦慮1. 主動介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及規(guī)章制度，了解病人生活習慣及需要，幫助病人解決實際問題。2 與醫(yī)生及家屬及時聯(lián)系，盡量協(xié)助減輕病人的醫(yī)療負擔及實際困難3 向病人講解所患疾病的一些相關(guān)知識，并介紹病區(qū)內(nèi)同種病人通過治療和康復鍛煉成功的范例。三：不舒適：頭暈?zāi)垦?、向病人講解發(fā)生眩暈的病因、誘因、指導病人避免誘因的方法（1）臥床休息，閉目養(yǎng)神（2）盡量減少頭部的轉(zhuǎn)側(cè)

7、活動，特別是不宜突然猛轉(zhuǎn)頭（3）床鋪平穩(wěn)，避免他人碰撞搖動(4) 平時避免做旋轉(zhuǎn)動作2、氣血虧虛，腦失所養(yǎng)者（1）注意勞逸結(jié)合，避免過勞。（2）可配合針灸調(diào)治，或遵醫(yī)囑針刺足三里、百會、三陰交等穴，（3）飲食以益氣養(yǎng)血，富于營養(yǎng)、易于消化的血肉有情之品食物為佳，如蛋類、奶類、魚類、瘦肉、豬血、紅棗、桂圓黑芝麻等。亦可配用食療粥，如黃芪粥，黨參粥，薏仁粥、蓮子紅棗粥等，忌食生冷。3、可采用中醫(yī)耳針治療方法，取穴：枕、肝、額、神門、皮質(zhì)下等。四：知識缺乏1、 向病人講解誘發(fā)疾病的有關(guān)知識。2、 講解住院期間康復鍛煉的相關(guān)知識。3、 向患者講解情緒穩(wěn)定在治療過程中的重要性，避免急躁惱怒情志過激而使疾

8、病再度復發(fā)。五：有外傷的危險1、將病人安置在距離護士站較近的病室，以便于巡視。2、保持周圍環(huán)境中無障礙物，地面安全防滑。3、加強巡視，及時解決病人生活需要。4、下床活動時給予相應(yīng)的輔助器具。如拐杖、輪椅或人為攙扶等。 六：有皮膚受損的危險 1、定時協(xié)助患者更換體位，同時用50%乙醇按摩骨突部位。2、保持皮膚清潔，定期溫水擦浴，保持病人會陰部清潔。3、定期更換衣服及床單，保持床單位干凈整潔、無渣屑、無皺褶、無異味。4、勤剪指甲，防止損傷皮膚。5、支持療法：改善病人的全身情況和增強抵抗能力。保證病人每日進食量，宜食補益氣血的食物，如山藥、大棗、番茄、豆腐、菠菜、黑木耳等，以增強抵抗力，促進疾病痊愈

9、。6、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補充體液和能量，以加速體內(nèi)毒邪的排除，并注意水、電解質(zhì)和酸堿的平衡七：有便秘的可能1、指導病人合理飲食，介紹含維生素多的食物種類，如各種蔬菜和新鮮水果、粗糧等。2、每日晨起空腹喝一杯淡鹽水，也可多飲蜂蜜水。3、每日順時針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。4、向病人及家屬解釋預防和處理便秘的措施，如飲食和活動。并指導病人養(yǎng)成按時排便的好習慣，以防用力過度而使疾病再度復發(fā)5、在病人病情允許范圍內(nèi)，適當增加活動量。6、采用中醫(yī)耳針貼敷，選穴如大腸、直腸、角窩中、皮質(zhì)下等穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳輸達到防病治病的目的。八：有廢用綜合癥的危險1、給病人講解患肢活動的重要性。2、保持

10、關(guān)節(jié)功能位置： （1）仰臥位時，肩關(guān)節(jié)、膝下、髖關(guān)節(jié)外側(cè)各墊沙袋，防止關(guān)節(jié)僵化。 （2）足跟使用沙袋或足跟板固定，使足與床呈直角，防止足下垂。3、每日進行肢體鍛煉23次，以利局部氣血運行。4、根據(jù)病情，循序漸進增加肢體活動量。5、教會病人和家屬鍛煉和翻身的技巧。6、鼓勵病人使用健側(cè)手臂，滿足日常需要，并協(xié)助患側(cè)手臂進行活動，促進功能恢復。7、加強對病人的安全保護，下床活動時需有人陪伴，防止摔傷。九：潛在并發(fā)癥：1、墜積性肺炎（1）病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風換氣。限制探視，防止交叉感染。 （2）病人長期臥床，每兩小時翻身拍背一次，保持呼吸道通暢。 （3）鼓勵病人有效咳嗽，及時咳出痰液，避免痰液

11、潴留。 （4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防和控制感染。（5）多飲水，每日飲水量不少于1500ml。2、肩關(guān)節(jié)半脫位（1）鼓勵病人多側(cè)臥位，并常用健手幫助患手做上抬的運動。（2）采用抗痙攣模式，讓患側(cè)上肢負重和對上肢關(guān)節(jié)進行推壓的方法刺激和激活肩關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定肌。（3）在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的情況下，在醫(yī)護人員的指導下保持充分無痛關(guān)節(jié)活動。3、肩手綜合征（1）在為患者治療輸液時盡量避免患肢輸液。（2）患側(cè)腕關(guān)節(jié)保持背伸，以改善靜脈回流。（3）鼓勵患者在不引起疼痛加重和腫脹加劇的情況下做主動和被動活動。4、下肢靜脈血栓 （1）每天為患者做肢體按摩，以促進血液循環(huán)。 （2）遵醫(yī)囑應(yīng)用壓力抗栓泵治療。（3）遵醫(yī)囑給予患者雙下肢拔罐治療，取穴有：足三里、豐隆，血海等穴已達到溫通經(jīng)絡(luò)的目的。護理評價：患者經(jīng)過以上治療、護理、以解決的護理問題：1）焦慮