電子病歷軟件系統(tǒng)及臨床路徑

1、電子病歷軟件系統(tǒng)及臨床路徑1 技術(shù)要求1.1 總體要求電子病歷采取立足當前、解決急需、著眼長遠、逐步升級的思路，以解決實際應(yīng)用中的主要矛盾為主，突出規(guī)范性、安全性、實用性和先進性。在統(tǒng)一的標準規(guī)范的基礎(chǔ)上，采用一體化醫(yī)療信息管理（ihe）系統(tǒng)框架，對醫(yī)療標準化語言的使用方法進行定義，從而實現(xiàn)全面整合醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（his）、實驗室檢查系統(tǒng)（lis）等電子數(shù)據(jù)的電子病歷。（一）整體性原則電子病歷系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)充分考慮醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，整個系統(tǒng)必須隨著醫(yī)院的發(fā)展而做出相應(yīng)的擴展，向醫(yī)院提供一個醫(yī)院管理平臺系統(tǒng)建設(shè)的整體規(guī)劃,系統(tǒng)能滿足醫(yī)院的總體需求。整個系統(tǒng)都應(yīng)符合以系統(tǒng)集成為中心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)

2、思路，各子系統(tǒng)的軟、硬件設(shè)計均應(yīng)考慮到滿足總體需求，在進行聯(lián)系的時候就有“共同語言”,不會造成因為“語言”不同而造成的無法溝通。（二）標準化原則電子病歷系統(tǒng)按照國家衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)規(guī)范浙江省病歷書寫規(guī)范的要求以及國家信息管理的標準、hl7數(shù)據(jù)交換標準、icd-10、結(jié)構(gòu)化電子病歷xml設(shè)計。（三）標準接口原則醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（emr）遵循醫(yī)院指定的行業(yè)標準并制定相應(yīng)的技術(shù)接口，支持以集成平臺進行應(yīng)用集成的技術(shù)標準，實現(xiàn)較高的標準化要求，以達到統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標準，互聯(lián)互通的要求。（四）實用性原則實用性是評價軟件系統(tǒng)的主要標準。應(yīng)標系統(tǒng)應(yīng)該符合現(xiàn)行醫(yī)院體系結(jié)構(gòu)、管理模式和運作程序，能滿

3、足醫(yī)院一定時期內(nèi)對信息的需求。能對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，工作效率，管理水平，為醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟效益和社會效益產(chǎn)生積極的作用。（五）安全性和保密性原則系統(tǒng)建設(shè)要實現(xiàn)724小時連續(xù)安全運行，性能可靠，易于維護。系統(tǒng)要具有高可靠性和多種應(yīng)急解決方案。應(yīng)用大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫或后關(guān)系數(shù)據(jù)庫提高系統(tǒng)的處理速度和響應(yīng)時間。設(shè)置有多種內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)設(shè)置層級授權(quán)機制，設(shè)定系統(tǒng)內(nèi)部終端和訪問者的權(quán)限，設(shè)定操作者多層級電子簽名機制，防止數(shù)據(jù)刪改和電子確認的漏洞。符合電子簽名法和ca認證的要求。（六）先進性原則系統(tǒng)要具有國內(nèi)領(lǐng)先的水平,并且在可持續(xù)發(fā)展性上要具有較大的發(fā)展空間,具有較大的升級空間,無論是操作平臺的選擇,還是軟件功

4、能的編制,都有一定程度的超前性。應(yīng)用軟件前臺開發(fā)工具應(yīng)為結(jié)構(gòu)化的面向?qū)ο罂梢暬幊陶Z言，其用戶界面盡可能實現(xiàn)易學、易用、易維護的人機交互形式和圖形化的界面。（七）開放性與可擴展性原則系統(tǒng)要允許用戶增加模塊、數(shù)據(jù)庫、字段等。系統(tǒng)應(yīng)該采用開放式的系統(tǒng)軟件平臺、模塊化的應(yīng)用軟件結(jié)構(gòu)，確保系統(tǒng)可靈活地擴充其業(yè)務(wù)功能，并可與其它業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行無縫互連；提供必要的輔助臨床接口（如醫(yī)保等）；提供豐富的外聯(lián)接口（如條碼、磁卡、ic卡、公共顯示裝置等）；能方便地進行軟件的客戶化（如軟件模塊的修改、增減、合并與分拆等），滿足業(yè)務(wù)種類增加和業(yè)務(wù)流程變化的需求。系統(tǒng)對無法預(yù)見的業(yè)務(wù)增長提供足夠的可擴展性，并且能夠快速部

5、署，當服務(wù)地點和容量增加時，不需要替換已有的硬件和軟件；（八）存儲管理原則醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)遵從分級存儲的原則；醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲分為三級：業(yè)務(wù)庫，歸檔庫，歷史庫。業(yè)務(wù)庫保存醫(yī)院實時操作的數(shù)據(jù)，一般保持在半年到一年的數(shù)據(jù)，歸檔庫整個業(yè)務(wù)庫近10年內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)的備份，它主要應(yīng)用于歷史數(shù)據(jù)的查詢和分析，將歸檔庫數(shù)據(jù)進行清洗歸并后放入決策庫用于院長查詢或決策分析，三個數(shù)據(jù)庫可分別存放在不同的服務(wù)器上，從而實現(xiàn)后臺查詢分析不影響前臺的業(yè)務(wù)操作，同時整個系統(tǒng)也不會隨時間的推移而性能降低。三個數(shù)據(jù)庫由系統(tǒng)進行統(tǒng)一的管理和維護。（九）網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一與共享原則醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提供統(tǒng)一的工具來管理應(yīng)用數(shù)據(jù)，各個

6、部門都能夠從醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中獲取整個醫(yī)院的相關(guān)部門產(chǎn)生的數(shù)據(jù)；核心骨干數(shù)據(jù)網(wǎng)是集中共享地，提供端到端的穩(wěn)定快速的連接能力。（十）集中管理原則醫(yī)院管理平臺系統(tǒng)提供一個集中對各種信息系統(tǒng)監(jiān)控和管理的管理員維護系統(tǒng)。通過此系統(tǒng)能遠程對各應(yīng)用系統(tǒng)的調(diào)整和升級，配置，來保障整個系統(tǒng)的運行情況。（十一）數(shù)據(jù)一致性和完整性原則醫(yī)院管理平臺系統(tǒng)對數(shù)據(jù)采集和處理遵循如下原則； 待添加的隱藏文字內(nèi)容3一致性：保證數(shù)據(jù)只有一個入口，做到數(shù)據(jù)一次錄入，多處共享。 完整性：系統(tǒng)具有多級數(shù)據(jù)校驗和質(zhì)量控制，包括程序級的數(shù)據(jù)完成性驗證和數(shù)據(jù)庫級的數(shù)據(jù)完整性驗證。1.2 詳細功能要求一、電子病歷功能要求醫(yī)生病歷文書病案首頁錄入、查

7、看病人病案首頁資料，包括病人基本資料、入院信息、出院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費用信息等；可導(dǎo)入手術(shù)、費用信息；按規(guī)范要求打印病案首頁；支持正反面打印;支持中西醫(yī)首頁入院記錄入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄，定制科室常用模板，支持診斷續(xù)打，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對比功能病程記錄書寫病程記錄內(nèi)容，包括首次病程錄、日常病程記錄、主任醫(yī)生查房記錄、主治醫(yī)生查房記錄、術(shù)前查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、上級醫(yī)生查房記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、疑難危重病歷討論記錄、談話記錄、會診記錄、出院記錄，定制各種數(shù)據(jù)模板；支持導(dǎo)入

8、醫(yī)囑、導(dǎo)入檢查檢驗結(jié)果，導(dǎo)入病情摘要；支持續(xù)打、重打，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對比功能出院記錄書寫出院記錄，定制科室常用模板，支持導(dǎo)入醫(yī)囑、導(dǎo)入檢查檢驗結(jié)果，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對比功能一般體格檢查填寫一般體格檢查，定制公用、科室、個人常用模板，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對比功能?？企w格檢查填寫?？企w格檢查，定制科室常用模板，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對比功能搶救記錄書寫病人搶救記錄，可導(dǎo)入檢查檢驗結(jié)果，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對比功能死亡記錄書寫病人死亡記錄，可導(dǎo)入檢查檢驗結(jié)果，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對比功能知情同意書書寫手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療

9、知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危通知書、化療同意書等各種知情、治療同意書手術(shù)記錄書寫手術(shù)記錄病歷助手常用語維護、使用，鑒別診斷維護、使用，治療計劃維護、使用，模板維護、使用病歷夾查詢病人所有病歷資料，包括歷次門診、住院的病歷資料多媒體信息聲音、視頻、條碼單、外院檢查檢驗單、會診單、知情同意書掃描件等多媒體信息存儲護理文書查看各種護理文書護士病歷文書知情同意書填寫入麻醉、手術(shù)、治療等各類知情同意書住院須知填寫住院須知入院護理評估填寫病人入院護理評估日常護理評估填寫日常護理評估一般護理記錄書寫病人一般護理記錄手術(shù)護理記錄填寫手術(shù)護理記錄新生兒護理記錄填寫新生兒護理記錄危重護理記錄填寫病

10、人危重護理記錄，支持模板定義，導(dǎo)入檢查、檢驗結(jié)果，導(dǎo)入出入量數(shù)據(jù)等產(chǎn)科護理記錄填寫產(chǎn)科護理記錄產(chǎn)前護理記錄填寫產(chǎn)前護理記錄產(chǎn)后護理記錄填寫產(chǎn)后護理記錄兒科護理記錄填寫兒科護理記錄母嬰同室新生兒護理填寫母嬰同室新生兒護理記錄新生兒護理評估填寫新生兒護理評估表嬰兒信息維護嬰兒信息多媒體信息聲音、視頻、條碼單、外院檢查檢驗單、會診單、知情同意書掃描件等多媒體信息存儲醫(yī)生文書查看查看醫(yī)生書寫的各種病歷文書病歷助手常用語維護、使用，鑒別診斷維護、使用，治療計劃維護、使用，模板維護、使用測量記錄體溫單查看大人以及嬰兒體溫單體溫錄入錄入大人及嬰兒體溫等數(shù)據(jù)體溫批量錄入批量錄入大人及嬰兒體溫，根據(jù)測量時間點、

11、病人歷史體溫等數(shù)據(jù)，自動過濾需要測量的病人生命體征數(shù)據(jù)查詢批量統(tǒng)計滿足條件的病人體溫數(shù)據(jù)體溫單批量打印批量打印體溫單數(shù)據(jù)，便于歸檔糖尿病觀察單填寫病人糖尿病觀測單 血糖記錄單填寫病人血糖記錄單血糖批量錄入根據(jù)測量時間點自動過濾需要測量的病人檢驗檢查檢驗結(jié)果查看檢驗結(jié)果，并使用文字、圖表方式做回顧分析檢查結(jié)果查看檢查報告病理報告查看病理報告輔助功能導(dǎo)航危重病人、今日出入院、今日轉(zhuǎn)科、三天內(nèi)手術(shù)、異常指標等重點關(guān)注病人群瀏覽；模塊支持伸縮，拖動消息白板發(fā)布和處理相關(guān)消息，包括新增、刪除、回復(fù)消息補充信息病理信息補充登記，包括是否孕期、是否哺乳期、肝腎功能是否正常等警示提醒提醒醫(yī)務(wù)人員病歷文書書寫警

12、示信息，直接關(guān)聯(lián)相關(guān)功能點病人授權(quán)將本科室病人授權(quán)給其他科室或醫(yī)生操作綜合查詢醫(yī)生工作量統(tǒng)計醫(yī)生工作量出入院統(tǒng)計出入院病人數(shù)據(jù)統(tǒng)計診斷統(tǒng)計按入院診斷、出院診斷統(tǒng)計疾病情況病歷操作日志病歷操作日志瀏覽檢驗結(jié)果查看檢驗結(jié)果，并使用文字、圖表方式做回顧分析檢查結(jié)果查看檢查報告病理報告查看病理報告病歷管理科室質(zhì)控檢查個人/科室質(zhì)控人員對病歷進行檢查評分病歷借閱申請借閱電子病歷資料知識庫診斷參考疾病診斷參考目錄查詢藥品說明書根據(jù)藥品名稱查詢藥品說明書科室管理科室用戶管理管理科室用戶科室模板管理科室模板管理模板管理模板制作、管理文件導(dǎo)入導(dǎo)出xml schema管理模板測試打印預(yù)覽節(jié)點數(shù)據(jù)管理模板權(quán)限管理模

13、板類型管理模板定制，新增、刪除、修改、作廢、復(fù)制模板病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)消息管理統(tǒng)計發(fā)送的消息及回復(fù)的消息，統(tǒng)計、查看、結(jié)束，發(fā)送消息病歷鎖定控制即病歷時限檢查，可了解全院病人的病歷記錄完成情況，可鎖定指定病歷或向醫(yī)生發(fā)送警示提醒，并進行追蹤。病歷時限統(tǒng)計按醫(yī)療組或按病區(qū)、科室查詢，統(tǒng)計各病程錄（首程病程錄、上級查房病程錄等）完成情況可查詢具體某個病人的某份記錄完成情況。病歷時限質(zhì)控根據(jù)綜合條件統(tǒng)計的時限警示數(shù)據(jù)明細，查閱相應(yīng)病人的病歷資料夾。運行病歷檢查可對選擇病人新增病歷檢查評分記錄；可編輯、作廢評分記錄歸檔病歷檢查可按病區(qū)、科室、日期類型及日期范圍、主治醫(yī)師、檢查狀態(tài)、病歷級別、得分范圍或單病人

14、檢索病歷歸檔記錄；可針對病歷歸檔記錄，對病人病歷做病歷質(zhì)檢評分。病歷缺項登記可對選擇病人新增病歷缺項記錄；可編輯、作廢缺項記錄病歷評分查詢查詢已經(jīng)評分的病歷及評分明細。病歷記錄查詢可按某一種類型查看全院病人的病歷文書。多媒體查詢查看知情同意書掃描稿、手術(shù)材料條碼掃描件等多媒體信息。病歷夾查詢病人所有病歷資料，包括歷次門診、住院的病歷資料病歷管理病歷歸檔管理根據(jù)綜合條件統(tǒng)計處于提交、接收、歸檔等狀態(tài)的病歷；可按批次接收歸檔提交記錄，可退回歸檔。病歷借閱管理管理電子病歷的借閱病歷修改管理對歸檔、鎖定的病歷，進行特殊授權(quán)，允許指定人員進行修改。記錄日志和病歷痕跡。病歷操作日志查詢病歷操作日志質(zhì)檢等級

15、分析根據(jù)歸檔時間、病歷質(zhì)檢類型（個人自檢、科室自檢、運行檢查、歸檔檢查）統(tǒng)計各科室的病歷質(zhì)檢等級；以圖表方式展示；可將查詢結(jié)果導(dǎo)出或打印。質(zhì)控報表質(zhì)檢率分析統(tǒng)計病歷質(zhì)檢情況病歷缺陷統(tǒng)計分析分析缺陷病歷數(shù)據(jù)醫(yī)生工作量統(tǒng)計統(tǒng)計醫(yī)生工作量抗生素使用統(tǒng)計統(tǒng)計抗生素使用情況檢查評分項目維護維護評分項目和要求病歷完整性項目維護病歷缺項登記的檢查項目二、臨床路徑基礎(chǔ)設(shè)置維護臨床路徑基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)置臨床路徑日，路徑項目分類，評估標準、各種變異原因等病種定義定義需要執(zhí)行臨床路徑的病種，作廢或刪除病種；指定病種對應(yīng)的icd10碼，實現(xiàn)自動入徑；指定病種適用的科室；路徑維護針對不同病種，制定不同臨床路徑。一個病種可制

16、定多條治療路徑，即多套治療方案；設(shè)置路徑分支；設(shè)置路徑的入徑標準、出徑標準、出院標準、病例類型、路徑總?cè)諗?shù)、設(shè)置路徑是否有效；路徑審核、路徑停用；設(shè)置路徑評估模板、路徑描述模板路徑日維護設(shè)置路徑日或路徑階段，及階段(日)的前置條件定義、預(yù)期效果定義；設(shè)置每個路徑日（階段日）需完成治療及病歷，包括醫(yī)囑(配置醫(yī)囑)、護理、 診療、檢驗、檢查、飲食、手術(shù)、會診、輸血以及需要書寫的病歷文書等項目；設(shè)置路徑項目停止日、停止時間；設(shè)置路徑日項目是否必做，必做項目在執(zhí)行時默認選擇；設(shè)置路徑日項目是否預(yù)警，更改預(yù)警項目時，需要輸入變異原因；設(shè)置路徑項目中單個項目替換項目，及整組藥物替換。路徑自定義變異預(yù)警控制路徑應(yīng)用病人主診斷符合入徑標準提示；為病人選擇合適的路徑，關(guān)鍵路徑點對照路徑日調(diào)整（往前正變異，往后負變異）、增加、刪除路徑日、路徑階段；路徑分支調(diào)整，路徑跳轉(zhuǎn)；未執(zhí)行項目執(zhí)行日期調(diào)整；藥品項目的產(chǎn)地調(diào)整；未執(zhí)行項目自動提醒；自定義的變異預(yù)警控制；路徑項目執(zhí)行，按日自動輸入醫(yī)囑、提醒治療；臨床路徑中的路徑日發(fā)生變化，提示變更長期醫(yī)囑的停止時間；填寫項目執(zhí)行結(jié)果，如高溫時處理方法路徑變異查詢；路徑日