2016年最新嬰兒型先天性膈疝或膈膨升診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、嬰兒型先天性膈疝或膈膨升（2016年版）一、嬰兒型先天性膈疝或膈膨升標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性膈疝（ ICD-10 ： Q79.001）或先天性膈膨升的嬰幼兒， 呼吸平穩(wěn)， 術(shù)前不需特殊呼吸支持的患兒，行經(jīng)胸膈疝修補(bǔ)術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：53.801 ）、經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 53.702 ）、經(jīng)胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腔鏡膈肌折疊術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 小兒外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 。1. 病史：呼吸道感染或 X 線(xiàn)片偶然發(fā)現(xiàn)。2

2、. 癥狀：易發(fā)生呼吸道感染或嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等癥狀。3. 體征：可在肺部聽(tīng)到腸鳴音或無(wú)特殊體征。4. 輔助檢查：胸部 X 線(xiàn)片、上消化道造影、胸部 CT。診斷方法：胸片提供診斷，上消化道造影明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 小兒外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)胸膈疝修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 53.801 ）、經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 53.702 ）、經(jīng)胸腔鏡膈疝修補(bǔ)術(shù)或經(jīng)胸、經(jīng)腹、胸腔鏡膈肌折疊術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。6-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第

3、一診斷必須符合 ICD-10 ：Q79.001 先天性膈疝疾病編碼。2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1） . 血常規(guī)、尿常規(guī)，便常規(guī)。（ 2）. 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 。（ 3）心電圖、胸部 X 線(xiàn)片、超聲心動(dòng)圖、上消化道造影。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：胸 CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)

4、發(fā)201543 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日。入院后完善術(shù)前檢查即可手術(shù)。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 術(shù)中用藥：維持生命體征藥物及麻醉用藥。3. 手術(shù)方式：經(jīng)胸膈疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)術(shù)、胸腔鏡下膈疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)胸膈肌折疊術(shù)、經(jīng)腹膈肌折疊術(shù)、胸腔鏡膈肌折疊術(shù)。（九）術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)5-10 天。1. 基本治療方案：胃腸減壓，對(duì)癥治療，營(yíng)養(yǎng)支持。2. 根據(jù)術(shù)中情況，酌情進(jìn)監(jiān)護(hù)室或呼吸支持治療。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、胸腹X 線(xiàn)平片。4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)

5、）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。二、先天性膈疝/ 膈膨升（嬰兒型）臨床表單適用對(duì)象： 第一診斷為 先天性膈疝（ ICD-10 ： Q79.001）行膈疝修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 53.801 ICD-9-CM-3： 53.702)/膈肌折疊術(shù)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-14 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2-3 天住院第 3-4 天（手術(shù)日） 病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查 匯總檢查

6、結(jié)果 氣管插管主 完成入院病歷書(shū)寫(xiě) 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 手術(shù) 安排相關(guān)檢查 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 術(shù)者完成手術(shù)記錄要 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前小結(jié)、 上級(jí)醫(yī)師查 完成術(shù)后病程記錄診房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者家屬交代手術(shù)情療 向患者及家屬交待病情及況及術(shù)后注意事項(xiàng)工圍手術(shù)期注意事項(xiàng)作 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 先天性膈疝護(hù)理常規(guī) 先天性膈疝護(hù)理常規(guī) 全麻術(shù)后護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 禁食、減壓 飲食 飲食 持續(xù)血壓、心電及血氧飽臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：和度監(jiān)測(cè)重 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 便常規(guī) 擬明日在全麻下行膈疝修 預(yù)防用抗菌藥物點(diǎn) 血型、凝血功能、電解質(zhì)、補(bǔ)

7、術(shù) 入監(jiān)護(hù)室和呼吸支持 （酌醫(yī)肝腎功能、感染性疾病篩 備皮情）囑查 術(shù)前禁食水 胸腔引流管（酌情） 胸片、心電圖 補(bǔ)液支持臨時(shí)醫(yī)囑： 上消化道造影 術(shù)前下胃管 補(bǔ)液支持（酌情靜脈營(yíng) 超聲心動(dòng)圖（酌情） 術(shù)前抗生素養(yǎng)） 胸部 CT（酌情） 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑主要 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 隨時(shí)觀(guān)察患者病情變化人員等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁 記錄生命體征護(hù)理 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀水等） 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)工作況、性格變化等）病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 4-7 日住院第 7-9 日住院第10 日（術(shù)后第 1-3 天）（術(shù)后第 4-6 天）（術(shù)后第7 天）主 醫(yī)師查房 醫(yī)師查房 確定患者可以出院要 禁食、減壓。 觀(guān)察切口情況 向患者交代出院注意事診 營(yíng)養(yǎng)支持 腹部查體情況項(xiàng)復(fù)查日期療 全量補(bǔ)液 通知出院處工 腹部查體情況 開(kāi)出院診斷書(shū)作 完成出院記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理（酌情） 傷口換藥 / 拆線(xiàn) 禁食、減壓 停胃腸減壓，逐漸進(jìn)食 出院 營(yíng)養(yǎng)支持 ?？咕幬铮ㄗ们椋┲?預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 出 監(jiān) 護(hù) 室 和 撤 離 呼 吸機(jī) 復(fù)查胸部 X 線(xiàn)平片醫(yī)（酌情） 傷口換藥囑 拔除胸腔引流管（酌情） 酌情拔除胸腔引管。臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查胸