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文檔簡介

1、阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識,一、作用機(jī)制,-阻斷劑選擇性地與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合。-阻斷劑在心臟主要表現(xiàn)負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。-阻斷劑的作用與不同組織器官中-受體分布和交感神經(jīng)活性有關(guān)。-阻斷劑對運(yùn)動時的心率影響較對安靜狀態(tài)的心率影響更明顯。同時,-阻斷劑在不同器官的作用也是治療中出現(xiàn)副作用的原因,見下表。 不同器官中-受體的分布和作用,1抗高血壓作用:減少心輸出量,抑制腎素血管緊張素系統(tǒng),抑制血管運(yùn)動中樞和外周交感神經(jīng)節(jié)前釋放去甲腎上腺素。 2抗缺血作用:降低心率、心肌收縮力和血壓,舒張期延長而增加心肌灌注。 3抑制腎素-血管緊張素-醛固酮的釋放:阻斷腎上腺近髓細(xì)胞-

2、1受體。,4改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能,抑制重構(gòu):減少心室體積、增加射血分?jǐn)?shù)、降低心率、延長舒張期和冠脈灌注;減少心肌氧耗,通過脂肪組織中脂肪酸的釋放改善心肌能量產(chǎn)生,受體上調(diào);減少心肌氧自由基。 5抗心律失常,降低猝死:直接電生理作用(減慢心率、減少異位起搏點(diǎn)興奮性、減慢傳導(dǎo)和延長房室結(jié)不應(yīng)期)和間接作用(減少交感驅(qū)動和心肌缺血,預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的低鉀血癥)。,二、分類,最常用分類方法的是將-阻斷劑分為:選擇性、非選擇性和具有a-受體阻斷作用的-阻斷劑。非選擇性-阻斷劑同時競爭性阻斷1和2受體;而選擇性受體阻斷劑對1受體親和力高于2受體,也稱為選擇性1受體阻斷劑。還有一類阻斷劑同時通過阻斷a1-

3、受體產(chǎn)生擴(kuò)張外周血管作用,如卡維地洛和拉貝洛爾。 某些藥物還可能出現(xiàn)激動劑樣作用,稱為內(nèi)在擬交感活性。具有內(nèi)在擬交感活性的藥物可以引起心率加快等不利作用,應(yīng)該避免選用該類藥物,包括:吲哚洛爾、醋丁洛爾和氧稀洛爾等。,另外一種分類方法是將-阻斷劑分為親脂性和親水性。 親脂性藥物口服吸收迅速完全,能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),但是具有首過效應(yīng),口服生物利用度低,半衰期短,如美托洛爾和普萘洛爾。 親水性藥物口服吸收不完全,通過腎臟排泄,半衰期較長,與經(jīng)過肝臟代謝的藥物沒有相互作用,很少通過血腦屏障,清除半衰期受腎功能影響(如老年和腎功能不全患者),如阿替洛爾和艾司洛爾。,三、禁忌證:,1 、哮喘; 2、嚴(yán)重心

4、動過緩或二度以上房室阻滯(未植入起搏器);但是束支或分支阻滯不是禁忌證; 3、急性、失代償性心力衰竭; 4、休克或低血壓狀態(tài)。,四、副作用:,1、心血管: -阻斷劑使心率減慢、減慢傳導(dǎo)、房室結(jié)不應(yīng)期延長,可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動過緩和房室阻滯,尤其是竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的患者。-阻斷劑通過阻斷血管2受體和激活a受體,引起肢端冷和“雷諾”現(xiàn)象,具有血管擴(kuò)張作用和選擇性受體阻斷劑的發(fā)生率明顯減少。-阻斷劑還可能引起冠脈收縮,部分原因是由于a受體介導(dǎo)。,2、代謝: 1型糖尿病患者服用非選擇性阻斷劑會掩蓋低血糖的預(yù)警癥狀,如顫抖和心動過速,但是出汗仍然存在。 胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)服用選擇性阻斷劑,雖然長

5、期應(yīng)用阻斷劑對血糖代謝不利,但是總體上獲益超過風(fēng)險,而且研究曾發(fā)現(xiàn)卡維地洛能減少心力衰竭患者的新發(fā)糖尿病。,3、 呼吸系統(tǒng): -阻斷劑能導(dǎo)致致命性的氣道阻力增高,哮喘和支氣管痙攣患者禁忌,慢性阻塞性肺病并非絕對禁忌。 4、 中樞神經(jīng)系統(tǒng):疲乏、頭痛、睡眠異常、失眠和抑郁等在親脂性藥物更常見。 5、性功能: -阻斷劑對某些患者可能導(dǎo)致或加重性功能異常。報告的發(fā)生率僅為3%左右。,五藥物相互作用,-阻斷劑與很多藥物存在相互作用 1鋁鹽、消膽胺等能增加-阻斷劑的吸收,酒精、利福平、苯巴比妥以及吸煙可誘導(dǎo)肝臟生物轉(zhuǎn)化酶而降低藥物的血漿濃度,使親脂性-阻斷劑的半衰期延長。 2甲氰咪胍和肼苯達(dá)嗪通過減少肝

6、臟的血流而增加普奈洛爾和美托洛爾的生物利用度。 3同時服用維拉帕米、硫氮唑酮和各種抗心律失常藥物,如胺碘酮,抑制竇房結(jié)功能和房室結(jié)傳導(dǎo)作用增加。 4-阻斷劑和其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時常常具有附加的降壓作用。 5與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合能拮抗其降壓作用。,六.-阻斷劑的臨床應(yīng)用,-阻斷劑在心血管疾病中的應(yīng)用范圍很廣,包括:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭、心律失常和猝死的預(yù)防等。大量臨床試驗證實能降低近期和遠(yuǎn)期心血管事件和死亡率。 一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1ST段抬高心肌梗死(STEMI)無論是否進(jìn)行纖溶治療還是直接PCI,只要沒有禁忌證,所有患者應(yīng)立即給與口服-阻斷劑,并長期服

7、用。 如果患者在最初24小時內(nèi)沒有用藥,應(yīng)該立即給藥。如果患者在最初24小時內(nèi)因存在禁忌證而未用藥,此后應(yīng)隨時評價用藥的可能性,并開始治療。 再灌注治療后缺血性胸痛復(fù)發(fā),應(yīng)該加強(qiáng)治療,增加-阻斷劑的劑量以減少心肌耗氧和缺血。,急性期,因泵衰竭而存在低排狀態(tài)的患者不建議應(yīng)用-阻斷劑。 患者合并充血性心力衰竭,伴有明顯的肺水腫時,急性期用藥禁忌,但出院前應(yīng)該從小劑量開始并出院后逐漸增加劑量。 l. 合并心律失常: 反復(fù)發(fā)作室顫、有血流動力學(xué)障礙的室速,電復(fù)律無效時,有理由積極嘗試-阻斷劑,以減少心肌缺血和腎上腺活性。 伴持續(xù)性房顫或房撲無血流動力學(xué)異常的患者,選擇-阻斷劑控制心室率,除非有禁忌。

8、伴有陣發(fā)性室上性心動過速,需控制快速心室率者,應(yīng)用靜脈-阻斷劑。,2非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEACS) -阻斷劑在NSTEACS治療中的研究較少,口服劑量應(yīng)該使目標(biāo)心率維持在50-60次/分。高?;颊邞?yīng)該靜脈用藥,對明確有血管痙攣導(dǎo)致缺血的患者,應(yīng)該慎用。 所有NSTEACS患者急性期,盡早開始服用-阻斷劑 高?;颊哂绕涑掷m(xù)性胸痛,首先靜脈,然后口服-阻斷劑抗缺血治療,長期應(yīng)用。 合并左室收縮功能異?;蚵猿溲孕牧λソ呋颊邞?yīng)長期應(yīng)用。,3慢性穩(wěn)定冠心病和冠心病二級預(yù)防 所有穩(wěn)定心絞痛的患者應(yīng)用-阻斷劑用于控制心絞痛、預(yù)防梗死和改善預(yù)后,并調(diào)整到目標(biāo)劑量。不能耐受-阻斷劑,給予硝酸酯

9、和鈣抗劑。 所有冠心病患者,無論伴或不伴心力衰竭癥狀,沒有禁忌長期服用-阻斷劑。 中重度心室功能異常的患者,需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量。 低?;颊撸盒氖夜δ苷;蚪咏?,成功進(jìn)行再灌注,沒有明顯心律失常,無禁忌也應(yīng)該應(yīng)用。,二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 大規(guī)模隨機(jī)臨床研究證實能降低心力衰竭患者死亡率的-阻斷劑有證據(jù)的藥物比索洛爾,卡維地洛和琥珀酸美托洛爾,分別降低死亡率,療效相似。而其他-阻斷劑并不具有類效應(yīng),在常規(guī)治療基礎(chǔ)上(包括利尿劑、ACE抑制劑),-阻斷劑用于所有穩(wěn)定的心力衰竭患者,包括輕、中、重度心力衰竭患者(NYHA-),缺血性或非缺血性心肌病伴LVEF下降,除非有禁忌證。,2急性

10、心力衰竭(AHF) 適應(yīng)證:-阻滯劑治療AHF并不能緩解癥狀,而且嚴(yán)重急性心力衰竭是禁忌證。對伴有缺血性胸痛且止痛藥物反應(yīng)不佳、心肌缺血復(fù)發(fā)、高血壓、心動過速或心律失?;颊?,可使用靜脈-阻滯劑。 濕羅音超出肺底部的AHF患者,慎用-阻滯劑。但如果患者伴有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速,可以考慮靜脈注射美托洛爾。 STEMI患者伴AHF,在AHF穩(wěn)定后應(yīng)盡早使用-阻滯劑。 CHF患者急性發(fā)作病情穩(wěn)定后(通常4天后)應(yīng)開始應(yīng)用-阻滯劑治療。 AHF合并急性房顫患者-阻滯劑可用于對控制房顫心室率并預(yù)防復(fù)發(fā)有效。 竇性心動過速或室上性心動過速,臨床和血流動力學(xué)可以耐受時使用-阻滯劑。,三、高血壓 -阻斷劑在

11、高血壓治療中的強(qiáng)適應(yīng)證為高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險患者、心力衰竭、伴有竇性心動過速或心房顫動等快速性室上性心律失常。 -阻斷劑對于妊娠女性是安全的,可選普奈洛爾和拉貝洛爾。雖然,-阻斷劑對血糖代謝有不利影響,包括胰島素敏感性降低,還可能誘發(fā)低血糖癥狀,這些問題通常容易處理,并不是-阻斷劑的絕對禁忌。,特殊情況的降壓治療 繼發(fā)性高血壓:嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)高血壓者應(yīng)該首選-阻斷劑,血壓控制后心動過速者加用-阻斷劑。 主動脈夾層:可疑或確診主動脈夾層患者的治療,首選-阻斷劑降低動脈收縮壓。,四、心律失常 1. 竇性心動過速 處理竇性心動過速應(yīng)發(fā)現(xiàn)并治療或去處誘因。-阻斷劑對于生理性、有癥狀

12、的竇性心動過速,如情緒和其他焦慮相關(guān)誘發(fā)者很有效。此外,對于心肌梗死后或其他不可逆性原因?qū)е滦膭舆^速的癥狀和預(yù)后有改善作用,-阻斷劑對絕大多數(shù)病人有效,可以作為一線治療。 2室上性心律失常: 室上性心動過速,如陣發(fā)性室上性心動過速,應(yīng)該首選射頻消融治療,尤其是發(fā)作時血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。如患者不愿行射頻治療,選擇長期口服藥物預(yù)防發(fā)作,以及發(fā)作不頻繁且發(fā)作時癥狀不明顯的患者,可以應(yīng)用-阻斷劑。-阻斷劑可心房撲動的心室率。任何室上性心動過速并存WPW綜合征伴旁路前傳的患者禁用-阻斷劑。,3. 心房顫動 持續(xù)性和永久性房顫患者根據(jù)安靜和運(yùn)動狀態(tài)下的心室率,不合并急性失代償心力衰竭患者首選-阻斷劑。

13、 急性發(fā)作房顫不伴預(yù)激綜合證,推薦靜脈-阻斷劑控制心室率,但低血壓和心衰患者要謹(jǐn)慎。 -阻斷劑與地高辛聯(lián)合應(yīng)用控制安靜和運(yùn)動狀態(tài)下房顫患者的心室率,應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量避免出現(xiàn)心動過緩。心衰合并房顫的患者初始用藥要小心。 重度二尖瓣狹窄合并房顫,推薦使用-阻斷劑控制心室率,改善癥狀。 不推薦-阻斷劑用于轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,通常無效。,特殊情況下的治療 外科手術(shù)后房顫:除非有禁忌證,建議口服-阻斷劑預(yù)防術(shù)后房顫。 急性心肌梗死時房顫伴快速心室率,患者沒有臨床左心室功能不全和支氣管痙攣或房室阻滯,建議靜脈-阻斷劑。 合并甲狀腺毒癥的患者,建議-阻斷劑控制心室率,除非有禁忌證。 妊娠期-阻斷劑可用于控制房顫心室

14、率。 肥厚型心肌?。?阻斷劑聯(lián)合抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā),選擇不同藥物并沒有太多證據(jù)。 如果房顫為交感神經(jīng)類型,應(yīng)首選-阻斷劑。 不建議-阻斷劑用于伴支氣管痙攣和阻塞性肺疾病的心房顫動患者,建議選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 預(yù)激合并房顫時慎用-阻斷劑,雖然其加快旁路傳導(dǎo)的作用還有爭議。,3室性心律失常 -阻斷劑對控制交感神經(jīng)激活相關(guān)的室性心律失常有效,包括急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心力衰竭和應(yīng)激導(dǎo)致的心律失常。-阻斷劑能有效預(yù)防多種情況下引發(fā)心原性猝死的心律失常,包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。 不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常首選-阻斷劑。 多數(shù)-阻斷劑能減少室早數(shù)量,普萘洛爾、索他洛

15、爾、美托洛爾及阿替洛爾抑制持續(xù)性室速有效。 -阻斷劑治療室顫偶有見效。,五、心臟猝死的預(yù)防 -阻斷劑的臨床獲益部分來源于其減少心原性猝死。在多種心血管疾病中,-阻斷劑均有明確適應(yīng)證用于猝死的一級和二級預(yù)防。 -阻斷劑用于下列情況猝死的預(yù)防: 心力衰竭患者猝死的一級預(yù)防,首選-阻斷劑。 心肌梗死 急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一級預(yù)防。 心肌梗死伴復(fù)蘇的室速/室顫,自發(fā)性持續(xù)性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速。 心肌梗死伴自發(fā)性、持續(xù)性、血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速。 -阻斷劑雖然能改善肥厚性心肌病患者的癥狀,但是沒有證據(jù)顯示對預(yù)防猝死的作用。,長QT綜合征 首先應(yīng)該減少運(yùn)動,尤其是競技性運(yùn)動,對于LQ

16、T1患者更重要。避免服用延長復(fù)極的藥物,主要依靠-阻斷劑,-阻斷劑雖然有效但不能預(yù)防所有事件。暈厥和心臟驟停存活的患者。經(jīng)過大劑量-阻斷劑治療仍然有癥狀的患者,是進(jìn)行交感神經(jīng)切除的適應(yīng)證。 兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT) CPVT患者的藥物治療經(jīng)驗有限,根據(jù)回顧性分析的結(jié)果-阻斷劑可能是目前唯一有效的藥物。極高危的患者需要植入ICD,例如有猝死家族史或癥狀發(fā)作早的患者。,六、其他 l.二尖瓣脫垂 -阻斷劑可以作為有癥狀患者的一線治療,心臟驟?;颊呖紤]植入ICD。 2.肥厚性心肌病 自1960年-阻斷劑用于肥厚性心肌病的治療,但是相關(guān)的臨床研究卻很少。-阻斷劑是治療肥厚性心肌病包括梗阻和非

17、梗阻性的傳統(tǒng)治療藥物之一,標(biāo)準(zhǔn)劑量-阻斷劑可減輕癥狀和運(yùn)動誘發(fā)的流出道壓力階差,但是沒有證據(jù)顯示能減輕安靜狀態(tài)下的流出道壓力階差。,3. 妊娠期間的抗心律失常治療 室上性心動過速:如需要預(yù)防性抗心律失常治療,可首選-阻斷劑,但是在妊娠前3個月盡量避免,可能會出現(xiàn)少見的副作用,如心動過緩、低血糖、早產(chǎn)、代謝異常。普奈洛爾可能引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩,阿替洛爾發(fā)生率也較高。最好選擇對1受體選擇性高的藥物,對外周血管和子宮的舒張影響較少。 4. -阻斷劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用 如果患者沒有-阻斷劑絕對禁忌,下列手術(shù)相關(guān)的情況應(yīng)該給與-阻斷劑。 因心絞痛、癥狀性心律失常、高血壓或其他指南中推薦為I類適應(yīng)證而正服用-阻斷劑的患者,接受手術(shù)時應(yīng)該繼續(xù)服用。 進(jìn)行血管手術(shù)的心臟病高?;颊撸缧g(shù)前檢查確診為冠心病或根據(jù)多重危險因素確定為心臟病高?;颊撸瑧?yīng)給與-阻斷劑。心臟病低危且沒有服用-阻斷劑的患者可以考慮應(yīng)用。 沒有禁忌

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