(2021年整理)心臟電生理介入診療知情同意書

1、心臟電生理介入診療知情同意書心臟電生理介入診療知情同意書 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（心臟電生理介入診療知情同意書）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進(jìn)步，以下為心臟電生理介入診療知情同意書的全部內(nèi)容。心臟電生理介入診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下

2、進(jìn)行電生理檢查術(shù) 射頻消融術(shù)臨時起搏器置入術(shù) 永久性心臟起搏器置入術(shù) 植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)先心病介入性治療（房缺 室缺 動脈導(dǎo)管未閉 肺動脈瓣狹窄 其他)冠狀動脈造影 左心室造影（左室、左房） 瓣膜成形術(shù) 右心造影（右房、右室) 右心導(dǎo)管檢查周圍血管造影（升主動脈、腹主動脈、支氣管動脈、頸動脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動脈）血管內(nèi)超聲 主動脈球囊反搏其他(含直流電復(fù)律、除顫)_手術(shù)。手術(shù)簡介：(1）心導(dǎo)管檢查是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透x線的導(dǎo)管,經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位,根據(jù)心導(dǎo)管的走行路線，測定心血管各部分的壓力及血氧含量，計算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓

3、力曲線的波形和數(shù)值,了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù),并判斷治療效果的技術(shù)。包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù)和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有血流動力學(xué)、壓力測定、選擇性血管造影（心房、心室、肺動脈等)、血氧含量、分流量以及心排血量的測定等。(2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透x線的電生理導(dǎo)管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過電生理檢查儀器描記心腔內(nèi)電圖等相關(guān)信息,根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷,為進(jìn)一步射頻消融治療提供依據(jù)等.（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的起搏(和/或除顫）電極導(dǎo)線在x

4、線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過測試確定起搏和感知或除顫功能良好后，與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器與置入的電極導(dǎo)線相連，埋藏于胸前皮下或胸大肌下進(jìn)行起搏(和/或）除顫治療等。（4） 臨時心臟起搏植入術(shù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的臨時起搏電極導(dǎo)線在x線或床旁非x線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟的指定部位，通過測試確定起搏和感知功能良好后，與體外臨時起搏器相連，進(jìn)行臨時性心臟起搏治療心動過緩或終止心動過速等。（5)先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況在經(jīng)左、右心導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上，將特制的、有一定韌度且不透x線的導(dǎo)管、封堵裝置或擴(kuò)張球囊,經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位進(jìn)行封堵或

5、球囊成型,評價治療效果等。手術(shù)目的:n 通過心內(nèi)電生理檢查對心律失常進(jìn)行診斷和危險分層；n 通過消融手術(shù)根治或部分緩解快速性心律失常；n 通過心臟起搏緩解緩慢性心律失常的癥狀或降低猝死的發(fā)生，部分患者通過心臟再同步化治療達(dá)到部分或完全緩解心衰癥狀,降低死亡率;n 通過心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器終止快速性心律失?；蚣皶r除顫降低猝死的發(fā)生率；n 通過對先心病異常通道的封堵或狹窄瓣膜擴(kuò)張成形，達(dá)到改善血流動力學(xué)或根治目的;n 其他。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下診療操作可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，

6、如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險.2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1) 麻醉并發(fā)癥,嚴(yán)重者可致過敏性休克，危及生命；2) 感染（包括局部及全身）；3) 急性心肌缺血或心肌梗死；4) 術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動脈夾層、動靜脈瘺、假性動脈瘤、腹膜 后血腫，大出血需輸血治療，必要時外科手術(shù)等；5) 急性心衰、休克;6) 急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；7) 心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8) 冠狀動脈痙攣,嚴(yán)重者可致急性缺血或急性心肌梗死

7、；9) 嚴(yán)重心律失常（有室速、室顫、心室停博、三度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永 久性起搏器及緊急電除顫等）；10) 導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；11) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；12) 下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞；13) 橈動脈介入操作并發(fā)癥：橈動脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等;14) 手術(shù)不成功或手術(shù)未達(dá)到預(yù)期效果；15) 緊急外科手術(shù),必要時急診外科手術(shù)治療；16) 有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導(dǎo)致死亡；17) 造影劑所致腎病、腎功能衰竭;18) 介入治療術(shù)后再狹窄；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)

8、癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險: 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者