醫(yī)院立體化醫(yī)療質(zhì)量管理方案實施細則2

1、市第二人民醫(yī)院市第二人民醫(yī)院年立體化醫(yī)療質(zhì)量管理方案實施細則（修訂）院屬各科室：為規(guī)范全院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控流程和建立全程質(zhì)量管理體系，落實全面醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，體現(xiàn)全方位，全縱深，精細化的立體化醫(yī)療質(zhì)量管理，防范和減少醫(yī)療差錯事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益的持續(xù)增長。積極探索并建立一套完整的以立體化質(zhì)量考核體系為基礎(chǔ)的績效考核和績效管理積累經(jīng)驗。結(jié)合我院年立體化醫(yī)療質(zhì)量管理方案，特制訂本實施細則以推動醫(yī)院整體管理水平的提高。本實施細則是我院年立體化醫(yī)療質(zhì)量管理方案的配套文件，為全面落實立體化質(zhì)量管理方案提供了量化考核依據(jù)，增強了日常督查過程中對制度內(nèi)容把握的可操作性，本實施細則目前囊

2、括了14項核心制度的考核評分細則，今后將陸續(xù)添加非核心制度部分的各項管理制度的量化考核指標。為實現(xiàn)績效考核和績效管理探索方法，積累經(jīng)驗。保證由制度化管理向以立體化質(zhì)量管理為基礎(chǔ)；以績效考核和績效管理為方法的新的管理體系的平穩(wěn)過渡。一、考核方法（一）、本實施細則中考核項目分為重點考核項目和一般考核項目兩類，重點考核項目與一般考核項目不固定，由醫(yī)務(wù)科依據(jù)全院實際情況每月動態(tài)制定重點考核項目和一般考核項目。（二）、每月由醫(yī)務(wù)科組織，定期或不定期對當月重點考核項目和一般考核項目進行督導(dǎo)檢查。檢查分為動態(tài)督導(dǎo)和月末綜合考核兩種形式：1、動態(tài)督導(dǎo)由醫(yī)務(wù)科每月定期或不定期組織開展，由醫(yī)務(wù)科人員分工對全院運行

3、病歷、制度落實情況等內(nèi)容進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，現(xiàn)場填寫督導(dǎo)檢查記錄表一式兩份，一份即時反饋科室，一份由醫(yī)務(wù)科督查人員帶回存檔。在動態(tài)督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要求科室于次日寫出整改措施上報醫(yī)務(wù)科，并落實整改。2、月末綜合考核主要針對出科病歷和在動態(tài)督導(dǎo)檢查過程中發(fā)現(xiàn)并要求科室進行整改的問題進行綜合評分。（1）、出科病歷考核參照市第二人民醫(yī)院住院病歷評分表采用評分方式進行考核。各評分項目扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣分。病歷總分為100分，根據(jù)所得分劃分病歷等級：90為甲級病案；75-89.9分為乙級病案；75分為丙級病案；單項缺陷如有兩項為乙級，則定為丙級病案。評分小于90分的病歷，評分每下降1分

4、則在科室月末綜合考核評分中扣1分。（2）、對在動態(tài)督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)并要求科室進行整改的問題，科室按規(guī)定上報整改措施并落實整改取得成效的將不計入科室月末綜合評分。對科室未按規(guī)定上報整改措施或拒絕整改的，將依據(jù)本考核細則評分表進行扣分，扣分計入當月該科室月末綜合考核評分。二、獎懲：一、月末綜合評分項目分為重點考核項目和一般考核項目。考核評分采用固定分值，重點考核項目1分等于100元，一般考核項目1分等于50元。二、月末綜合評分參照本規(guī)定中的評分細則進行，采用扣分累計方式，扣分直接與科室當月考核性績效工資掛鉤。三、每月科室考核情況列為科室年終評優(yōu)、評獎條件。全年扣分累計超過120分的科室將不得參加本年度先進科室的評選。四、對本年度內(nèi)累計扣分超過30分的個人，將不得參加本年度先進個人的評選，同時本周期醫(yī)師定期考核列為不合格。五、根據(jù)醫(yī)務(wù)科月考核計劃規(guī)定，對獎勵性項目完成較好的科室當月月末綜合考核給予加分獎勵，分值均按重點考核項目或一般考核項目計算。六、科室每月獎勵性加分與扣分結(jié)果分別列入月末綜合考核評分表。加分不得用于充抵扣分。三、