肝硬化的概述

1、精選ppt,1,肝 硬 化 (hepatic cirrhosis),精選ppt,2,課程要求,掌握病因、病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及鑒別診斷、治療； 熟悉發(fā)病機制、實驗室及其他檢查。,精選ppt,3,概 述,肝硬化(hepatic cirrhosis)是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病.,精選ppt,4,概 述,臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥. 肝硬化是我國常見疾病和主要死亡病因之一.我國肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3-14.2. 發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3.6-8：1

2、.,精選ppt,5,病 因,1、病毒性肝炎： 主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化. 2、酒精中毒： 長期大量飲酒(每日攝入乙醇80g達10年以上)時，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物(乙醛)的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化.,精選ppt,6,病 因,3、非酒精性脂肪性肝炎： 70%不明原因肝硬化是由此引起. 4、膽汁淤積： 持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化. 5、肝靜脈回流受阻： 慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞，可致肝臟長期淤血，肝細胞缺氧、壞死，結締組織增生，最終變成淤血性(心源性)肝硬化.,

3、精選ppt,7,病 因,6、遺傳代謝障礙性疾?。?如肝豆狀核變性(銅沉積)、血色病(鐵質(zhì)沉著)、1抗胰蛋白酶缺乏癥和半乳糖血癥. 7、工業(yè)毒物或藥物： 長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、四環(huán)素等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?,精選ppt,8,病 因,8、自身免疫性肝炎： 可進展為肝硬化. 9、血吸蟲病： 蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，由于再生結節(jié)不明顯，稱之為血吸蟲病性肝纖維化. 10、原因不明： 發(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱源性肝硬化，一部分隱源性肝硬化有可能系非酒精性脂肪性肝炎發(fā)展而成.,精選ppt,9,發(fā) 病 機 制,肝硬化的演變發(fā)展過程： 1、廣泛肝細胞

4、變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷； 2、殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團(再生結節(jié))；,精選ppt,10,發(fā) 病 機 制,肝硬化的演變發(fā)展過程： 3、自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸擴展，即所謂纖維間隔; 4、纖維間隔包繞再生結節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉.,精選ppt,11,發(fā) 病 機 制,肝硬化的演變發(fā)展過程： 上述病理變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支三者之間失去正常關系，并相互出現(xiàn)交通吻合支等，形成門靜脈高壓癥的病理基礎，

5、并加重肝細胞的營養(yǎng)障礙，促進肝硬化病變的進一步發(fā)展.,精選ppt,12,各種原因 肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生 損傷與修復反復交替 肝小葉結構改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬 門靜脈高壓癥、肝功能不全,精選ppt,13,發(fā) 病 機 制,肝纖維化是肝硬化演變發(fā)展過程的一個重要階段。 正常肝組織細胞外基質(zhì)（extracellular matrix ，ECM）生成和降解保持平衡。 ECM的過度沉積是肝纖維化的基礎，而肝星狀細胞（hepatic stellate cell）是形成肝纖維化的主要細胞。 肝竇毛細血管化（sinusoid capillariz

6、ation）在肝細胞損害和門脈高壓的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。,精選ppt,14,病 理,大體形態(tài) 肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚. 切面 可見肝正常結構消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍有灰白色的結締組織間隔包繞.,精選ppt,15,精選ppt,16,精選ppt,17,精選ppt,18,精選ppt,19,病 理,組織學 正常肝小葉結構消失或破壞，全被假小葉所取代；有的假小葉由幾個不完整的肝小葉構成，內(nèi)含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈；有的假小葉

7、則由再生肝細胞結節(jié)構成，肝細胞的排列和血竇的分布極不規(guī)則.,精選ppt,20,精選ppt,21,精選ppt,22,病 理,小結節(jié)性肝硬化： 最為常見，結節(jié)大小相仿，直徑一般在3-5mm，最大不超過lcm，纖維間隔較細，假小葉大小亦一致； 大結節(jié)性肝硬化： 由大片肝壞死引起，結節(jié)粗大，大小不均，直徑在1-3cm，最大可達5cm，結節(jié)有多個小葉構成，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等； 大小結節(jié)混合性肝硬化： 上述二型的混合型.,精選ppt,23,病 理,以往曾將再生結節(jié)不明顯性肝硬化列為第4型肝硬化，但其特點為纖維隔顯著，纖維組織包繞多個肝小葉，形成較大的結節(jié)，但結內(nèi)增生不明顯.此型在我國多由血吸

8、蟲病引起，目前認為稱之為血吸蟲病性肝纖維化更為恰當.,精選ppt,24,病 理,門體側支循環(huán)開放: 以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要. 脾: 因長期阻性充血而腫大，脾髓增殖，大量結締組織形成. 門脈高壓性胃病: 胃粘膜可見淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變.,精選ppt,25,病 理,肝肺綜合征: 由于門體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細血管擴張，肺動靜脈分流，通氣血流比例失調(diào)引起低氧血癥. 睪丸和卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì): 常有萎縮和退行性變.,精選ppt,26,病理生理,(一)門靜脈高壓癥 (portal hypertension) 門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是門靜

9、脈高壓的發(fā)生機制. 脾大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn).尤其側支循環(huán)開放，對門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義.,精選ppt,27,精選ppt,28,病理生理,(一)門靜脈高壓癥 1側支循環(huán)的建立和開放 食管和胃底靜脈曲張: 系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通；,精選ppt,29,精選ppt,30,精選ppt,31,病理生理,(一)門靜脈高壓癥 1側支循環(huán)的建立和開放 腹壁靜脈曲張: 門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；

10、,精選ppt,32,精選ppt,33,精選ppt,34,精選ppt,35,病理生理,(一)門靜脈高壓癥 1側支循環(huán)的建立和開放 痔靜脈擴張: 系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時擴張形成痔核此外，肝與膈、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可相互連接.,精選ppt,36,病理生理,(一)門靜脈高壓癥 2脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達臍下.上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及.晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進.,精選ppt,37,精選ppt,38,病理生理,(一)門靜脈高壓癥 3腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)；

11、 失代償期患者75以上有腹水; 腹水形成的機制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關：,精選ppt,39,精選ppt,40,病理生理,(二)腹水形成的機制: 門靜脈壓力增高： 超過300mmH20時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；肝竇壓升高，大量液體進入Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成增加。 低白蛋白血癥： 白蛋白低于30gL時，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；,精選ppt,41,病理生理,(二)腹水形成的機制: 淋巴液生成過多： 肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多，超過了胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲

12、出至腹腔； 繼發(fā)性醛固酮增多 致腎鈉重吸收增加；,精選ppt,42,病理生理,(二)腹水形成的機制: 抗利尿激素分泌增多 致使水的重吸收增加； 有效循環(huán)血容量不足 使得腎交感神經(jīng)活動增強，前列腺素、心鈉素以及激肽釋放酶激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少.,精選ppt,43,臨 床 表 現(xiàn),代償期 癥狀較輕，缺乏特異性. 以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等.患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地結實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大.肝功能檢查結果正?；蜉p度異常.,精選ppt,44,臨 床 表 現(xiàn),失代償期 癥狀顯著. 主要為肝功能減退和門

13、靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)并發(fā)癥.,精選ppt,45,臨 床 表 現(xiàn),失代償期 (一)癥狀 1全身癥狀 一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起.皮膚干枯，面色黝暗無光澤(肝病面容)，可有不規(guī)則低熱，夜盲及浮腫等.,精選ppt,46,臨 床 表 現(xiàn),失代償期 (一)癥狀 2.消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，進食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差.與肝硬化門靜脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調(diào)等有關.半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死.,精選ppt,47,精選ppt,48,

14、臨 床 表 現(xiàn),失代償期 (一)癥狀 3出血傾向 常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關.患者常有不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進等因素引起的.,精選ppt,49,臨 床 表 現(xiàn),失代償期 (一)癥狀 4與內(nèi)分泌紊亂有關的癥狀 雌激素增多，雄激素減少，在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等.可見蜘蛛痣和（或）毛細血管擴張、肝掌. 繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，對腹水的形成和加重亦起重要的促進作用.由于腎上腺皮質(zhì)功能減損，患者面部(尤其眼眶周圍)和

15、其他暴露部位，可見皮膚色素沉著.,精選ppt,50,精選ppt,51,精選ppt,52,臨 床 表 現(xiàn),失代償期 (一)癥狀 5、門靜脈高壓癥癥狀： 上消化道出血、血細胞減少、貧血、腹水時腹脹等。,精選ppt,53,臨 床 表 現(xiàn),失代償期 (二)體征 呈肝病病容，面色黝黑無光澤，消瘦，蜘蛛痣肝掌，男性乳房發(fā)育；腹部靜脈曲張、水母頭、黃疸、腹水伴下肢水腫是肝硬化失代償期的最常見的表現(xiàn)，有伴胸腔積液者。,精選ppt,54,精選ppt,55,臨 床 表 現(xiàn),失代償期 (二)體征 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結節(jié)和纖維化的程度有關.質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期腫大可觸及，表面尚平滑，晚期縮小肋下不能觸及，

16、通常無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或炎癥時則可有輕壓痛.可觸及腫大的脾臟。,精選ppt,56,臨 床 表 現(xiàn),小結節(jié)性肝硬化起病多隱匿，進展較緩慢； 大結節(jié)性肝硬化起病較急進展較快、門靜脈高壓癥相對較輕，但肝功能損害則較嚴重，早期即可出現(xiàn)中度以上黃疸； 血吸蟲性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功損害較輕，肝功能試驗多基本正常; 各型肝硬化可因出現(xiàn)并發(fā)癥、伴發(fā)病、大量飲酒、手術因素，促進病情加重和發(fā)展.,精選ppt,57,并 發(fā) 癥,一、上消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage ) 為最常見的并發(fā)癥，出血病因除食管

17、、胃底靜脈曲張破裂外，部分為并發(fā)急性胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致.,精選ppt,58,并 發(fā) 癥,二、感染 (infection) 肝硬化患者抵抗力低下，常并發(fā)細菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等.自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性桿菌，一般起病較急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減；體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征.,精選ppt,59,并 發(fā) 癥,三、肝性腦病(hepatic encephalopathy.HE) 是本病最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因.,精選ppt,60,并 發(fā) 癥,四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

18、低鈉血癥：長期鈉攝入不足(原發(fā)性低鈉)、長期利尿或大量放腹水導致鈉丟失、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留(稀釋性低鈉)； 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用利尿藥或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等，均可促使或加重血鉀和血氯降低；低鉀低氯血癥可導致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病. 酸堿平衡紊亂:呼吸性或代謝性堿中毒為多.,精選ppt,61,并 發(fā) 癥,五、原發(fā)性肝癌 (primary carcinoma of the liver) 并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結節(jié)性或大小結節(jié)混合性肝硬化基礎上發(fā)生.如患者短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌，并作進一步檢查.,精選ppt,62,并 發(fā) 癥,六、肝腎綜合征 (Hepatorenal syndrome) 有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流重分布導致, 其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐生高、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無重要病理改變.又稱功能性腎衰竭. 引起肝腎綜合征的關鍵環(huán)節(jié)是肝硬化腹水病人血容量減低,腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動增強腎血管收縮，導致