CBP在ICU的應用課件

1、CBP在ICU的應用課件,連續(xù)性血液凈化技術在危重病中的應用Continuous Blood Purification in ICU,CBP在ICU的應用課件,發(fā)展歷史,1977年Kramer等首先提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)并應用于臨床 1979年Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH 1980年Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)，主要原理是以對流的方式清除溶質 1984年Geronemus等首先應用纖維膜中空透析器進行連續(xù)性動-靜脈血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器進行CAVHD,CBP在ICU的應用

2、課件,1987年Uldall提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質，與其他方法相比每小時平衡液量減少。 為了彌補CAVH對氮質清除不足的缺點，在CAVH的基礎上發(fā)展起來了連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)。該技術不僅增加了對小分子物質的清除率，還能有效地清除大中分子物質，使溶質清除率增加40%。 1992年Grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液50L，能使血漿細胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過(HVHF)。 1998年Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)，其方法是用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，濾過的血漿進入包裹的

3、碳或樹脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經靜脈通路返回體內。,CBP在ICU的應用課件,經過20多年的臨床實踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT) 目前CRRT系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質的治療方法。 CRRT作為一種新技術，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經和正在發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢，成為現代搶救危重病患者的主要措施之一。,CBP在ICU的應用課件,腎臟病領

4、域適應癥,ARF伴有血流動力學不穩(wěn)定者(心衰、低血壓、休克、心肌梗塞、心臟手術后心功能恢復不佳)、腦水腫、液體負荷過重、需要大量輸液等； ARF伴有高分解代謝需采用腸道外營養(yǎng)，更有其獨特的優(yōu)點 ； 腎衰并發(fā)嚴重敗血癥、全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）； 急慢性腎功能衰竭者不能耐受間歇性血液透析、腹膜透析療效差。 慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：尿毒癥腦?。荒蚨景Y心包炎；尿毒癥性神經病變。,CBP在ICU的應用課件,危重病領域適應癥,全身性炎癥反應綜合征(SIRS) 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 急性重癥胰腺炎（SAP） 急慢性肝衰竭(A-C Hepatic F

5、ailure) 擠壓綜合征（Crush Syndrome） 心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass) 多器官功能障礙（MODS） 其他：AMI、心衰、肺水腫、藥物和毒物中毒、嚴重休克致乳酸酸中毒、炎癥介質的清除,CBP在ICU的應用課件,CRRT的更名,CRRT的技術范圍已遠遠超過腎臟領域。從MODS、MOF擴張到創(chuàng)傷、重癥感染、重癥胰腺炎、化學中 毒等成為各種危重病救治中的重要支持措施； 因此多數專家認為將CRRT更名為 連續(xù)性血液凈化（CBP）,CBP在ICU的應用課件,CBP治療時各種溶質的清除機制,CBP在ICU的應用課件,各種血液凈化技術清除物質的范圍,中 分 子,大

6、 分 子,小 分 子,血脂（VLDL，LDL，HDL）,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復合物 白蛋白,內毒素 細胞因子 炎癥介質 化學中毒 膽紅素 Vit Bun Cr 糖 電解質 水分,血 透,血 濾,灌流,血 漿 置 換,雙重 濾 過,吸附療法,CBP在ICU的應用課件,CBP臨床特點與優(yōu)勢,1. 血流動力學穩(wěn)定 2. 溶質清除率高 3. 清除炎性介質 4. 提供充分的營養(yǎng)支持,CBP在ICU的應用課件,CBP的缺點,需要連續(xù)抗凝； 間斷性治療會降低療效； 濾過可能丟失有益物質，如抗炎性介質； 采用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量

7、需要調整，難以建立每種藥物的應用指南； 費用較高； 尚無確實證據說明CRRT可以改善預后。 可以出現血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。,CBP在ICU的應用課件,何時開始CBP治療？,少尿(尿量少于200 ml/12小時)； 無尿(尿量小于50ml/12小時) 嚴重的代謝性酸中毒(PH 小于7。1) 氮質血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L); 高鉀血癥 (血鉀濃度大于6。5 mmol/L)； 可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)； 嚴重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L); 高熱(體溫大于39。5 C)； 臨床表現明顯的臟器水

8、腫(特別是急性肺水腫)； 可濾過或透析的藥物過量； 在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。 臨床符合其中一項，應開始CRRT 治療；符合兩項應立即開始治療。,CBP在ICU的應用課件,CRRT的方式,連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH / CVVH ) 連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析(CAVHD / CVVHD) 連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF） 緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF) 連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD) 高容量血液濾過(high

9、volume hemofiltration，HVHF),CBP在ICU的應用課件,連續(xù)性血漿濾過吸附 (continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工腎小管-RAD (renal tubule assist device) 體外人工肝ELAD (extracorporeal liver assist device),CBP在ICU的應用課件,1. CAVH,原理: CAVH是直接利用人體動靜脈間的壓力差，驅動血液通過一個小型高效能、低阻力的濾器; 機體平均動脈壓為8.012kPa(60-90 mmHg)時，血流量可達50100 mlmin.

10、; 以對流的方式清除體內大、中、小分子物質(包括電解質)和水份; 根據原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾以降低血中溶質的濃度以及調控機體容量平衡。,CBP在ICU的應用課件,動脈端,血泵,肝素泵,血濾器,濾過液,置換液,取樣口,靜脈端,CAVH連接模式圖（后稀釋法）,CBP在ICU的應用課件,2. CVVH,原理 : CVVH清除溶質的原理與CAVH相同; 不同之處是采用中心靜脈(頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路; 應用血泵輔助循環(huán)驅動進行體外血液循環(huán)。,CBP在ICU的應用課件,靜脈端,血泵,肝素泵,血濾器,濾過液,置換液,取樣口,靜脈端,CVVH連接模式圖

11、（后稀釋法）,CBP在ICU的應用課件,3. CAVHD/CVVHD,原理 ： CAVHD/CVVHD溶質轉運主要依賴于彌散及部分對流; 當透析液流量為15 mlmin可使透析液中全部小分子溶質呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質經過彌散機制清除; 尿素清除率可從CAVH的9.5 mlmin增加至23 mlmin，當透析液流量增加至50 mlmin左右時，則溶質的清除可進一步提高; 超過此值清除率不再增加，但是在實際臨床應用中，透析液流量很少超過30 ml/min（2000 ml/hr）。,CBP在ICU的應用課件,透析液,動脈(CAVHD) 靜脈(CVVHD),靜脈端,濾出液,血濾器,血泵,透析液

12、,CAVHD/CVVHD連接模式圖,CBP在ICU的應用課件,4. CAVHDF/CVVHDF,原理 CAVHDF/CVVHDF也是在CAVH/CVVH的基礎上發(fā)展起來的，加上透析以彌補CAVH對氮質清除不足的缺點。溶質清除率增加40。,CBP在ICU的應用課件,動脈(CAVHDF) 靜脈(CVVHDF),靜脈端,濾出液,血濾器,泵,CAVHDF/CVVHDF模式圖,置換液,透析液,CBP在ICU的應用課件,5. SCUF,原理 SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質，不必補充置換液，也不用透析液，對溶質清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。 2323SCUF分為兩種

13、類型： 動靜脈緩慢連續(xù)性超濾(AVSCUF) 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾(VVSCUF),CBP在ICU的應用課件,動脈端,靜脈端,濾過液,血濾器,SCUF模式圖,CBP在ICU的應用課件,6.日間CRRT 或間歇性CRRT,日間CRRT主要在日間進行，各種藥物及營養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗； 更重要的是日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對流清除溶質的效能，延長使用時間，減少費用，特別適合我國國情； 高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質血

14、癥，則必需24h不間斷進行。,CBP在ICU的應用課件,7. CAVHFD,1992年提出CAVHFD， 系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100 mlmin的速度再循環(huán)。 超濾過程由速度不同的兩個泵所控制，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調節(jié)透析液流出量和控制超濾。 該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質，當透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達到平衡后，應予以更換，尿素清除率可達60 Ld。,連續(xù)性高通量透析(CAVHFD),CBP在ICU的應用課件,8. HVHF,敗血癥休充患者在HF中輸入置

15、換液速度可達6Lh，如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液50L（現臨床認為70L/24hr ），則稱為HVHF。 而HVHF(50Ld)可以降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。國內應用HVHF治療MODS，證實HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數。,CBP在ICU的應用課件,9. CPFA,1998年Tetta等提出CPFA，應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經靜脈通路返回體內,不需要補充置換液 臨床上主要用于內毒素及促炎癥介質的去除。 CPFA也可以與HF或HD聯合應用。,CBP在ICU的應用課件,動脈端,靜脈端,濾過液,血濾器

16、,血漿吸附器,CPFA模式圖,CBP在ICU的應用課件,10. RAD,1、培養(yǎng)的腎小管上皮細胞（5-7代） 2、細胞鑒定 3、細胞植入 （高通透性中空纖維支架，0.3-0.4m2） 4、RAD功能測定RAD功能測定： 重吸收功能：菊粉清除率等 轉運功能：Na+，葡萄糖（根皮苷抑制），對氨馬尿酸 代謝功能：產氨功能、糖異生、GSH合成 免疫功能：IL10產生 內分泌功能：維生素D3活性,CBP在ICU的應用課件,血液,空心纖維濾器,濾后血液,人工腎小管 輔助裝置,代謝廢物排泄,重吸收后回體內,RDA模式圖,CBP在ICU的應用課件,人工肝技術,人工肝臟（artificial liver）簡稱人

17、工肝 人工器官的研制廣泛應用于20世紀醫(yī)學領域中一項重要進步 1956年sorrention證明了新鮮肝組織勻漿的解毒能力，首次提出人工肝概念,CBP在ICU的應用課件,分兩個方面： 傳統(tǒng)血液凈化 人工肝支持系統(tǒng)發(fā)展 人工心臟：心臟像個泵，體外循環(huán)機、呼吸機創(chuàng)造心外科奇跡; 人工腎：腎臟像個過濾器，血液透析、腎移植; 人工肝：肝臟是人體中最復雜器官。肝臟即是一個化工廠，是解毒排泄、代謝（蛋白質、脂肪、糖），營養(yǎng)加工等的重要臟器。,CBP在ICU的應用課件,人工肝通過體外的機械、化學裝置，暫時擔負起部分或代替嚴重病變的肝臟功能。,清除各種有毒物質：膽紅素、膽酸、肌酐、血氨、內毒素、代謝產物、炎性

18、細胞因子 代償肝臟的代謝功能 肝細胞得以再生，自體的肝細胞恢復，改善病人內環(huán)境，使病人能渡過危險期而獲生存 進行肝移植：肝移植術前、術后都應用人工肝,CBP在ICU的應用課件,CBP的并發(fā)癥 一 技術并發(fā)癥,血管通路不暢 血管通路不暢是一嚴重并發(fā)癥，導致體外循環(huán)中血流量下降。精確地監(jiān)測循環(huán)壓力，采取措施恢復正常的血管通路功能可以克服這一缺陷。 血流下降和體外循環(huán)凝血 使用血泵避免了此類并發(fā)癥。 管道連接不良 血路中任何部位突發(fā)連接不良都可立即危及生命（尤其在無報警和監(jiān)測條件下），因此必須確保整個管道連接密閉完好，能看見全部管道。,CBP在ICU的應用課件,氣栓 現代使用的泵輔助CRRT，由于有

19、特殊的監(jiān)測和報警系統(tǒng)，可以預防氣栓，當有氣體進入系統(tǒng)中，機器即會立即停止工作，除非有機械缺陷。 液體和電解質平衡障礙 持續(xù)血濾的另一危險因素是容量負荷突然增多，對每一患者都需嚴密監(jiān)測液體進出量，并且評估患者的臨床情況和危重程度。濾器功能喪失 CAVH中濾器凝血的發(fā)生率高，在超濾情況下，膜功能低下，對溶質的有效清除比預期的要低。,CBP在ICU的應用課件,二.臨床并發(fā)癥,出血 皮下穿刺和應用Seldinger技術置管中均可導致出血甚至使靜脈穿刺；在血濾過程中，嚴格控制抗凝劑（小劑量肝素化）可減少出血的風險；在拔除動脈導管時可能會出血。 血栓動脈導管局部血栓發(fā)生較為常見（約3%），有時可影響腿部血

20、液灌注，需立即手術，特別是在動脈硬化者，局部血栓更易于發(fā)生。,CBP在ICU的應用課件,感染和敗血癥 ICU中患者免疫異常，易于感染。局部感染（特別是血腫感染）是嚴重并發(fā)癥。細菌侵入體內，使體內內毒素水平升高。 生物相容性和過敏反應 血液長期與人工膜及塑料導管接觸，塑料顆粒碎裂及血/膜反應和殘存消毒液作用可產生一系列副作用，必須盡量避免此并發(fā)癥。,CBP在ICU的應用課件,低溫 超濾時大量液體交換可致體溫下降，加熱置換液即可糾正此問題。另一方面，在高熱條件下可用持續(xù)血濾有效地降低體溫。 營養(yǎng)丟失 重癥患者高分解代謝，故需攝入足量的蛋白質和能量。血濾時必須補足丟失的氨基酸和其它營養(yǎng)成分。 血液凈

21、化不充分 使用一些新技術可增加溶質的清除。,CBP在ICU的應用課件,治療前景,CRRT作為一種新技術是治療學的一項突破性進展，它是近20年來血液凈化領域最新成就之一； 其應用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應用前景； CRRT的主要優(yōu)勢是能精確調控液體平衡，保持血流動力學穩(wěn)定，對心血管功能影響小，機體內環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營養(yǎng)和支持治療，直接清除致病炎性介質及肺間質水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實體細胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用； 但是由于CRRT機器復雜，價格昂貴，限

22、制了它在臨床的推廣應用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對疾病的生理、病理及預后等的影響。,CBP在ICU的應用課件,關于CBP的護理,CBP在ICU的應用課件,CBP儀器的操作及監(jiān)測,護士應熟練掌握CBP機器的性能及操作程序機器所提供的各種參數及報警，需護理人員對其進行干預，才能最終保證體外循環(huán)的連續(xù)運轉及治療的順利進行。治療過程中密切監(jiān)視機器運轉工作情況，以及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。一方面可防止體外循環(huán)出現壓力過高而導致管路連接處崩開、脫落。另一方面當體外循環(huán)壓力過低，如管路破裂，連接處崩開時，報警引起血泵停止，避免進一步失血。,CBP在ICU的應用課

23、件,液體管理和液體平衡的監(jiān)測,CBP治療時需使用大量置換液，如果液體配置不嚴格，容量平衡失控，則可導致嚴重的并發(fā)癥。護士應嚴格按醫(yī)囑進行配制，在配液和換液過程中嚴格無菌操作，液體現配現用，注意配伍禁忌，避免輸液反應。大量的超濾液和置換液的輸入可能造成液體和內環(huán)境的失衡，護士應準確評估單位時間內患者液體的出入量，準確設置置換液和超濾液速度。每24h測定患者的電解質及血糖，直至平穩(wěn)。有異常及時向醫(yī)師匯報，調整置換液配方，避免醫(yī)源性內環(huán)境紊亂。,CBP在ICU的應用課件,液體管理的原理,一級水平 以8-24H作一時間單元，估計8-24H內應去除的液體量，然后計算超濾率設定超濾量，即預測CBP治療的出

24、超量。 適用于治療計劃變化小，患者血流動力學相對穩(wěn)定的患者。,CBP在ICU的應用課件,二級水平 要求從整個時間單元來看達到最終容量控制目標，而且還要求每一時間段都能達到容量控制目標。 需要每小時進行計算和調整，以完成每小時的液體平衡，最終實現24H的液體平衡。 適用于治療計劃變化大，且患者不能耐受明顯血容量波動的情況。 二級水平的目標是根據患者臨床的基本生命體征變化，以及一些間接反映容量狀態(tài)的指標來確定的。,CBP在ICU的應用課件,三級水平 擴展了二級水平的概念，調節(jié)每小時液體的凈平衡，達到要求的血液動力學指標。 根據血流動力學指標，如CVP，PAWP或MAP，來調整液體出入量。 此級水平液體管理更有科學依據，也更安全。,CBP在ICU的應用課件,置換液的輸入：前稀釋,前稀釋(predilution)：置換液輸入點在濾器前的動脈管路。 優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大； 缺點是經過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況： UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時?？梢詼p少及預防血液濃縮而導致的濾器凝血。 病人紅細胞壓積大于40%。 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。,CBP在ICU的應用課件,置換液的輸入：后稀釋,后稀釋(postdilution)：置換液在濾器后靜脈管路輸入。 優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質清除率高。