新生兒腦損傷的亞低溫治療PPT課件(干貨分享)

1、,新生兒腦損傷的亞低溫治療PPT課件(干貨分享),2,新生兒HIE國內(nèi)外治療現(xiàn)狀,3,全球6大亞低溫RCT研究臨床資料,4,18-24月齡死亡和嚴重傷殘聯(lián)合發(fā)生率,王來栓，等. 中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-1404,5,18-24月齡病死率,王來栓，等. 中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-1404,6,18-24月齡嚴重傷殘發(fā)生率,王來栓，等. 中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-1404,7,亞低溫治療HIE不良反應(yīng)分析,王來栓，等. 中華醫(yī)學雜志，2012，92：1400-1404,8,低溫組與對照組67歲神經(jīng)發(fā)育結(jié)局,Shankaran S，et al. NICHD

2、 Neonatal Research Network N Engl J Med 2012;366:2085-92.,9,低溫組與對照組MRI發(fā)現(xiàn)Bonifacio SI ，et al. J Pediatr 2011;158:360-5,低溫組的分水嶺和基底核/丘腦損傷程度較輕，和較多的正常MRI發(fā)現(xiàn)。 治療性低溫可降低基底核/丘腦損傷（RI，0.29，95CI 0.100.81，P.01） 和中到重度腦損傷的發(fā)生率（OR 0.16，95% CI 0.05-0.52，P = .002）。,10,新生兒HIE循證治療指南推薦亞低溫治療足月兒中重度HIE,復(fù)旦大學兒科醫(yī)院，衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室

3、，等. 中國循證兒科雜志，2011，6：327339,11,11,維持適當腦血流灌注,維持適當血糖水平,維持適當通氣和氧合,控制驚厥,適量限制入液量控制腦水腫,亞低溫治療中重度HIE,足月兒HIE循證治療指南推薦意見 中國循證兒科雜志，2011，6：324,HIE,12,2010年美國兒科學會和心臟協(xié)會對新生兒復(fù)蘇后低溫療法推薦,對36孕周以上出生、患有進行性加重的中、重度HIE 患兒，建議采用低溫治療。,13,開始亞低溫治療的時間,評 估,14,ATP缺失 原發(fā)能量衰竭,原發(fā)性神經(jīng)元死亡 (壞死),ATP耗竭 繼發(fā)能量 衰竭,引起損傷因素： 氧自由基 興奮性神經(jīng)遞質(zhì),凋亡,細胞水腫,繼發(fā)性神

4、經(jīng)元死亡,亞低溫神經(jīng)保護機制原發(fā)和繼發(fā)神經(jīng)元死亡,HI損傷,再灌注 氧合恢復(fù),15,亞低溫的神經(jīng)保護機制,降低腦細胞代謝：腦溫下降1oC，腦代謝率降低7% 降低細胞毒素的大量聚集（自由基、興奮性氨基酸、炎癥介質(zhì)） 抗細胞凋亡:亞低溫可減少新生鼠神經(jīng)前體細胞凋亡，并增加其向神經(jīng)元分化,16,亞低溫促進神經(jīng)前體細胞的新生,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurochemistry International,2011,58:625-633,17,亞低溫促進新生細胞分化至神經(jīng)元 減少其分化至膠質(zhì)細胞,*,*,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurocience Lette

5、rs,2012,523:87-92,18,亞低溫減少腦白質(zhì)損傷 促進少突膠質(zhì)細胞分化成熟,*,*,MBP,*,*,Man Xiong,et al.Experimental Neurology,2013,:-,19,HI后亞低溫干預(yù)促進軸突的髓鞘化,*,*,Man Xiong,et al.Dev Neurosci,2013,DOI：10.1195/000346324,20,亞低溫顯著減少星形膠質(zhì)細胞活化增殖 促進神經(jīng)營養(yǎng)因子GDNF表達,*,*,*,*,*,*,*,Man Xiong,et al.Brain Research Bulletin,2009,79:351-357,21,亞低溫療法的神

6、經(jīng)保護機制小結(jié),22,亞低溫療效的決定因素,亞低溫治療的開始時間時間窗 亞低溫治療持續(xù)時間療程 亞低溫治療的降溫幅度 亞低溫治療的降溫方式頭部、全身,23,亞低溫治療“時間窗”及療程,缺氧缺血 /窒息,營救性治療的機會,原發(fā)性神 經(jīng)原死亡,遲發(fā)性神 經(jīng)原死亡,細胞毒機制,細胞死亡事件,1 hour,6 hours,3 days,潛 伏 期,24,亞低溫治療HIE的入選條件,生后6h內(nèi) 胎齡36周，體重 2500g 臍動脈血氣分析pH7.0，或剩余堿（BE）-16mmol/L，或生后1分鐘Apgar評分3分并持續(xù)到5分鐘仍然5分 生后6h內(nèi)出現(xiàn)腦病的臨床表現(xiàn)：驚厥、昏迷、肌張力異常、反射異常和呼

7、吸不規(guī)律等或EEG明顯異常,連續(xù)低電壓,爆發(fā)抑制,平 臺,癲癇樣活動,25,亞低溫療法的降溫程度：3334 ,溫度越低，對腦損傷保護作用越好, 對機體各臟器的影響越大 腦保護和副作用之間存在清楚的界限溫度 采用的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應(yīng),26,低溫對各臟器功能影響,心血管：延遲心內(nèi)傳導(dǎo)、竇性心動過緩、QT間期延長、室性心律失常，降低心輸出量和低血壓 肺功能：減少肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加肺血管阻力、引起肺動脈高壓、肺出血 血液系統(tǒng)： 體溫下降1，血粘滯度上升2，引起凝血病、血栓形成 血小板減少、貧血和DIC 胃腸道：胃腸道動力障礙、NEC 免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌：敗血癥 腎功能損害、肝

8、功能損害、代謝性酸中毒、低鉀、低血糖,27,降溫方法,選擇性頭部降溫 全身降溫 選擇性頭部輕度全身降溫,鼻咽,鼓膜,直腸,28,理想的低溫設(shè)置,迅速誘導(dǎo)低溫到設(shè)定的體核溫度 在設(shè)定持續(xù)時間（72h）內(nèi)維持體核溫度恒定于目標溫度范圍之內(nèi) 緩慢復(fù)溫，控制復(fù)溫速度在設(shè)定范圍(0.20.5/h) 使用簡便，盡可能減少護理需要，不干擾患兒，不引起寒戰(zhàn) 成本-效益分析：護理和消耗品費用 安全報警系統(tǒng)，不受環(huán)境溫度影響,29,亞低溫治療禁忌癥,初始振幅整合腦電圖（aEEG）監(jiān)測正常 存在嚴重的先天性畸形，特別是復(fù)雜青紫型先天性心臟病，復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，存在21 、13或18-三體等染色體異常 顱腦創(chuàng)傷或中、

9、重度顱內(nèi)出血 全身性先天性病毒或細菌感染 臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT50*109/l,30,亞低溫治療-降溫前,安靜、空氣新鮮的單間，保持室溫2224，濕度50%60% 專人護理，體溫探頭貼于患兒右側(cè)肝區(qū)，調(diào)控體溫在35左右 準備好各種搶救器械，如：心電監(jiān)護儀，吸痰器，呼吸機，搶救車等隨時準備搶救,31,亞低溫治療-降溫前,關(guān)閉遠紅外輻射式搶救臺電源 除去新生兒身體部位一切可能的加溫設(shè)施 監(jiān)測心電、氧飽和度、血壓和體溫，aEEG監(jiān)測腦功能 建立動、靜脈通路 完善治療前檢查：常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血氣分析，乳酸，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能，凝血功能，頭顱B超。,32,亞低溫治療-降溫,患兒置

10、于遠紅外輻射臺上， 特制的冰帽置于患兒頭部， 采用循環(huán)水冷卻法進行選擇性頭部降溫 直至體溫降至355時開啟體部保暖 頭部采用覆蓋鋁箔的塑料板反射熱量。,33,亞低溫治療-降溫,溫度探頭放置于患兒直腸部。依據(jù)直腸溫度，冰帽溫度可以在520自動調(diào)節(jié)。鼻咽部溫度維持在340士02，直腸溫度維持在345以上，必要時予以遠紅外加溫,34,亞低溫治療-降溫,新生兒體溫已經(jīng)在亞低溫治療的可接受溫度范圍內(nèi)，直接進入維持治療狀態(tài) 新生兒體溫沒有達到可接受的溫度范圍，開始誘導(dǎo)亞低溫治療，1-2小時達到亞低溫治療的目標溫度（33.534 ） 特別提示 直腸溫度降至可接受溫度范圍的最低限度（33 ）時，應(yīng)開啟暖箱或遠

11、紅外輻射式搶救臺電源給予維持體溫,35,亞低溫治療-維持,遠紅外保暖時，膚溫控制設(shè)定在35355，膚溫探頭放置于腹部 在保暖的同時要保證亞低溫的溫度要求患兒給予持續(xù)的肛溫監(jiān)測，以了解患兒體溫波動情況，一般體溫在355左右。,36,亞低溫治療-維持,連續(xù)監(jiān)測皮膚、鼻咽部或食道溫度: 開始每15 min記錄1 次，直至達到目標溫度后1 h，然后每2 h 記錄1 次 監(jiān)測新生兒體溫低于或高于目標溫度1以上或新生兒出現(xiàn)煩躁、顫抖等應(yīng)通知主治醫(yī)生 每4 h 檢查新生兒皮膚1 次，每2 h 變動1 次體位 冰毯或冰帽應(yīng)保持干燥 測定血氣的化驗單應(yīng)標注當時新生兒的體溫 亞低溫治療期間，根據(jù)臨床需要可繼續(xù)給予

12、其他對癥支持治療措施,37,亞低溫治療-維持,每小時監(jiān)測體溫1次，在4小時內(nèi)將體溫降至3235左右，維持72小時 如果體溫持續(xù)高于35.5，及時查找原因 如果體溫持續(xù)下降，難以維持，往往提示患兒病情嚴重，預(yù)后極差，應(yīng)立即報告醫(yī)師積極搶救。,38,亞低溫治療監(jiān)測指標,肛溫監(jiān)測 sP02監(jiān)測 呼吸監(jiān)測 每1h測血壓一次 觀察患兒的面色、反應(yīng)、末梢循環(huán)情況 24h的出入液量,39,亞低溫治療-神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征是觀察 HIBD 病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要指證。觀察患兒意識、反應(yīng)、四肢肌張力情況及有無抽搐 ,做好詳細記錄和對癥處理。,40,亞低溫治療-循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護,低溫可使新生兒的心率減慢 ,

13、 血壓降低。溫度降低過深易引起心血管功能紊亂 ,出現(xiàn)心律失常 ,嚴重者可因室顫而死亡。 患兒需保持安靜 ,減少搬動 ,換尿布時忌過度抬高臀部 ,以免發(fā)生顱內(nèi)壓改變。,41,亞低溫治療-呼吸系統(tǒng)監(jiān)護,低溫致呼吸減慢、換氣量和潮氣量下降 ,咳嗽反射、吞咽反射減弱。需監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律的變化 ,及時清除呼吸道分泌物 ,預(yù)防肺部感染。,42,亞低溫治療-消化系統(tǒng)監(jiān)護,窒息后體內(nèi)血流重新分布 ,易引起消化道缺血缺氧 ,故亞低溫治療患兒應(yīng)延遲哺乳 ,給予靜脈營養(yǎng) ,24h 均勻輸入。觀察腹部體征和消化道癥狀變化。 忌用冰鹽水洗胃 ,因冰鹽水會使胃黏膜血流量減少而加重黏膜損害 4 。,Lu W Y ,Rho

14、ney D H ,Boling W B , et al . A review of stress ulcer pro-phylaxia in the neurosurgical intensive care unit J . Neurosurgery ,1997 ,41 :416424,43,亞低溫治療-泌尿系統(tǒng)監(jiān)護,新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害。 初步研究表明 :選擇性頭部降溫對腎功能損害并未加重 5 。有待今后大樣本臨床對照觀察、試驗。 周文浩,邵肖梅,張旭東,等.選擇性頭部降溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的初步評價J.中華兒科雜志,2001,39( 4):198201,44,亞低溫治療

15、-維持,保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物及痰液，給氧，必要時氣管插管使用呼吸機維持呼吸，嚴密觀察呼吸頻率，節(jié)律，方式的改變，做好血氣分析，為診斷治療提供可靠依據(jù)。,45,亞低溫治療-維持氧氣的吸入,根據(jù)患兒缺氧情況，可給予鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧，如缺氧嚴重，可考慮氣管插管及機械輔助通氣，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。,46,亞低溫治療-維持,亞低溫治療中，一般不提倡喂奶，但少數(shù)患兒有哭吵，可會給予安慰奶嘴，患兒很快會安靜。患兒可能出現(xiàn)煩躁等表現(xiàn)，不提倡預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜劑，以免引起體溫、血壓過度下降。如果患兒熱卡不夠，應(yīng)給予靜脈高營養(yǎng)攝人。,47,亞低溫治療-建立靜脈通道,亞

16、低溫治療的同時，會使用多巴胺加多巴酚丁胺靜脈維持，且有少數(shù)患兒使用靜脈高營養(yǎng)治療。這些藥物對靜脈的刺激性很強，因此，應(yīng)選擇一些較粗的靜脈進行留置針穿刺，24h維持。應(yīng)用輸液泵，控制輸液速度。30耐n1h巡回觀察一次，防止靜脈外滲。如有外滲，應(yīng)及時處理，可局部進行濕熱敷，或喜療妥軟膏外涂并局部按摩因亞低溫治療一般要72h，應(yīng)選擇好部位，通常以四肢及腋下，不宜選擇頭皮靜脈，選用留置針穿刺時，消毒與封管時應(yīng)按要求規(guī)范操作。 保持患兒安靜，避免刺激，減少干擾和哭鬧，各種操作，護理集中進行，動作輕柔。 如患兒煩躁不安，遵醫(yī)囑予以苯巴比妥10mgkg q12h鎮(zhèn)靜，降低腦代謝率，改善腦血流灌注，保護腦組織

17、。,48,亞低溫治療-加強皮膚護理,定時翻身，12h翻身1次，減少皮膚受壓，防止局部凍傷及壓瘡的發(fā)生。觀察皮膚顏色和彈性，注意有無出血點，瘀血，瘀斑的改變，嚴防并發(fā)癥發(fā)生。嚴格無菌操作，減少穿刺，防止皮膚破損，預(yù)防感染。,49,保證足夠的水分和營養(yǎng)的供給,禁食的患兒靜脈營養(yǎng)均勻輸入，開奶后注意患兒吸允吞咽情況，觀察嘔吐及腹部情況。 營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒病情及早經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)，逐漸增加奶量，注意防止嘔吐及誤吸的發(fā)生；給予患兒靜脈營養(yǎng)支持，采用靜脈留置針輸液泵持續(xù)泵入10 ml/h。,50,亞低溫治療-預(yù)防感染,做好基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥。每日擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，墊單有污染，隨時更換。臍部

18、消毒12次日，做好口腔護理，每日23次。,51,亞低溫治療復(fù)溫方法,自然復(fù)溫法: 關(guān)閉亞低溫治療按鈕，關(guān)閉遠紅外輻射式搶救臺電源或暖箱電源，逐漸開始復(fù)溫 人工復(fù)溫法: 設(shè)定鼻咽部溫度或直腸溫度為每2 h升高0. 5,52,亞低溫治療復(fù)溫,復(fù)溫宜緩慢，時間5h，保證體溫不高于05h。避免快速復(fù)溫引起的低血壓，如低血容量休克、反跳性高血鉀、凝血功能障礙等。 復(fù)溫的過程中仍須肛溫監(jiān)測。復(fù)溫期間每小時記錄1 次鼻咽部溫度或直腸溫度，直至溫度升至36. 5 體溫恢復(fù)正常后，須q4h測體溫。,53,亞低溫治療復(fù)溫后,仍須觀察患兒生命體癥的變化： 心率的變化 體溫的波動情況 神經(jīng)系統(tǒng)的變化 24 h 進行腦