衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀

1、衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范解讀,綜合nccn指南2017版的一些認識,1,結(jié)直腸癌的診斷流程,病史體征,體格檢查 （強調(diào)直腸指檢）,實驗室檢查 血尿糞、腫瘤指標(biāo),疑似病例無病理確診或急診情況可選擇剖腹探查術(shù),明確診斷及分期后按不同分期治療,影像檢查： be、超聲、ct/mri、 pet-ct*,內(nèi)窺鏡檢查 活檢病理,ctnm 是臨床分期， ptnm 是病理分期； y tnm用于接受新輔助 治療后的腫瘤分期 rtnm用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者,2,結(jié)直腸癌分期t分期,tx 原發(fā)腫瘤無法評價 t0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層 t1 腫瘤侵犯黏膜下層 t2

2、腫瘤侵犯固有肌層 t3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 t4a 腫瘤穿透腹膜臟層 t4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),3,結(jié)直腸癌分期n分期,nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價 n0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1 有1-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1a 有1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1b 有2-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（td,tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n2 有4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n2a 4-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4,結(jié)直腸癌分期m分期,mx 遠處轉(zhuǎn)移無法評

3、價 m0 無遠處轉(zhuǎn)移 m1 有遠處轉(zhuǎn)移 m1a 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)） m1b 遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移,5,直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性,_ t分期 ex-murald/mm n分期 crm dm _ mri + + + + - eus + + + - - ct + + + + + pet + + + + + _ 摘自ascogi 2010文集 p42。 evmi -extramural venous invasion,6,直腸癌的術(shù)前評價,推薦mri或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲 提供結(jié)腫瘤的臨床分期 明確與周圍臟器的關(guān)系 評價腫瘤對各種治療的反應(yīng),7,

4、腫瘤距環(huán)切緣 2mm,8,結(jié)直腸癌分期,9,腺瘤可疑惡變處理流程,是,否,10,11,直腸癌經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn),12,期結(jié)直腸癌處理流程,13,/期直腸癌處理流程,所有病例均需定期觀察隨訪,14,/期結(jié)腸癌處理流程,15,可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程,化療前檢測腫瘤k-ras基因狀態(tài),16,不可切除同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程,監(jiān)測隨訪,化療前檢測腫瘤k-ras基因狀態(tài),17,異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理,化療前檢測腫瘤k-ras基因狀態(tài),化療,18,可切除異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理,若原化療方案有效則繼續(xù)原方案化療，無效則換方案,19,轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理,是,否,20,檢測與隨訪流程,病史和體

5、檢，每 3-6個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次 監(jiān)測cea*、ca19-9，每3-6個月 1次，共2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次 腹/盆超聲、胸片每36個月 1次，共2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次 腹/盆ct或mri每年1次 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除 pet-ct不是常規(guī)推薦的檢查項目,21,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程,可切除的切除，不可切除的放化療綜合治療,22,結(jié)直腸癌的新輔助治療,推薦新輔助放化療僅適用于距肛門12cm的直腸

6、癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。 化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-fu，或者5-fu/ lv，或者卡培他濱單藥。建議化療時限2-3個月。,23,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療,結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于k-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗 化療方案推薦folfox（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者folfiri（伊立替康氟尿嘧啶醛氫葉酸），或者capeox（卡培他濱奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。,24,結(jié)直腸癌輔助治療,25,結(jié)直腸癌輔助治療,i期（t1-2n0m0）或者有放

7、化療禁忌的患者不推薦輔助治療。 高危因素：組織學(xué)分化差(或級)、t4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。 神經(jīng)周圍浸潤新增為全身復(fù)發(fā)的高危因素。（2011nccn指南）,26,分級與組織學(xué)類型的關(guān)系,27,期結(jié)直腸癌的輔助治療,無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。 有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-fu/lv、卡培他濱、5-fu/lv/奧沙利鉑或 capeox方案?；煏r限應(yīng)當(dāng)不超過6個月。有條件者建議檢測組織標(biāo)本mmr或msi，如為dmmr或msi-h，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。,28,期結(jié)直腸癌患者輔助治療,推

8、薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-fu/cf、卡培他濱、folfox或flox（奧沙利鉑氟尿嘧啶醛氫葉酸）或capeox方案。 貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應(yīng)該用于ii期或iii期患者的輔助化療，除非是臨床試驗。 化療不應(yīng)超過6個月。,29,直腸癌輔助放化療,t3-4或n1-2距肛緣12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。,30,晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,在治療前檢測腫瘤k-ras基因狀態(tài)，egfr不推薦作為常規(guī)檢查項目。 聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：folfox

9、/ folfiri/capeox西妥昔單抗(推薦用于k-ras基因野生型患者,左半結(jié)腸癌患者) ，folfox/ folfiri/capeox貝伐珠單抗。,31,晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,32,晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-fu/lv靶向藥物，或5-fu持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。 晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。 如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對肝病灶的局部治療。,33,晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進行多學(xué)科評估，判定能否有機會再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶

10、類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。 術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。,34,化療藥物使用的一些問題,若folfox或capeox治療3個月后或如果出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)毒性（3度）時，應(yīng)積極考慮停用奧沙利鉑，并以其他藥物（氟嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進展。若之前停藥是因神經(jīng)毒性而非疾病進展，那腫瘤進展后可以重新啟用奧沙利鉑。 尚未證實egfr檢測具有療效預(yù)測價值，因此不常規(guī)推薦egfr檢測。,35,化療藥物使用的一些問題,具有v600e braf突變的患者，似乎預(yù)后更差?，F(xiàn)時有限的資料提示，患者存在v600e突變時，一線治療進展后使用抗e

11、gfr單抗治療是無效的。 如果初始使用西妥昔單抗治療，那么在二線或者隨后的治療中均不應(yīng)再使用西妥昔單抗。,36,幾種常用的化療方案,folfox mfolfox6 奧沙利鉑85 mg/m2靜脈輸注2小時，第1天 lv 400 mg/m2靜脈輸注2小時，第1天 5-fu 400 mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200 mg/m2/d2天持續(xù)靜脈輸注（總量2,400 mg/m2，輸注4648小時） 每2周重復(fù),37,幾種常用的化療方案,capeox 奧沙利鉑130 mg/m2，第1天 卡培他濱8501,000 mg/m2，每日2次，持續(xù)14天 每3周重復(fù) 卡培他濱 單藥方案 2,0002,500 mg/m2/天，分兩次口服，第114天，隨后休息7天 每3周重復(fù),38,幾種常用的化療方案,folfiri 伊立替康180 mg/m2靜脈輸注3090分鐘，第1天 lv 400 mg/m2與伊立替康同時輸注，第1天 5-fu 400 mg/m2靜脈推注，第1天，