十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 分級(jí)護(hù)理制度 術(shù)前討論制度 疑難危重病例討論制度 死亡病例討論制度 危重病人搶救制度 手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度 查對(duì)制度 病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度 值班與交接班制度 臨床用血管理制度 會(huì)診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 醫(yī)患溝通制度具體內(nèi)容如下：首診負(fù)責(zé)制度1、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度（1）凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰(shuí)首診，誰(shuí)負(fù) 責(zé)”，不得相互推諉。（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者， 應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。（3）對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng) 有關(guān)科室會(huì)診。（ 4）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，

2、若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有 關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。（5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意 后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請(qǐng)會(huì)診。（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦?duì)傳染病的誤診漏 診者，必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。2、急診首診負(fù)責(zé)制度（1）一般急診病人，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù) 士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。（ 2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一 般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介 紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。（ 3）如遇到復(fù)雜病例，需兩個(gè)科室或多個(gè)科室協(xié)同

3、搶救時(shí)，首 診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救， 并逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班人員， 以 便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、 護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。 當(dāng)調(diào)集 人員到達(dá)后， 以其中職務(wù)或職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。 對(duì)不服從 安排的人員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度 科主任、正副主任醫(yī)師查房每周 12 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院 醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。（ 1）查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患 者的診斷及治療計(jì)劃， 決定重大手術(shù)及特殊檢查、 新的治療方法及參 加全科會(huì)診。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)

4、實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活 和一般情況，并全面查體。（5）聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提 出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。二、主治醫(yī)師查房制度（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、 實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人 24 小時(shí)內(nèi)查房完畢。（ 2）對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、 手術(shù)方式、檢查錯(cuò)事、了解病情變化及療效判定。（ 3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī) 師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到， 提出有效和切

5、實(shí)可行的處理措施， 必要時(shí)進(jìn)行夜 查房。（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或 治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并 安排主任醫(yī)師查房。（6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查 房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要 予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查 申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。（

6、 9）注意聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院 管理各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3、住院醫(yī)師查房制度（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次， 夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視 次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（2）對(duì)新入院病人 24 小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難 的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)外并向上級(jí)醫(yī)師匯 報(bào)。（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí) 醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判 定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及

7、分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求 病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。（ 6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作， 介紹病情或報(bào)告病例。分級(jí)護(hù)理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑， 分為I、 H、皿級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理 等級(jí)（按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護(hù)理文書(shū)規(guī)范要求）標(biāo)記.一J特別護(hù)理（一）扣j惜依扌居:1.2.3.（二）護(hù)理或求：1. 設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備 搶救。2. 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病 人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認(rèn)真、細(xì)致地做好

8、各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù) 理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。、一級(jí)護(hù)理（一）揪J怙-依扌斛:1. 重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自 理者。2. 各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度 衰弱者。3. 瘵瘓、驚躲癇、早產(chǎn)嬰、寤莊治療期（二）扌1.2. 注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。3. 嚴(yán)密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈 搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果， 做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。4. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。5. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防 止交叉感

9、染。四 級(jí)護(hù)理（一）扣刊昔依扌用1. 病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行 骨牽引,臥石膏床仍需臥床休息,生活不能口理者。2. 年老體弱或慢性病不宜 過(guò)3.（二）護(hù)理史求1.2. 注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果， 每12 43. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合 并癥。4. 給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五一一級(jí)護(hù)理（一）-I1.2.3.（二）扌1.2. 每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.4.3. 進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入

10、院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論， 特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手 術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的手術(shù)、 特殊情況可邀請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前 準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可 能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并 發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。 一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。疑難危重病例討論制度一、病人住院 10 天內(nèi)未能明確診斷或病

11、情未能得到有效控制， 科室應(yīng)及時(shí)組織討論； 對(duì)診斷不明或治療無(wú)效且住院時(shí)間超過(guò) 3 天的 患者，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)， 并由科主任組織院內(nèi)有關(guān)專家進(jìn)行討論。二、若經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由 醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)并組織院外專家進(jìn)行會(huì)診。三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論 目的；討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容 在病歷中記錄。死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊 病例，科室則應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得 超過(guò) 2 周。二、討論由科主任主持， 醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加， 如遇疑難問(wèn)題， 可

12、請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；檢查 及治療是否及時(shí)和適當(dāng)； 死亡原因或性質(zhì)； 從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和 今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。危重病人搶救制度一、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救 應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織， 所有參加搶救人員要聽(tīng)指揮， 嚴(yán)肅認(rèn) 真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng) 及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原 則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)助組織，各類醫(yī)務(wù)人員 接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清 晰

13、、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。三、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú) 誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以 便查對(duì)。五、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清 潔。六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班， 并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼 在病歷上。七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院和 各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和

14、基本 現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。一、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：（一）甲類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）乙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種 重大手術(shù)。（三）丙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中 等手術(shù)。（四）丁類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小 手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù) 中。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)， 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作

15、 業(yè)，從事住院醫(yī)師工作 2 年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作3 年以內(nèi)，或碩士生畢3 年以上，或碩士生畢2 年以上者。（二）主治醫(yī)師2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3 年以上，或臨床博士1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)，或臨床博士 生畢業(yè) 2 年以內(nèi)者。生畢業(yè) 2 年以上者（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作 3 年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌 握丁類手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師

16、：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí) 醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展丙類手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) 下，逐步開(kāi)展乙類手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師 指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些甲類手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) 下，逐步開(kāi)展甲類手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展甲類手術(shù)， 亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成甲類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手 術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù) 或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限， 是控制手

17、術(shù)質(zhì)量的關(guān) 鍵。（一）正常手術(shù)1、甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單， 報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)手術(shù)審批 單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院 長(zhǎng)審批。2、乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通 知單。3、丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手 術(shù)通知單。4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。5、開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需提交 專題報(bào)告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會(huì)討論后， 由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳 指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。 對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境

18、的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部 門(mén)批復(fù)。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知 名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7、應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。 異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異 單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及

19、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫 行規(guī)定 的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān) 規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī) 立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救， 并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延 誤搶救時(shí)機(jī)。五、管理要求1、各科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開(kāi)展規(guī)定范圍 外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書(shū)面報(bào)告， 上報(bào) 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核， 經(jīng)分管院長(zhǎng)簽發(fā)并上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。 對(duì)連 續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資 格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考 核后裁定。2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水

20、平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè) 備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等綜合考評(píng)合格后， 經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進(jìn)行。 若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開(kāi)展與職、級(jí)不相稱的手術(shù)， 需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后進(jìn)行， 術(shù)畢一周內(nèi) 補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)?？蒲行皂?xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員 會(huì)討論同意后，由醫(yī)務(wù)科匯總材料，上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí) 需提供以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件；醫(yī)院 相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條 件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況； 近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、 醫(yī) 療事故爭(zhēng)議、 醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；

21、開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào) 告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；其它需要提供 的資料。4、各科室、各級(jí)醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科 室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任， 對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的， 依法追究相 應(yīng)的責(zé)任。明確各科室、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安 全，維護(hù)患者利益的有效措施， 各科室、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。注：臨床各科手術(shù)具體分類（另發(fā)）。醫(yī)療查對(duì)制度一、臨床科室（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床 號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。（ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注 射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥

22、的藥 名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和 批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí) 要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫； 給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意 觀察，保證安全。二、手術(shù)室病人查對(duì)制度（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診 斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診 斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（ 3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指

23、標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各 種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（ 4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù) 士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核 對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對(duì)制度(1) 配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、 處方日期。( 2)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。(3) 發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、 含量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否 相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查

24、 對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科查對(duì)制度( 1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”， 一人工作時(shí)要重做一次。( 2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、 姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。(3)發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度( 1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年 齡、檢查目的。( 2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián) 號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。( 3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。( 4)檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。( 5)發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

25、六、放射(CT)科查對(duì)制度( 1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目 的。( 2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角 度、劑量。( 3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對(duì)制度（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年 齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和 有無(wú)斷針。八、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。（3）收器械包時(shí)

26、，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目 的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、 年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般耍求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，力求 字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò) 敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二） 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)沽，不得使用俗沽。（三）病

27、歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名 者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手 術(shù)應(yīng)按曲疾病和手術(shù)分類等洛稱填寫(xiě)。（四）簡(jiǎn)化了應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化宗總表的規(guī)定書(shū)寫(xiě)占（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。（六）日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例 1989.7.30.4SX（20amSX ）或5pm（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查 單、記錄單均應(yīng)淸楚坦寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及H期。（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)， 要突出中醫(yī)特色。二、門(mén)診病歷節(jié)寫(xiě)妥求：（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、 籍貫、工作單位

28、或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽 全名二（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面 休檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上 “同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診， 詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。（五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、 日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容， 醫(yī)

29、師簽全乞,未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。（七）門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病 歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門(mén)診I矢師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病丿力摘耍。N急診病歷巧寫(xiě)要求:原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突IB以下兒點(diǎn)：（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分C（二）必須記錄體溫rJl永搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師 的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救 邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病!）. ） |!_丿耍求：（一）住院病歷

30、由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（二）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、 年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族 史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、 病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在 病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì) 的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病 歷完成時(shí)間可由科主-任酌情規(guī)定。（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢問(wèn)病史和

31、體格檢查，應(yīng)在住院哄師指導(dǎo)下進(jìn)行。（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修 改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。 被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。五、入院記錄書(shū)寫(xiě)耍求；（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同， 能反映疾病的傘貌，但內(nèi)容耍重點(diǎn)突山，簡(jiǎn)明扼耍。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)， 一般應(yīng)在病人入院 后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、 家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化， 但與診斷及鑒別 診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須貝-備o六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)耍求；（一）因舊

32、病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院 醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入 院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng) 按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入 既往史中。（三）書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后 至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家 族史等可從略.但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出， 并置丁再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病 歷和入院記錄勺七、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)耍求與格式：（一）

33、表格式病歷必須包含有住院病歷耍求的個(gè)部?jī)?nèi)容。（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷，表格 病歷由住院I矢師以上技術(shù)職稱的I矢師填寫(xiě)。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其它記錄的巧寫(xiě)耍求:（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成， 由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢 查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意 事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi) 對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判 斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)， 對(duì)原診斷

34、的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一 般病人每I2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或 病情突然惡化*（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、 術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)乙詳細(xì)地填入病程記錄或另附于術(shù)記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出 接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治I矢師負(fù)責(zé)記錄在病秤記錄內(nèi)。（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào) 醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成， 出院記錄內(nèi)容包括病 歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治

35、療過(guò)程、效果、出 院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄 寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、 治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書(shū) 寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的 尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。 死亡討論至少 在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄円（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷，應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。值班、交接班制度一、各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根 據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和 急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科

36、室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況， 并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、 危重病員的病情和處理事項(xiàng)記 入交接班本，并做好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病 程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查書(shū)寫(xiě)病歷、 病程記錄，危重病人當(dāng)時(shí)完成病 歷、給予必要的醫(yī)療處理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。六、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事視病房情況允許離開(kāi)時(shí)，不得超 過(guò)醫(yī)院范

37、圍，時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)，同時(shí)必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，隨 叫隨到。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況， 可根據(jù)情況給以適當(dāng)補(bǔ)休。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告， 并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗(yàn)、放射、 B 超、心電圖等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員， 并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。臨床用血管理制度一、申請(qǐng)輸血1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由主 治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異 體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能

38、性，征得患者或家屬的同意， 并在輸血治療同意書(shū)上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家 屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意、 備案，并記入病歷。二、配血1、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。2、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh (D) 血型(急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外)，正確無(wú)誤 時(shí)可進(jìn)行交叉配血。3、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍 紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血 試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。4、凡遇有

39、下列情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定 作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需 要接收多次輸血者。5、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)， 操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。三、發(fā)血1、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、 門(mén)急診病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存 血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1) . 標(biāo)簽破損、字跡不清；2) 血袋有破損、漏血；3) 血液中有明顯凝塊；4) .血漿呈乳糜狀或暗灰色；5) .血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6) .未

40、搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7) .紅細(xì)胞層呈紫紅色；8) .過(guò)期或其他須查證的情況。3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2 6C冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。4、血液發(fā)出后不得退回。四、輸血1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng) 內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸 血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓 名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配 血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成 分輕輕混勻

41、，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只 能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同 供血者的血液時(shí)， 前一袋血輸盡后， 用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器， 再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1) .減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2) .立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜 脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路， 及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師， 在積極治療

42、搶救 的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1) .核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；2) .核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保 存于冰箱中的受血者與供血者血樣、 新采集的受血者血樣、 血袋中血 樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn) (包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)) ；3) .立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4) .立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血 紅蛋白含量、 血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、 直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān) 抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5) .如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽

43、取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6) .盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7) .必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。6、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反 應(yīng)回報(bào)單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。7、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼 在病歷中，并將血袋至少保存一天。五、其他要求1、檢驗(yàn)科儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫 度應(yīng)當(dāng)控制在26 C,血小板應(yīng)當(dāng)控制在20 24C( 6小時(shí)內(nèi)輸 完)，儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的 24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。2、凡患者血紅蛋白低于 100g/L 和血細(xì)胞壓積低于 30的屬輸血適應(yīng)癥。3、臨床輸血一次用血，備血量超

44、過(guò) 2000ml 時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)， 需由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) （急診用血除外， 但事后應(yīng)當(dāng)按照以 上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。4、用血的醫(yī)療文書(shū)資料隨病歷保存5、室應(yīng)針對(duì)實(shí)際需要積極推進(jìn)血液成分輸血，成分輸血率必須 大于 50。會(huì)診制度一、門(mén)診所診視的病人，復(fù)診三次尚不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師 會(huì)診或?qū)？茣?huì)診； 住院病人入院五天尚不能確診者， 科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診 討論，十天不能確診者，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)專科會(huì)診）或院內(nèi)會(huì) 診，使病人得到及時(shí)診斷和治療。二、住院病人的會(huì)診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或者 本次住院治療中新發(fā)生的疾病或并發(fā)癥。 與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性 疾病，一般不列人住院病人的會(huì)診

45、范圍。三、病人會(huì)診分為“急、普”二種性質(zhì)的會(huì)診。急會(huì)診，應(yīng)隨請(qǐng) 隨到會(huì)診；普通會(huì)診要求在 24 小時(shí)內(nèi)完成。四、急會(huì)診，被邀請(qǐng)科醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到。急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科 室主治、主任醫(yī)師不在時(shí)， 由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立 即前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)立即向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào)，不 能處理者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。五、科內(nèi)會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任，主任、副 主任醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。六、科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任、副主任醫(yī)師同意，經(jīng) 治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單， 經(jīng)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后送到被邀科室。 被 邀科室按“會(huì)診性質(zhì)”及時(shí)派主治醫(yī)師以上相應(yīng)職稱的醫(yī)師去會(huì)診， 并寫(xiě)會(huì)

46、診記錄。七、院內(nèi)會(huì)診，由科主任提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并確定會(huì)診時(shí)間， 通知有關(guān)人員參加， 會(huì)診時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加， 必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療院長(zhǎng) 參加，會(huì)診由請(qǐng)會(huì)診科主任或主任醫(yī)師主持。八、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，本院診治有困難的疑難病例，需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診由 科主任或主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。會(huì)診單經(jīng)科主任或主任、副 主任醫(yī)師簽字， 送醫(yī)務(wù)科登記蓋章后發(fā)出。 急會(huì)診由醫(yī)務(wù)科與應(yīng)邀醫(yī) 院聯(lián)系。在確定會(huì)診時(shí)間后， 申請(qǐng)會(huì)診科派醫(yī)師前往應(yīng)邀醫(yī)院迎接會(huì) 診醫(yī)師。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和主 治醫(yī)師要參加。 必要時(shí)也可以送病人到院外會(huì)診或寄病歷材料請(qǐng)書(shū)面 會(huì)診。九、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)

47、介紹病情， 做好會(huì)診前的各種資料準(zhǔn)備和會(huì)診記錄， 會(huì)診后主持人進(jìn)行小結(jié)， 并 認(rèn)真組織實(shí)施。十、外出會(huì)診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意、登記，急診例外，會(huì)診回來(lái)補(bǔ) 報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 保障人民身體健康， 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)， 結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。一、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn) 入制度。二、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使 用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和 具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、

48、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用 外的常用診療項(xiàng)目， 具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的 醫(yī)療技術(shù)。三、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外 先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、 需要淘汰或技術(shù)性、 安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不 相適應(yīng)的技術(shù)。四、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì) （由醫(yī)院主要 專家組成） 及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組 （由科室主任及專家 3-5 人組 成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證， 并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。 包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議； 提出限制度使用

49、技術(shù)項(xiàng)目的建議 及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)； 負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù) 評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告； 對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng) 估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。五、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度， 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展 的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安 全性、有效性及包括倫理、 道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的 科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施， 經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交 醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。六、科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科 申請(qǐng)，在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

50、證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核 和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生局申報(bào)，由衛(wèi)生局組織審 核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。七、申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 （ 包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備 和技術(shù)條件等 ） 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；2、擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī) 師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；3、擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；4、擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；5、衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。八、探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)。

51、受理申報(bào) 后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行形式審查； 首先由醫(yī)務(wù)科依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；各科室申報(bào)材料完善后 15 個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù) 科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審， 并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告； 由醫(yī) 務(wù)科向衛(wèi)生廳申報(bào)， 由衛(wèi)生局和醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核， 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和 催促執(zhí)業(yè)登記。醫(yī)患溝通制度（試行）為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、 理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中， 進(jìn)一 步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型 醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益， 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建

52、立健全醫(yī)患溝通制度 , 加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義 醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝 通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療 服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān) 系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無(wú)限的， 可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背 景、知識(shí)層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而 異。溝通的內(nèi)涵探索也永無(wú)止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時(shí)間1、門(mén)診接診溝通 門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格 檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出

53、初步診斷，并安排在門(mén)診治療，對(duì)符合 入院指征的可收入院治療。 在此期間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通， 征求患 者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容 記錄在門(mén)診病志及門(mén)診病歷上履行簽字互認(rèn)。2、入院時(shí)溝通 病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹， 在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與 患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者 目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、 本院對(duì)此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知， 并 記錄在首次病程記錄中，

54、對(duì)于病情危重的患者， 應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中， 對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明； 患者病情變化或變更治 療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由， 病情惡化至病重、 病危 者應(yīng)有書(shū)面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、 放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者， 應(yīng)征求患者 (原則上為患 者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人)同意并履行簽字手續(xù)； 對(duì)特殊情況下變更診療措施(如術(shù)中改變術(shù)式)、患方拒絕、放棄診 療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果， 爭(zhēng)

55、取患方簽字， 同時(shí)做好記錄。4、出院時(shí)溝通患者出院時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體 治療情況及疾病恢復(fù)、 治愈狀況， 并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意 事項(xiàng)。以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況， 并履行簽 字手續(xù)：(1) 對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院 者；( 2)本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入(置)入性手術(shù)治療者； (3)患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能 出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；(4)出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通 對(duì)已出院的患者， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門(mén)拜訪的方式進(jìn) 行回訪溝通，對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳 細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通(1) 、既往史、現(xiàn)病史； (2) 體格檢查； (3) 輔助檢查；(4) 初步診斷、確定診斷； (5) 診斷依據(jù)； (6) 鑒別診斷；(7) 擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供 選擇； (8) 初期預(yù)后判斷等。2、診療過(guò)程的溝通 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病