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1、重癥醫(yī)學(xué)科 林天來,血?dú)夥治龅慕庾x,附屬第二醫(yī)院,1,血?dú)夥治?利用血?dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈氧分壓和二氧化碳分壓作測(cè)定。 機(jī)體的酸堿平衡與血?dú)?、血中酸堿成份和電解質(zhì)有不可分割的關(guān)系，因此，臨床血?dú)夥治霭▽?duì)動(dòng)脈血?dú)狻⑺釅A成份和電解質(zhì)者的同步監(jiān)測(cè)。,2,血?dú)夥治雠c呼吸生理的關(guān)系,血?dú)夥治鍪欠从澈粑砉δ艿囊粋€(gè)重要指標(biāo)。動(dòng)脈血內(nèi)的氣體組成直接或間接地反映了肺泡氣體變化、吸入氣體分布、通氣和彌散等功能狀況。 直接測(cè)定內(nèi)容 paco2、pao2、ph 計(jì)算所得內(nèi)容 sao2、hco-、be,3,氧的運(yùn)輸,4,氧的運(yùn)輸,5,氧的運(yùn)輸,6,氧分壓( pao2 ),物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力 正常值80

2、-100mmhg 影響因素： 1）大氣壓力 2）溫度 3）吸入氣氧分壓、通氣量 4）the patients age：pao2 = 104-(0.27 x age) 意義：缺氧的早期指標(biāo)（趨勢(shì)），但不完全反映缺氧 反應(yīng)肺通氣、換氣功能,7,血氧飽和度( sao2 ),指動(dòng)脈血氧與hb結(jié)合的程度，是單位hb含氧百分?jǐn)?shù)。1ghb最多能結(jié)合1.34ml的氧氣 正常值: 95%98% 氧合血紅蛋白解離曲線(odc): sao2與pao2的相關(guān)曲線。 影響因素：ph, paco, 體溫, 2,3-dpg p50: 是血o2飽和度50%時(shí)的氧分壓,代表hb與o2親和力的狀況, 與組織o2供直接有關(guān)。 參考

3、值：3.55kpa(26.6mmhg).,8,9,10,二氧化碳分壓( paco2 ),指物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力,是衡量肺泡通氣量的唯一指標(biāo) 正常值：4.76.0 kpa（3545mmhg）。 臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷肺泡通氣狀態(tài)。 影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。,11,ph值與酸堿平衡,ph是氫離子濃度（h+）的方便表示法,血液的ph經(jīng)常保持在一個(gè)很狹的范圍內(nèi)（7.36-7.44,平均7.40）,此種穩(wěn)定性即為酸堿平衡。 是指體液中氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)， 是反應(yīng)體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。 正常值： 動(dòng)脈血7.357.45，平均7.40,12,

4、氫離子是各種緩沖系的共同朋友,13,henderson-hasselbalch公式,反映ph 、hco3-和h2co3三者的關(guān)系 hco3- ph=6.1+log-_ h2co3,14,實(shí)際碳酸氫鹽（ hco3- ，ab）,隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下測(cè)得的血漿hco3值 正常值為2227mmol/l，平均24mmol/l，動(dòng)靜脈血大致相等,15,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （sb）,sb是指血漿在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37，paco2 40mmhg，hb100%氧合時(shí)）所測(cè)得的hco3-含量。 正常值為22-27mmol/l，平均為24mmol/l。不受呼吸因素的影響。,16,堿剩余 （base excess，b

5、e）,be指標(biāo)本在37，pco2 40mmhg，hb100%氧合情況下，將全血滴定至ph7.4時(shí)所需用的酸或堿的數(shù)量。需用酸量為正值，需用堿量為負(fù)值。,17,陰離子間隙ag,概念 陰離子間隙（anion gap, ag ）是指血清中所測(cè)定的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差，用mmol/l表示。 ag=(na+k+)-(cl-+hco3-),18,19,ag在酸堿失衡中的意義,ag16,提示代謝性酸中毒 常用于混合性酸堿失衡 ag正常不能排除代酸,如高氯性酸中毒 ag低見于代謝性堿中毒、低蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、高鎂血癥、高鈣血癥和鋰中毒等。,20,酸堿失衡的判斷,代謝性酸中毒:為臨床上常見的一種酸堿

6、平衡紊亂。 酸產(chǎn)生過多：分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐） 酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒） 乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿?。?酸排泄困難：腎功能衰竭 腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下） 高鉀飲食（排k+抑制排h+）,21,酸堿失衡的判斷,代謝性酸中毒: 堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失hco3-） 大面積燒傷（失k+、na+ 同時(shí)失hco3-） 輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后（cl-回收多， hco3-少） 妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí),22,酸堿失衡的判斷,代謝性堿中毒 任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒。 失去含hcl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸

7、梗阻伴嘔吐）,23,酸堿失衡的判斷,代謝性堿中毒: 入堿太多（治療代酸過度用hco3-） 缺鉀性代謝性堿中毒（缺k+，腎小管排大量h+） 低氯性代謝性堿中毒（cl-失去后hco3-增加） 腎小管回收過多hco3-（慢呼酸伴代償過多） 長(zhǎng)期放射性照射（原因不明）,24,酸,堿,中毒,中毒,h+,排泄受損,h+,產(chǎn)生過多,hco3-,丟失,嘔吐使h+,丟失,堿攝入,鉀氯丟失,代謝性酸堿失衡原因,25,酸,堿,中毒,中毒,呼吸道阻塞,支氣管肺炎,copd,癔癥性通氣過度,機(jī)械性過度通氣,顱內(nèi)壓升高,呼吸性酸堿失衡原因,26,血?dú)夥治龇治霾襟E-六步法,27,判斷酸堿平衡紊亂的基本原則,1、以ph判斷酸

8、中毒或堿中毒； 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。,28,第一步根據(jù) henderseon-hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 h+=24(paco2)/hco3- 如果 ph 和 h+數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。,29,30,第二步是否存在堿血癥或酸血癥？ ph 7.45 堿血癥 通常這就是原發(fā)異常,一般來說，單純酸堿失衡的ph值是由原發(fā)失衡決定 記?。杭词筽h值在正常范圍（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。 你需要核對(duì)paco2，hco3- ，和陰離子間隙。,31,第三步 是否存在呼

9、吸或代謝紊亂？ph值改變的方向與paco2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相反； 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，ph值和paco2改變方向相同。,32,規(guī)律,1.原發(fā)失衡決定了ph值是偏酸抑或偏堿即ph值絕對(duì)是酸或堿失衡。 2.ph值和paco2改變方向：同向原發(fā)性代謝性障礙； 反向原發(fā)性呼吸性障礙； 3. hco3-和pco2改變：同向單純酸堿失衡或混合型 反向必有混合性酸堿失衡存在 4.pco2和hco3-明顯異常同時(shí)伴ph正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。 5.如代謝性酸中毒，需要計(jì)算ag，如果ag升高，需要計(jì)算潛在hco3-,33,ph值改變的方向與paco2 改

10、變的方向及hco3-、be的關(guān)系,34, 第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使ph恢復(fù)正常（7.35 - 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,35,36,37,第五步 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） ag =na+-cl-hco3- 正常的陰離子間隙約為122 mmol/l 對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/l 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/l，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/l,38,第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與hco3-的關(guān)系 計(jì)算陰

11、離子間隙改變（ag）與潛在hco3-的值： ag=ag-12 潛在 hco3- = ag +實(shí)測(cè)hco3-=na+-cl12 即無高ag代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的hco3-值。 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高ag）代謝性酸中毒, 潛在 hco3- 的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂。 如果潛在hco3- 26，則并存代謝性堿中毒。 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見第五步）,39,40,表2：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征,41,小結(jié)-3+2簡(jiǎn)易法,第一步 看ph值 第二步 看ph值改變方向與paco

12、2改變方向 同向原發(fā)性代謝性障礙；反向原發(fā)性呼吸性障礙； 第三步 看代償變化（hco3-和pco2改變）： 同向單純酸堿失衡或混合型 ； 反向必有混合性酸堿失衡存在即合并同一類別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡,42,小結(jié)-3+2簡(jiǎn)易法,三重酸堿失衡的判斷 第一步 計(jì)算ag，判斷有無高ag型代酸 第二步 如果ag升高，計(jì)算潛在潛在hco3-，判定是否合并代堿或高氯型代酸,43,酸堿失衡舉例分析,44,舉例一： ph 7.29、paco2 30 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 5.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 108mmol/l 判斷方法 paco2 30 m

13、mhg 40mmhg,ph 7.29 7.40，同向改變提示：代酸。 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：pco2=1.5hco3-+82.預(yù)計(jì)paco2在27-31mmhg；而實(shí)測(cè)paco2 30mmhg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； ag=140-（14+108）=18mmol/l，提示高ag代酸， ag=18-12=6mmol/l， 潛在 hco3- =6+14=2022mmol/l 結(jié)論：高ag代酸合并高cl-性代酸（混合性代酸）,45,混合性代酸臨床注意點(diǎn),此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高ag代酸，而腹瀉可引起高cl-代酸；2、腎

14、功能不全時(shí)：腎小管功能不全時(shí)可引起高cl-性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高ag代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。,46,舉例二： ph 7.32、paco2 21.7mmhg、hco3- 11.2 mmol/l、sb 14.1mmol/l、be -12.8；-15.2 k+ 3.98mmol/l na+ 140.9mmol/l cl- 100.9mmol/l 判斷方法 paco2 21.7mmhg 40mmhg, ph 7.32 7.40，同向改變,提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：pco2=1.5hco3-+82;預(yù)計(jì)pco2在22.8-26.8mmol/l，實(shí)際paco221.7m

15、mhg，不在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，提示代酸并呼堿 ag =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/l 14mmol/l ，提示高ag代酸并呼堿。 ag =ag-12=28.8-12=16.8 潛在hco3- = 實(shí)測(cè)hco3- + ag = 11.2+16.8=28mmol/l， 28mmol/l 26mmol/l，提示代堿。 結(jié)論：呼堿+高ag代酸+代堿,47,舉例三： ph 7.61、paco2 30 mmhg、 hco3- 29 mmol/l、k+ 3.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l 判斷方法 ph 7.61 7.40，堿中毒；而 paco2 30

16、 mmhg 40mmhg，變化和ph值變化反向，為呼吸性障礙，即呼吸性堿中毒, 而hco3- 29 mmol/l 24mmol/l升高,同paco2 變化相反，存在混合型失衡，預(yù)計(jì)hco3-=24+0.1pc o21.5即范圍23.5-25.5 mmol/l，提示呼堿并代堿。,48,舉例四： ph7.33，paco270 mmhg，hco3- 36mmol/l，na+140 mmol/l，cl- 80 mmol/l 判斷方法 ph7.33為酸中毒；paco2 70mmhg 40 mmhg， ph、 paco2反向改變, 提示為呼酸； hco3- 36mmol/l24 mmol/l（升高），與p

17、aco2變化同向，提示單純性酸堿失衡或混合型； 按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)hco3-=24+0.1pco21.5 =24+31.5 ,即為25.5-28.5 mmol/l ，而實(shí)際36mmol/l不在范圍內(nèi)，為代謝性堿中毒；,49,結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算ag和潛在hco3 ag = na+ -（hco3- + cl-） 1014mmol /l =140-116 =24 mmol/l超過14mmol /l 存在高ag代酸 潛在hco3- = 實(shí)測(cè)hco3- + ag =36 + 12 =48mmol/l超過26mmol /l 存在代堿 結(jié)論判斷： 本例實(shí)際存在呼酸伴高ag代酸和代堿三重酸堿失衡。,

18、50,規(guī)培試題,1.血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pao2 50mmhg、paco2 40mmhg，應(yīng)考慮哪種類型呼吸衰竭？（型呼吸衰竭） 2.血?dú)夥治鎏崾荆簆ao250mmhg，應(yīng)考慮哪種類型呼吸衰竭？（型呼吸衰竭）,51,規(guī)培試題,3.女性，27歲，支氣管哮喘病史10年。1天前突發(fā)喘息，夜間不能平臥，經(jīng)氨茶堿、沙丁胺醇治療無緩解，喘息加重來診。 吸氧狀態(tài)下查血?dú)夥治鍪荆簆h 7.30、paco2 65mmhg、pao2 65mmhg、ab 32mmol/l、be +3mmol/l，據(jù)此結(jié)果診斷該患者酸堿失衡類型是？（失代償性呼酸）,52,規(guī)培試題,4.慢性呼吸衰竭患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果：ph 7.188、paco2 75mmhg、pao2 50mmhg、 hco3- 27.6mmol/l、be -5mmol/l，據(jù)此結(jié)果診斷該患者酸堿失衡類型是？（呼酸并代酸）30.67-41.83 5.某慢性肺心病患者入院后經(jīng)抗感染、擴(kuò)張支氣管、靜滴呼吸興奮劑后查血?dú)猓簆h 7.48、paco2 51mmhg、hco3- 44mmol/l、be +9mmol/l，據(jù)此結(jié)果診斷該患者酸堿失衡類型是？（呼酸并代堿）,53,規(guī)培試題,6.男，20歲，3天前受涼后突然寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，氣促，胸片右上大片實(shí)變影，血?dú)夥治鍪荆簆h 7.46、paco2 31mm