神經(jīng)內(nèi)科常見藥物的不良反應(yīng)和相互作用

1、神經(jīng)內(nèi)科常見藥物的不良反應(yīng)和相互作用,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 魏 峰 指導(dǎo)導(dǎo)師：易詠紅教授 2010年7月23日,藥物不良反應(yīng)（adverse reactions to drug/adverse drug reaction）（簡稱adr）,who定義1：藥物用于預(yù)防、診斷、治療人的疾病, 或改變生理機(jī)能時, 在常用劑量下發(fā)生的任何有害的、不期望的反應(yīng)。 注意：不包括有意的或意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。 藥理學(xué)定義2：凡與用藥目的無關(guān)，并為病人帶來不適或痛苦的反應(yīng)。多數(shù)是藥物固有的效應(yīng)，一般情況下可以預(yù)知，但不一定可避免。,1楊樟衛(wèi).美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告指南

2、.藥學(xué)服務(wù)和研究.2002 sep:189 2楊寶峰主編.藥理學(xué)第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:26,藥物不良反應(yīng)是臨床上面臨的嚴(yán)峻問題,我國醫(yī)院患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率尚待進(jìn)行調(diào)研。據(jù)jama1998年報道，lazarou等人為了估算美國醫(yī)院患者的嚴(yán)重、致死不良反應(yīng)的發(fā)生率，從19661996年30年的4個電子數(shù)據(jù)庫153個前瞻性研究資料中選用39份進(jìn)行匯總分析。數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.7%（95%ci，5.2%8.2%），致死藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0.32%（95%ci，0.23%0.41%）。由此推算，美國1994年33,000,000入院患者中有2,216

3、,000（1,721,0002,711,000）例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，106,000例（172,100271,100）發(fā)生致死不良反應(yīng)。詳見右表：,不良反應(yīng)的分類,通常按其與藥理作用有無關(guān)聯(lián)而分為兩類：a型和b型。 a型藥物不良反應(yīng)（type a adverse drug reactions）又稱劑量相關(guān)的不良反應(yīng)（dose-related adverse reactions）；該反應(yīng)為藥理作用增強(qiáng)所致，常和劑量有關(guān)，可以預(yù)測，發(fā)生率高而死亡率低： 副反應(yīng) 毒性反應(yīng) 停藥反應(yīng) 后遺反應(yīng) b型藥物不良反應(yīng)（type b adverse drug reactions ）又稱劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)（no

4、n-dose-related adverse reactions）；是一種與正常藥理作用無關(guān)的異常反應(yīng)，一般和劑量無關(guān)聯(lián)，難于預(yù)測，發(fā)生率低*而死亡率高。 變態(tài)反應(yīng) 特異質(zhì)反應(yīng),*國外數(shù)據(jù)報道一般只占不良反應(yīng)的20%25%,臨床常見認(rèn)識誤區(qū),不良反應(yīng)=副反應(yīng)？ 不全面！ side effect#: any unintended effect of a pharmaceutical product occurring at doses normally in man which is related to pharmacological properties of the drug. this

5、is an old term and is broad enough to include both positive and negative effects of a drug apart from its main properties or indication. some use the term as synonymous with adverse reactions, but the proposed definition will improve clarity of use of this term .,不良反應(yīng)=毒性反應(yīng)？ 不全面！ 毒性反應(yīng)（toxic reaction

6、, toxic response）是指藥物引起肌體發(fā)生生理生化機(jī)能異?；蚪M織結(jié)構(gòu)病理變化的反應(yīng)；該反應(yīng)可在各個系統(tǒng)、器官或組織出現(xiàn)。 藥物的毒性作用一般是藥理作用的延伸。 the dose makes the poison. if something is not a poison, it is not a drug. *,*楊寶峰主編.藥理學(xué)第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:26,#who國際藥物監(jiān)測合作中心規(guī)定,不良反應(yīng)發(fā)生頻率表示法*,十分常見（very common）：發(fā)生率10 常見（common）：發(fā)生率110，含1 偶見（occasional）：發(fā)生率0.11，含0.1 罕

7、見（rare）：發(fā)生率0.010.1，含0.01 十分罕見（very rare）：發(fā)生率0.01,*國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會（cioms）推薦表示法 國家食品藥品監(jiān)督管理局.如何表示不良反應(yīng)的發(fā)生率. http:/ 2008-03-28.,藥物種類繁多，用藥途徑不同，體質(zhì)又因人而異。因此， 藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因也是復(fù)雜的。,神經(jīng)內(nèi)科重視adr的必要性,老年人的adr發(fā)生率較年輕人高，且隨年齡增加而增加： 51 60歲adr發(fā)生率為14.4，6170歲為15.7，7180歲為18.3，81歲以上為24。 老年人adr發(fā)生率較高和多種因素有關(guān)： 老年人肝腎功能減退，表現(xiàn)為腎小球濾過率和腎小管分泌能

8、力降低、腎血流量明顯減少而影響體內(nèi)藥物的排泄；以及肝血流量降低、肝藥酶活性減弱而致解毒能力下降。 老年人組織器官功能減退，靶器官對某些藥物作用的敏感性增高。 老年人有營養(yǎng)欠佳的傾向。,多藥聯(lián)合應(yīng)用增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。 而在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的過程中，常常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 同時，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療過程中，常常需要多藥合用治療不同疾病。 因此必須合理地進(jìn)行藥物配伍，了解不同藥物聯(lián)用時的相互作用，盡可能減少不良反應(yīng)發(fā)生。,神經(jīng)內(nèi)科重視adr的必要性,神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥常見類型,血管擴(kuò)張藥,藥理機(jī)制：作用于血管平滑肌或通過腎上腺素受體、鈣離子通道擴(kuò)張血管。 常用于缺血性腦血管疾病、老年性腦功能

9、障礙、腦外傷后遺癥等。 ccb類藥物還能夠減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷，可用于sah和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善。,尼莫地平（尼莫同，nimodipine）,一般認(rèn)為,尼莫地平的不良反應(yīng)發(fā)生率為10%左右1。常見的為頭暈、頭痛、耳鳴、胃腸道不適、低血壓、皮疹等,癥狀較輕,勿需停藥,且停藥后癥狀即可消失。 近年來國內(nèi)有報道尼莫地平的不良反應(yīng)有：過敏、心動過緩、血小板減少、尿頻、面肌抽動等2。 因為本藥的代謝產(chǎn)物有毒性反應(yīng)且主要經(jīng)肝（30%）、腎（50%）代謝，因此可造成肝腎功損害，需監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶、ldh、bun、cr等指標(biāo)。,1許春萍,馮素枝.尼莫地平的不良反應(yīng). 醫(yī)藥論壇雜志,2005,

10、26(5):78-79 2王海兵,等.尼莫地平不良反應(yīng).中國誤診學(xué)雜志,2009,9(33):8303,尼莫地平和他藥聯(lián)用,銀杏達(dá)莫（ginkgo leaf extract and dipyridamole),使用相對安全。不良反應(yīng)中以過敏反應(yīng)最為多見。其次為頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和惡心、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀多見。* 罕見心絞痛、肝功不全、喉頭水腫、心悸等。 銀杏達(dá)莫注射液過敏反應(yīng),特別是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)傾向于速發(fā)型過敏反應(yīng), 因此需加強(qiáng)用藥過程中的監(jiān)護(hù),特別是用藥開始530min,要加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)需及時處理。 【注意】嚴(yán)重冠脈病變患者使用本藥后可能反而加重心肌缺血，原因不明；藥物

11、過量時透析不能解毒。,*盧蘭芳.19942009年銀杏達(dá)莫注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析.中國實用醫(yī)藥,2010,5(12):167-168,銀杏達(dá)莫和他藥聯(lián)用,抗血小板及抗栓藥,血小板的主要生理功能：促進(jìn)止血、加速凝血、維護(hù)毛細(xì)血管壁完整性。這些生理功能是通過血小板粘附、釋放及聚集的機(jī)制，以及致聚劑的作用來完成的。 血栓素a2（txa2）是迄今已知的最強(qiáng)的致聚劑，而內(nèi)皮細(xì)胞釋放的前列環(huán)素（pgi2）可通過激活腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)腺苷酸（camp）水平升高，抑制血小板聚集。臨床常用抗血小板往往通過抗血小板聚集/釋放、或促進(jìn)pgi2生成來發(fā)揮作用。 氯吡格雷+阿司匹林+低分子肝素=更強(qiáng)的抗血小板療效*。,*

12、趙明中,胡大一,馬長生,等.心肌梗死溶栓實驗危險評分對無st段抬高急性冠狀動脈綜合征患者不同干預(yù)策略的影響.中華心血管雜志,2006,34(11):1001-1004,阿司匹林（aspirin, asa）,小劑量阿司匹林（100-300mg/d）常用于降低心、腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，降低心絞痛發(fā)病風(fēng)險。同時大手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 大劑量阿司匹林（1-3g/d）一般用于解熱鎮(zhèn)痛、膽道蛔蟲癥等的治療。 超大劑量阿司匹林（3-6g/d以上）多用于抗炎、抗風(fēng)濕以及非風(fēng)濕性骨骼肌肉炎癥。 不良反應(yīng)符合nsaids的共同特征：胃腸道反應(yīng)、出血、過敏等。罕見一過性肝損害并轉(zhuǎn)氨酶升高。有學(xué)者指出對n

13、saids使用者或即將使用者應(yīng)給予積極的hp篩查和根除治療能減少潛在潰瘍出血的可能*。 禁用于哮喘、消化性潰瘍、肝腎功能衰竭、妊娠最后三個月。 痛風(fēng)、g6pd缺乏癥患者慎用。,*胡伏蓮.重視幽門螺桿菌與非甾體抗炎藥在上胃腸疾病中關(guān)系的研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,89(9):722-723,阿司匹林和他藥聯(lián)用,前列地爾（凱時，alprostadil）,外源性前列腺素e1，是一種血管擴(kuò)張劑及血小板聚集抑制劑。 不良反應(yīng)在用藥3d以內(nèi)出現(xiàn)居多, 尤其在d1容易發(fā)生。以輕度損害為主, 主要表現(xiàn)為靜脈炎、皮疹、胃腸道反應(yīng)和頭暈、頭痛等，多數(shù)不加處理或停藥后即好轉(zhuǎn)*。 禁忌：嚴(yán)重心功能不全；妊娠或可能妊

14、娠婦女；有過敏史。 慎用：青光眼或眼壓升高；胃潰瘍；間質(zhì)性肺炎。 不能與它藥混用，避免和血漿增容劑（右旋糖酐、明膠等）混合；輸液配制好后2小時內(nèi)要使用。,*彭婕.34例前列地爾所致不良反應(yīng)分析.中國新藥雜志,2006,15(1):65-67,前列地爾和他藥聯(lián)用,氯吡格雷（波利維，clopidogrel),血小板聚集抑制劑，通過不可逆地修飾血小板adp受體起作用。 不良反應(yīng)主要出現(xiàn)血液系統(tǒng)、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，同時常見腹痛、消化不良、腹瀉和惡心等胃腸道反應(yīng)。偶見過敏，以皮膚反應(yīng)為主。 氯吡格雷使用過量時可使出血時間延長，目前未發(fā)現(xiàn)藥理性解毒劑，須輸注血小板逆轉(zhuǎn)。 由于無明確的臨床證據(jù)，在缺血性腦

15、卒中急性期（7d）和伴有st段抬高的急性心梗患者最初的幾天不推薦應(yīng)用氯吡格雷。,氯吡格雷和他藥聯(lián)用,*吳桂萍,李田昌.氯吡格雷研究的最新進(jìn)展.臨床薈萃,2006,21(7):516-519,抗感染藥物,氨芐青霉素（氨芐西林，ampicillin）,神經(jīng)?？瞥Ｓ糜诿舾芯碌哪X膜炎。對于社區(qū)獲得性肺炎和敏感菌所致呼吸道、胃腸道、尿路、軟組織感染亦有效。 不良反應(yīng)符合青霉素類一般特征：過敏最為常見，少見粒細(xì)胞、血小板減少及抗生素相關(guān)性腸炎。 【注意】大劑量靜脈用藥可見神經(jīng)毒性癥狀；嬰兒應(yīng)用后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。,頭孢哌酮（凱斯內(nèi)含舒巴坦，cefoperazone）,在體內(nèi)代謝過程中會消耗維生素k，干

16、擾維生素k循環(huán)，從而擾亂凝血機(jī)制，導(dǎo)致明顯的出血傾向。偶見出血者，可用維生素k預(yù)防或控制。 皮疹常見，有報道發(fā)生率可達(dá)6.6%*。 【注意】大多數(shù)頭孢菌素都具有共同的不良反應(yīng)： 腎毒性：因為多數(shù)頭孢菌素經(jīng)腎排泄所致。四代無腎毒性。 肝毒性：可導(dǎo)致一過性的肝功能損害，但是一般不嚴(yán)重。 消化道菌群失調(diào)：影響維生素b和k的吸收，導(dǎo)致二重感染。 凝血障礙：與維生素k吸收減少有關(guān)。 造血系統(tǒng)毒性。 雙硫侖樣反應(yīng)。 過敏。,*張慧琳等.舒巴坦/頭孢哌酮和頭孢噻肟隨機(jī)對照多中心臨床研究.中國抗生素雜志.2001年8月,26(4):274-279,頭孢哌酮和他藥聯(lián)用,使用頭孢哌酮的注意事項,頭孢菌素之間有交叉

17、過敏反應(yīng)；而且對青霉素過敏的患者對本藥也很可能過敏。 肝病、膽道阻塞嚴(yán)重或同時合并腎功減退者，給藥劑量需適當(dāng)減低，一般不超過2.0g/d。 本藥無拮抗藥。如發(fā)生藥物過量時主要予以大量飲水、補(bǔ)液促進(jìn)排泄，以及對癥支持治療。 長期應(yīng)用時須注意二重感染可能性。,環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡，ciprofloxacin）,最常見的不良反應(yīng)是輸液部位的局部反應(yīng)，占4.4；血生化檢查值異常為4.1；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)為1.8。* 口服和靜注時原形藥物經(jīng)腎排出量不同：分別為29-44%和45-60%。 【注意】大多數(shù)喹諾酮類抗生素都具有共同的不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：一般不嚴(yán)重。 cns毒性：輕重不一，重者可出現(xiàn)精神異常、

18、抽搐、驚厥等。發(fā)生率以氟羅沙星最高。 光毒性：嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚糜爛、脫落。 心臟毒性。 軟骨損害。 其他：包括肝毒性、跟腱炎、過敏等。,*arcieri g m, et al. safety of intravenous ciprofloxacin. the american journal of medicine,1989,87(suppl 5a);92-97,環(huán)丙沙星和他藥聯(lián)用,甲硝唑（滅滴靈，metronidazole),消化道不良反應(yīng)十分常見，有報道發(fā)生率可達(dá)到54.3%*。一般不影響治療。靜脈給藥可減少腹痛發(fā)生率*。 甲硝唑容易通過血腦屏障，神經(jīng)毒性作用導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)十分常見

19、，約1/4患者可有頭痛、頭暈等癥狀*。大劑量可致抽搐。出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎和驚厥癥狀時要立即停藥。 部分患者不良反應(yīng)（特別是較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)）的發(fā)生與用藥劑量和總劑量無關(guān)，與個體差異有很大關(guān)系，考慮為特異性過敏體質(zhì)可能性大；但是部分過敏患者既往無藥敏史。因此使用該藥時要詢問過敏史和既往用藥史。,*劉潔.甲硝唑的副作用.中國綜合臨床.2001,17(3);170-172,甲硝唑和他藥聯(lián)用,抗癲癇藥（aeds）,癲癇的治療目前仍以藥物治療為主，用藥目的在于減少或阻止發(fā)作；因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該稱“抗癲癇發(fā)作藥物”而非“抗癲癇藥”*。 常用的aeds分為兩大類： 傳統(tǒng)aeds：包括巴比妥類、苯二氮卓類、卡馬西

20、平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、鈣通道阻滯劑（乙琥胺）等。 新型aeds：包括托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平、加巴噴丁、左乙拉西坦、氨己烯酸、替加賓、唑尼沙胺、替瑞巴林、非氨酯等。,*高枚春,陸欽池譯.新型抗癲癇藥物的藥力和安全性：新發(fā)癲癇的治療美國神經(jīng)病學(xué)會治療學(xué)和技術(shù)評定分委會和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會及美國癲癇協(xié)會報告.神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2008,5(3):190-196,封3,抗癲癇藥的用藥原則*,確定是否用藥 正確選擇藥物 正確使用藥物 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 盡可能單藥治療 合理的聯(lián)合治療 注意增減藥物、停藥及換藥原則,*賈建平主編.神經(jīng)病學(xué)第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:306-310,賈建

21、平主編.神經(jīng)病學(xué)第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:309,aeds可能導(dǎo)致的癲癇加重,卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥鈉等可能加重失神發(fā)作； 卡馬西平、苯妥英鈉可能加重肌陣攣加重； 拉莫三嗪可能導(dǎo)致肌陣攣加重； 托吡酯可能導(dǎo)致兒童認(rèn)知功能減退、低熱、無汗。,李丹 節(jié)譯.抗癲癇藥物相互作用.臨床藥學(xué).1995,4(2):47,巴比妥類和他藥聯(lián)用,苯二氮卓類與他藥聯(lián)用,卡馬西平與他藥聯(lián)用,苯妥英鈉與他藥聯(lián)用,gbp 加巴噴丁 ltg 拉莫三嗪 tpm 托吡酯 lev 左乙拉西坦 oxc 奧卡西平,徐德,鄭榮遠(yuǎn).新型抗癲癇藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)及其防范.藥物流行病學(xué)雜志,2010,19(2):74-7

22、8,林苗,朱珠.傳統(tǒng)和新型抗癲癇藥的合理選擇.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2007,7(3):183-187,加巴噴丁與他藥聯(lián)用,拉莫三嗪、托吡酯與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時可減低療效；須適當(dāng)增加使用劑量。 托吡酯可增加二甲雙胍的峰濃度，增強(qiáng)二甲雙胍的效果。 左乙拉西坦與大多數(shù)其他aeds合用時互不影響。 奧卡西平不能與mao合用；和鋰劑合用時可導(dǎo)致中樞神經(jīng)毒性作用增加。,抗帕金森藥,藥物治療是pd的最主要治療方法。 藥物治療的目的是維持紋狀體內(nèi)乙酰膽堿和多巴胺這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，從而改善臨床癥狀。 治療目標(biāo)是改善癥狀、提高生活能力和生存質(zhì)量而不單是防治運動并發(fā)癥。* 抗帕金森藥物分為兩大類： 抗膽堿藥

23、 擬多巴胺藥（包括多巴替代治療）,*劉鳴,郝子龍.從循證醫(yī)學(xué)角度看多巴胺受體激動劑在帕金森病治療中的作用.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(3):232-234,左旋多巴（美多芭多巴絲肼，levodopa）,輔助治療價值： 肝性腦?。嚎梢栽黾幽X組織對氨的耐受能力； 弱視：可以改善人體視覺對比的敏感度、提高視力； 治療神經(jīng)性疼痛、不安腿綜合征、脫發(fā)、高泌乳素血癥等。 消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、心功能衰竭、青光眼、嚴(yán)重心律失常、妊娠和哺乳期婦女、惡性黑色素瘤、嚴(yán)重精神病、以及過敏者禁用。 應(yīng)用本藥可使尿液、唾液變紅，需向病人交代清晰。 蜜月期約5年*。之后一部分患者可出現(xiàn)藥效減退或運動并發(fā)癥。,

24、*lees aj, hardy j, revesz t. parkinsons disease. lancet, 2009,373(9680): 2055-2066.,左旋多巴和他藥聯(lián)用,卡麥角林（cabergoline）吡貝地爾（泰舒達(dá)，piribedil）,均為多巴胺受體（dr）激動劑?？溄橇謱儆邴溄穷?，吡貝地爾屬于非麥角類。 dr激動劑5年內(nèi)可以延緩運動并發(fā)癥的出現(xiàn)，但其改善帕金森病癥狀的效果不及左旋多巴，同時有更多的非運動副作用及價格昂貴等局限。1 中國治療指南2：65歲）首選多巴，不建議首選dr激動劑；對于中晚期患者，dr激動劑可作為添加藥物。 麥角類dr激動劑可致心臟瓣膜病變和肺

25、纖維化，目前已不推薦。,1劉鳴,郝子龍.從循證醫(yī)學(xué)角度看多巴胺受體激動劑在帕金森病治療中的作用.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(3):232-234,2中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中國帕金森病治療指南(第二版).中華神經(jīng)科雜志,2009,42(5):352-355,dr激動劑和他藥聯(lián)用,苯海索（安坦，trihexyphenidyl）,膽堿受體阻斷藥，但是抗外周膽堿作用較弱，僅為阿托品的1/10-1/3。可以使基底核的膽堿和多巴胺功能獲得平衡；同時還具有抗平滑肌痙攣的作用，用以改善肌肉強(qiáng)直。 小劑量可抑制cns，大劑量則引起cns興奮。 苯海索引起的戒斷癥狀是一種嚴(yán)重不良反應(yīng)

26、，容易導(dǎo)致藥物濫用（并非藥物依賴） * ，因此不主張預(yù)防性應(yīng)用和長期聯(lián)合應(yīng)用。停藥時也應(yīng)逐步遞減。 青光眼、尿潴留、前列腺肥大、三歲以下患兒、遲發(fā)性運動障礙患者禁用。,*羅小年.關(guān)于苯海索的濫用.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(3):213,苯海索和他藥聯(lián)用,免疫調(diào)節(jié)藥,藥物治療目的：阻止自身免疫性疾病急性期炎癥病變的進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)，延長緩解期。 對于自身免疫介導(dǎo)的脫髓鞘病變，腎上腺皮質(zhì)激素是主要的治療方案。應(yīng)用干擾素的免疫調(diào)節(jié)治療則可降低復(fù)發(fā)頻率。 【注意】使用免疫調(diào)節(jié)劑對機(jī)體來說就是外界人為的干擾了自身的免疫反應(yīng)，很容易造成免疫功能的再次紊亂，誘發(fā)新的跟免疫有關(guān)的疾病。所以一定要嚴(yán)格把握

27、免疫調(diào)節(jié)劑的適用范圍和使用劑量。*,*張銀萍,姜妙娜,孫杰.免疫調(diào)節(jié)劑的研究及應(yīng)用進(jìn)展.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2009,9(16):3191-3193,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid）,臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是糖皮質(zhì)激素，作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量變化而變化。 糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用生理劑量替代治療時無明顯不良反應(yīng)。 不良反應(yīng)多出現(xiàn)在應(yīng)用藥理途徑時，而且有累積效應(yīng)。 大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍、類庫欣綜合征等。 長期使用可引起：庫欣綜合征體征、創(chuàng)口愈合不良、肱骨頭或股骨頭缺血甚至壞死、骨質(zhì)疏松、低血鉀、胰腺炎、良性顱內(nèi)壓升高、消化道潰瘍、生長發(fā)育抑制、糖耐量減低等。 停藥綜合征。,糖皮質(zhì)

28、激素和他藥聯(lián)用,干擾素（interferon，ifn）*,應(yīng)用ifn期間神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)13%-60%，多為輕度，不影響治療；癥狀嚴(yán)重者不足10%，但可明顯影響患者的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致ifn治療終止的最常見原因。 其他常見不良反應(yīng)：流感樣癥狀、血液系統(tǒng)抑制、亞臨床腎功改變、眼病或原有眼病加重等。 相對少見不良反應(yīng)：間質(zhì)性肺病和肺泡病、心律失常、局部缺血性心臟病、心肌病、自身免疫性肝損害、過敏等。 不良反應(yīng)大部分是可逆性的，一般停藥后可自行恢復(fù)，但也有某些嚴(yán)重不良反應(yīng)可危害機(jī)體，引起組織器官嚴(yán)重?fù)p傷。,*吳金金,李成忠.干擾素不良反應(yīng)及其處理.世界臨床藥物,2009,30(6),33

29、4-338,人免疫球蛋白（human immumoglobulin）,禁用：對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴(yán)重過敏史；有抗iga抗體的選擇性iga缺乏者。 慎用：嚴(yán)重酸堿代謝紊亂；妊娠期或可能妊娠婦女。 一般無不良反應(yīng)。但若輸注過快，在輸注1h內(nèi)，極個別患者可有輕微的一過性惡心、嘔吐、頭痛、心慌等反應(yīng)（極個別患者可于輸注后24h內(nèi)發(fā)生）。必要時可減慢滴速或者停藥。,抗偏頭痛藥,偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，發(fā)病率約5%-10%；且偏頭痛發(fā)病率隨社會生活節(jié)奏加快而升高。 偏頭痛藥物治療的目的是終止頭痛發(fā)作、緩解伴發(fā)癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)。 發(fā)作期藥物選擇需要根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況及其他因素

30、綜合考慮?？刹捎秒A梯法選藥, 首選nsaids, 效果不佳, 再改用偏頭痛特異性藥物*。 發(fā)作期特異性治療用藥：麥角類；5-羥色胺（5-ht）受體激動劑。,*偏頭痛診斷與防治專家共識組.偏頭痛診斷與防治專家共識.中華內(nèi)科雜志,2006,45(8):694-696,雙氫麥角堿（海德金，dihydroergotoxine）,除激活5-ht受體外，還可以激活da受體；阻斷-腎上腺素能受體。從而改變腦的神經(jīng)傳遞，改善腦代謝。 嚴(yán)重高血壓、冠心病、動脈硬化性周圍血管病、甲狀腺功能亢進(jìn)患者以及過敏者禁用。 在歐美各國，麥角堿類因其作用復(fù)雜、不良反應(yīng)多，已被曲坦類所代替。但因為麥角堿類的價格優(yōu)勢，目前國內(nèi)臨

31、床仍在使用*。 用藥時偶有鼻塞、短暫的惡心，但是把藥物和食物同服即可防止。必要時可適當(dāng)調(diào)整劑量。,*耿同超,石建雄.偏頭痛的藥物治療及其安全性評價.藥物不良反應(yīng)雜志, 2007, 9(4):251-255,雙氫麥角堿和他藥聯(lián)用,舒馬普坦（舒馬曲坦，sumatriptan）,高選擇性激動5-ht1d受體，收縮顱內(nèi)血管，是目前治療急性偏頭痛療效最好的藥物。 最常見的不良反應(yīng)是感覺異常，約10min內(nèi)可自行緩解*；亦可引起心肌缺血。 禁用：嚴(yán)重肝功損害、未經(jīng)控制的高血壓病、缺血性心臟病、缺血性腦血管病。 注意：不得用于偏癱所致偏頭痛和椎基底動脈病變造成的頭痛。另外偏頭痛患者往往有胃腸道癥狀，因此靜脈

32、或皮下注射較為合理；且皮下注射較為方便*。,*趙玉賓,趙桂萍,等.sumatriptan治療偏頭痛的臨床研究.中國臨床藥理學(xué)雜志,1994,10(3):143-147,舒馬普坦和他藥聯(lián)用,利尿脫水藥,顱內(nèi)壓升高（顱內(nèi)壓力200 mmh2o）是神經(jīng)內(nèi)科常見重癥和急癥，須及時予以相關(guān)治療。 藥物治療除了對因治療之外，主要是應(yīng)用利尿藥和高滲脫水藥進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療。有時亦可加用糖皮質(zhì)激素及減少腦脊液分泌的藥物。 從開始用藥到顱內(nèi)壓降低的潛伏期通常需要幾分鐘，往往在20-60分鐘內(nèi)顱內(nèi)壓下降至最低限度。,呋塞米（速尿，furosemide）,大劑量和/或長期應(yīng)用時可見水、電解質(zhì)紊亂，并引起相關(guān)癥狀。特

33、別是老年人、新生兒等人群不良反應(yīng)發(fā)生幾率增高。 藥物劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，根據(jù)利尿情況適當(dāng)調(diào)整劑量。 大劑量靜脈快速注射時（4-15mg/min），可出現(xiàn)暫時性耳鳴或聽力障礙；但是與耳毒性藥物合用時，聽力損害可為永久性。 高鈣血癥時應(yīng)用本藥可引起腎結(jié)石。,呋塞米和他藥聯(lián)用,*陸再英,鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:260,甘露醇（mannitol）,有報道稱不良反應(yīng)發(fā)生率為6.74%，以腎功能損害（46.19%）和腎功能衰竭（35.7%）為主。* 其余較常見不良反應(yīng)還包括：靜脈損傷及靜脈炎（3.98%）、局部血管痙攣（2.90%）、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（2.63%）、電解

34、質(zhì)代謝紊亂（2.08%）、應(yīng)激性潰瘍（1.06%）、血尿（0.98%）等。* 可見本藥易產(chǎn)生腎損害，且使用本藥患者中已有腎功不全的比例較一般人群大，所以更需在使用時注意監(jiān)測腎功。 已確診為急性腎小管壞死的無尿患者禁用甘露醇。,*周延安,等.甘露醇不良反應(yīng)中文文獻(xiàn)分析.藥物流行病學(xué)雜志,2006,15(5):281-282,甘露醇和他藥聯(lián)用,碳酸酐酶抑制劑可抑制碳酸酐酶的活力，減少房水的生成，降低眼壓。代表藥物：雙氯磺酰胺、乙酰唑胺。,鎮(zhèn)靜催眠藥,用藥原則*： 從病因入手，切忌盲目用藥。 小劑量起始，使用最低有效劑量。 間斷性用藥：一般安眠藥處方最多不得超過4 周,然后應(yīng)當(dāng)停用2 周,如果需要再

35、用,則用另外一種安眠藥。 逐漸停藥：每周撤除1/4劑量。如出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，再恢復(fù)至上一次的劑量，維持12周后，再行撤藥。但應(yīng)減少撤藥劑量，并延長維持量的時間，然后繼續(xù)撤減，爭取在12月內(nèi)完全撤除。 對于特殊人群要特殊對待：老人、孕婦及哺乳期婦女、兒童、駕駛員和機(jī)器操縱者。,*貢聯(lián)兵.鎮(zhèn)靜催眠藥物臨床合理應(yīng)用.人民軍醫(yī),2009,52(2):127-128,巴比妥類（barbiturates）,屬第一代鎮(zhèn)靜催眠藥。 由于巴比妥類藥物消除緩慢，不良反應(yīng)較多，安全范圍較小，有呼吸抑制作用和過量致死作用，長期使用可發(fā)生藥物依賴或心因性依賴、戒斷綜合征，突然停藥易發(fā)生“反跳”等，因此現(xiàn)在一般不用作催眠藥使

36、用。 催眠劑量的巴比妥類可致眩暈、困倦、精細(xì)運動不協(xié)調(diào)；偶致剝脫性皮炎等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。中等劑量可輕度抑制呼吸中樞。 長期連續(xù)服用可使患者產(chǎn)生軀體和精神依賴性。,苯二氮卓類（benzodiazepines，bzs）,第二代鎮(zhèn)靜催眠藥。毒性較小，安全范圍大。 當(dāng)中的地西泮是臨床上應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥物。佳樂定（阿普唑侖）亦屬于中效bz類藥物。 小劑量bz即可改善焦慮癥狀。 最常見的不良反應(yīng)是嗜睡、頭昏、乏力和記憶力下降；大劑量時可見共濟(jì)失調(diào)。靜注過快可引起呼吸心跳驟停。 亦可產(chǎn)生藥物依賴和戒斷反應(yīng)。,非苯二氮卓類,第三代鎮(zhèn)靜催眠藥。包括有唑吡坦(思諾思)、扎來普隆、佐匹克?。☉泬舴担┑?。 對g

37、abaa受體的選擇性優(yōu)于bzs，這種高選擇性使藥物的耐受性更好，幾乎不存在依賴性，不良反應(yīng)亦降低1。同時幾乎沒有戒斷效應(yīng)。 唑吡坦和其他中樞抑制劑（如乙醇）合用時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸抑制。和bzs一樣可用氟馬西尼解救。 長期來看，非bzs類藥物可能是bzs類藥物的替代藥2。,1孫潤梅,金方.鎮(zhèn)靜催眠藥及其釋藥系統(tǒng)的研究進(jìn)展.世界臨床藥物,2008,29(6):369-372 2劉曙晨.鎮(zhèn)靜催眠藥的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊,2000,27(4):227-230,唑吡坦和他藥聯(lián)用,改善腦代謝藥,腦蛋白水解物：以多種方式作用于中樞神經(jīng), 調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)元的代謝, 促進(jìn)突觸的形成, 誘導(dǎo)神經(jīng)元的分化,

38、 并進(jìn)一步保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受各種缺血和神經(jīng)毒素的損害。 小牛血去蛋白提取物：能促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖和氧的攝取與利用，可見繼發(fā)性血液供應(yīng)增加。 改善腦代謝，還可以應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（申捷）、胞磷膽堿、氨酪酸（-氨基丁酸）等。 對于營養(yǎng)不良的患者，補(bǔ)充賴氨酸可能有重大意義：可以提高血腦屏障通透性，有助于藥物進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)。,腦蛋白水解物（cerebroprotein hydrolysate),一般無不良反應(yīng)。罕見過敏樣反應(yīng)；有文獻(xiàn)報道可導(dǎo)致新生兒發(fā)熱震顫*。 禁用：過敏者、癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者、嚴(yán)重腎功能不全者；孕婦。 和復(fù)方丹參、胞磷膽堿、維生素b12合用時，有協(xié)同作用，可提高療效

39、。 使用本藥時如出現(xiàn)尿量過多，且2-3d內(nèi)不能自行緩解者應(yīng)停藥。,*楊明榮,張策.腦蛋白水解物致發(fā)熱震顫1例分析.中國藥師,2009,12(10):1434-1435,小牛血去蛋白提取物（deproteinized calf blood extractives),罕見過敏反應(yīng)，有報道在常用劑量下及發(fā)生剝脫性皮炎的病例*。如發(fā)生應(yīng)立即停藥并作抗過敏治療。 對母嬰無明顯影響，可用于孕婦；但是用于新生兒時須密切監(jiān)測。 本藥為高滲溶液，肌內(nèi)注射時應(yīng)緩慢，且總量不宜超過5ml。靜滴時必須加入等滲溶液或5%gs中，滴速應(yīng)控制在2ml/min以內(nèi)。,*趙軍,等.小牛血去蛋白提取物致剝脫性皮炎1例.人民軍醫(yī),

40、2010,53(1):62,擴(kuò)充血容量藥,本類藥物一般是通過提升血漿膠體滲透壓來擴(kuò)充血容量。 常用藥物為低分子右旋糖苷、琥珀酰明膠、聚明膠肽、羥乙基淀粉、人血白蛋白等。 充血性心力衰竭及其他血容量過多的患者、嚴(yán)重腎功能不全以及過敏者禁用本類藥物。 使用代血漿藥物時，注意不能使用過多過久。對于血漿丟失過多的患者要注意及時成分輸血治療。,人血白蛋白（albumin prepared from human plasma),最常見的不良反應(yīng)是過敏樣反應(yīng)，此外還有熱原樣反應(yīng)、精神障礙、腎功能損害、喉頭水腫、消化道出血、腮腺腫大等1。 快速輸注可導(dǎo)致血管超負(fù)荷，引起肺水腫：在開始15min應(yīng)控制在1-2ml/min內(nèi)，逐漸加速，最終滴速應(yīng)控制在2ml/min以內(nèi)2。 不良反應(yīng)產(chǎn)生因素很多，主要有藥品質(zhì)量、患者體質(zhì)、使用方法與合理用藥