循證藥學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、第一章緒論 循證藥學(xué)：（作為循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，其意義為以證據(jù)為基礎(chǔ)的藥學(xué)，即遵循 證據(jù)的藥學(xué)，是貫穿藥學(xué)研究和實(shí)踐決策方法之一，核心是如何尋找證據(jù)）是指臨床藥 師通過(guò)系統(tǒng)地搜集文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)藥物研究證據(jù)（文獻(xiàn)），獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性 等方面的研究資料，評(píng)估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作出臨床藥物決策的 臨床實(shí)踐方法和過(guò)程 循證藥學(xué)的核心內(nèi)容：如何尋找證據(jù)，分析證據(jù)和運(yùn)用證據(jù)，以做出科學(xué)合理的用藥 循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域： 1.新藥準(zhǔn)入：循證的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以評(píng)價(jià)藥品研發(fā)背景，優(yōu)化藥物劑量研究的流程，對(duì)于 早期藥物研究中下一階段給藥劑量和間隔時(shí)間是否為最佳非常必要。2.藥物療效評(píng)價(jià)：

2、 藥物療效分析往往需要大樣本試驗(yàn)才能得出較為正確的結(jié)論，系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以根據(jù)現(xiàn)有的 資料，綜合大量小樣本的 RCT,得出高效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。3.合理用藥：運(yùn)用循證方法不僅 可以干預(yù)不合理用藥，判定藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)可分析多種藥物的聯(lián)用對(duì)某種疾病的 療效是否優(yōu)于單一藥物的療效。應(yīng)用循證藥學(xué)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，可為 臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，提高合理用藥的水平。4.藥物不良反應(yīng)（ADR監(jiān)測(cè)ADR 循證藥學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合分析上市后藥物臨床研究證據(jù)，進(jìn)行大樣本多中心RCT評(píng)價(jià) 其臨床有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適用性，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床有效性和安全性評(píng) 價(jià)的最佳證據(jù)。5藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)把用

3、藥的經(jīng)濟(jì)性、安全性和有效性放在 等同的地位，循證藥學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果的證據(jù)，為臨床治療決策科學(xué) 化提供證據(jù)，使病人得到最佳的治療效果出成本效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個(gè)問(wèn)題： 1.不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 2.不能使用陳舊過(guò)期的證據(jù) 3. 不是一門難以實(shí)踐的醫(yī)學(xué) 4.不是“食譜”醫(yī)學(xué) 5.不僅限于RCT和Meta分析6.尚需 在實(shí)踐中不斷完善 （就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)，對(duì)患者采取 臨床醫(yī)生面對(duì)著具體的病人，在收集病史、體檢以及必要的試驗(yàn)和 運(yùn)用自己的理論知識(shí)與臨床技能，分析與找出病人的主要臨床問(wèn)題 循證醫(yī)學(xué)（EBM 正確的醫(yī)療措施。） 有關(guān)資料的基

4、礎(chǔ)上， （病因、診斷、治療、預(yù)后以及康復(fù)等），并進(jìn)一步檢索、評(píng)價(jià)當(dāng)前最新的相關(guān)研究成 果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實(shí)際臨床問(wèn)題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學(xué)、適用的 診治決策，在病人的配合下付諸實(shí)施，最后分析與評(píng)價(jià)效果。 循證醫(yī)學(xué)的核心：臨床研究證據(jù)、臨床實(shí)踐、患者價(jià)值觀的結(jié)合 核心思想：任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的科學(xué)的最佳證據(jù) 最佳證據(jù)：雙盲的隨機(jī)對(duì)照研究 RCT作為“金標(biāo)準(zhǔn)” 主體）最佳證據(jù)（實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的，“武器” 環(huán)境（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐都要在具體的醫(yī)療環(huán)境下推行） 循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)：醫(yī)生（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主體）病人（循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)的 來(lái)源于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果）醫(yī)療 2.

5、Cli ni calEvide nee 3.Cochra nee ACPJC副刊 四大最好的證據(jù)來(lái)源：1.循證醫(yī)學(xué)雜志 Library4.A nn al of In ternal Medici ne發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的兩種類別：循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者和最佳證據(jù)的應(yīng)用者 最佳證據(jù)的提供者：收集、分析、評(píng)價(jià)以及綜合最佳的研究成果（證據(jù)），為臨床醫(yī)生 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù) 最佳證據(jù)的應(yīng)用者：為從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員 循證醫(yī)療決策三要素：證據(jù)、資源和價(jià)值取向 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法：（五大過(guò)程、五步曲）1.確定擬弄清的臨床問(wèn)題 2.檢索有關(guān)醫(yī)學(xué) 文獻(xiàn)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)4.應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 5.總結(jié)

6、經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力 第二章構(gòu)建循證問(wèn)題 問(wèn)題的來(lái)源：1.病變和體格檢查2病因3.臨床表現(xiàn)4.鑒別診斷5診斷性試驗(yàn)6預(yù) 后7.治療8.預(yù)防 檢索步驟：分析提出的臨床問(wèn)題 選擇檢索方式和數(shù)據(jù)庫(kù) 制定檢索策略 判斷評(píng)估檢索 到的證據(jù)，再次檢索 對(duì)一個(gè)患者實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步就是找出臨床問(wèn)題 構(gòu)建一個(gè)需要回答的問(wèn)題臨床問(wèn)題有哪些類型: 3. 病因方面的問(wèn)題4預(yù)后方面的問(wèn)題 1.診斷方面的問(wèn)題2治療方面的問(wèn)題 每個(gè)臨床問(wèn)題均應(yīng)由PICO 1. 背景問(wèn)題（一般性問(wèn)題）： 一種疾病或疾病的一個(gè)方面 2. 前景問(wèn)題（特殊性問(wèn)題）： PICO原則P指特定的患病的人群I指干預(yù)C指對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù) 措施O

7、指結(jié)局 四部分構(gòu)成怎樣提出問(wèn)題？ :一個(gè)問(wèn)題詞根和 對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問(wèn)題；包括 對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題；包括：病人和或問(wèn)題、 主要干預(yù)措施、對(duì)比措施、重要的臨床結(jié)局 藥學(xué)工作者從哪些方面提出問(wèn)題？1.指導(dǎo)藥物臨床試驗(yàn) 2.新藥準(zhǔn)入3.藥物療效分析 4. 臨床藥學(xué)實(shí)踐5.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)6.聯(lián)合用藥與合理用藥 7.藥物不良反應(yīng)（ADR監(jiān)測(cè) 案例1充血性心力衰竭用曲美他嗪與不用曲美他嗪相比能改善慢性充血性心衰的心臟 功能和提高生產(chǎn)質(zhì)量嗎？ A.確定檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)b （曲美他嗪or萬(wàn)爽力）and （心力衰 竭，充血性or心力衰竭） 案例2急性腦梗死 用問(wèn)題：FDP與不用FDP相比能降低急性腦梗

8、死患者的神經(jīng)功能 缺損或遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)嗎？干預(yù)對(duì)比病人類型結(jié)果 案例3艾滋病問(wèn)題：用齊多夫定拉美夫定是否比用奈維拉平拉米夫定更能降低HIV感 染的孕婦產(chǎn)生耐藥干預(yù)措施對(duì)照措施病人類型性和母嬰傳播的危險(xiǎn)性？ 臨床結(jié)局 HIV感染or免疫缺陷綜合征or AIDS 案例4早產(chǎn)問(wèn)題：用沙丁胺醇比用硫酸鎂（阿托西班、硝酸甘油更能使孕婦延長(zhǎng)妊娠 的時(shí)間/降低 干預(yù)措施 對(duì)照措施 病人類型 臨床結(jié)局新生兒的窒息率嗎？用沙丁胺醇 為治療組；對(duì)照組分別為硫酸鎂，阿托西班，硝酸甘油 第三章檢索與收集證據(jù)的方法 循證醫(yī)學(xué)資源的“ 4S”模型。 “4S”模型將信息資源分為 4類：證據(jù)系統(tǒng)，證據(jù)摘要以摘要形式發(fā)表），系

9、統(tǒng)評(píng)價(jià), 原始研究。 證據(jù)系統(tǒng)有 Clinical Evidenee ，PIER, UpToDate 證據(jù)摘要有 ACP Journal Club InfoPOEM（類似于上面那個(gè)，Bandolie為英國(guó)國(guó)立衛(wèi) 生服務(wù)中心提供的證據(jù)，全國(guó)均可使用） 系統(tǒng)評(píng)價(jià)有Cochranee系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) 原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)：1.MEDLINE是衛(wèi)生研究和醫(yī)療實(shí)踐的首要數(shù)據(jù)庫(kù) 2.EMBASE是歐洲的 大型醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) 3.Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù) 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)4.中國(guó)生物 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) CBM5 .中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 是中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程 CNK中最重要 的數(shù)據(jù)庫(kù)6.PubMed Clin

10、ical Queries7.中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù) CMCC8中文科技期刊 數(shù)據(jù)庫(kù)VIP 地址PY出版年P(guān)T文摘類型 AB文摘AU作者姓名IS國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)LA文章出版語(yǔ)種 MH醫(yī)學(xué)主題詞 TI文章題 目VI雜志卷號(hào)PT出版物類型AD 原始研究證據(jù)直接以人群為對(duì)象的研究 病例對(duì)照、病例分析報(bào)告 二次研究證據(jù)對(duì)原始證據(jù)的二次研究 評(píng)估 隨機(jī)對(duì)照、交叉實(shí)驗(yàn)、自身前后對(duì)照、隊(duì)列研究, 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南、臨床證據(jù)手冊(cè)、衛(wèi)生技術(shù) 證據(jù)的分類: A類證據(jù) B類證據(jù) C類證據(jù) D類證據(jù) 原始證據(jù)中最高 RCT （金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)象是人） RCT的 二次證據(jù)中最高 Meta分析（位于證據(jù)金字塔頂，是回顧性分析，

11、其質(zhì)量取決于原 質(zhì)量） SR （系統(tǒng)評(píng)價(jià)）RCT SR （隊(duì)列、病例撰寫的）或單一的隊(duì)列、病例對(duì)照研究 低質(zhì)量的隊(duì)列、病例對(duì)照研究 專家報(bào)告 文獻(xiàn)檢索要求 全、快、準(zhǔn) 檢索技巧： 布爾檢索NOT AND （縮小檢索范圍）OR （擴(kuò)大檢索范圍） 位置檢索 WITH （同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)字段中）NEAR （同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)句子中）IN （限定字 段檢索 檢索詞IN字段名） 這三個(gè)檢索皆縮小范圍 范圍運(yùn)算符一破折號(hào)范圍之內(nèi) 之前之后 截詞檢索*同詞根不同詞尾（英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞后面加）？替代0個(gè)或1個(gè)字符neoplasma? 相當(dāng)于 neoplasma 禾R neoplasmas 優(yōu)先順序：NOTAND NE

12、AR WITH OR力口括號(hào)優(yōu)先運(yùn)算 第四章證據(jù)評(píng)價(jià)的基本原則 最佳證據(jù)具備的特性：真實(shí)性、重要性、適用性 從方法學(xué)角度將研究證據(jù)分為：原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù) 原始研究證據(jù)：是指直接以人群，及病人或健康人為研究對(duì)象，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究所 獲得 的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報(bào)告。 二次研究證據(jù)：是指全面收集針對(duì)某一問(wèn)題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的 標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)，整合處理，分析總結(jié)而形成的研究報(bào)告。它是對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn) 行二次加工后，得到的更高層次的研究證據(jù)。 臨床指南：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文書 研究對(duì)象的因素：1.納入研究

13、的對(duì)象務(wù)必要有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.納入對(duì)象的樣本量，影 響研究證據(jù)的假（+）或假（）的程度3.混雜因素的影響觀測(cè)結(jié)果的因素 資料的收集 與整理的因素 金標(biāo)爪厶ffi診斷性或驗(yàn)斛果的仃桁 無(wú)炳1 】 合計(jì) 斯診斷 U b假閉性丿 a + b a + C d(WLi b+d f + d 診斷tt試臉常川勺勺指標(biāo)： IM博性冷1汎）：+絨需性也話.假陰性宰越低 2塔異反（百PEh SPE=d / b -Kl I 特井腹越臥 假陽(yáng)性率越低 二患病率 PREV= j + cVta + h + c+d） 4卅性預(yù)測(cè)価：+PV = a/（；i + b） 工陽(yáng)性抵悠比:+LR = a/（4 + tr（b +

14、d）/b 假設(shè)檢驗(yàn)的步驟：1、建立假設(shè), 適 當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)方法，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量； I型錯(cuò)誤，拒絕了實(shí)際上成立的 錯(cuò)誤。其概率大小用即檢驗(yàn)水準(zhǔn)用 研究目的來(lái)確定其大小，一般取 5次發(fā)生這樣的錯(cuò)誤。 n型錯(cuò)誤，接受了實(shí)際上不成立的 為第二類錯(cuò)誤。第二類錯(cuò)誤的概率用 時(shí)，a愈小，卩愈大；反之， 減小a和卩，唯有增加樣本例數(shù)。統(tǒng)計(jì)上將 test），即兩個(gè)總體確有差別存在，而以a 能力。 隨機(jī)對(duì)照研究 RCT 卡方計(jì)算公式 2 X =t(ad-bc) 2 /(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) 串件率：ER 1咼件發(fā)住餐 試驗(yàn)縱忙丁捷先率；EER 刈楓紐4/卩1發(fā)牟CER 預(yù)期帕佇發(fā)牛普 2絶對(duì)社險(xiǎn)降低率：

15、ARR： li|J試驗(yàn)細(xì)的爭(zhēng)件農(nóng)牛畢與對(duì)照自L的爭(zhēng)件發(fā)生畢的對(duì)昇（Ti ARR = EER CER 1 圭HI對(duì)危監(jiān)降低率：RRR：為ARR腔CER上隱所布的商甜值的門一分甌 RRR = fCERELR）/CER 丄防一陶不h卡件的發(fā)牛需韭轎i療的總例出NT=I/ARR 宜絶對(duì)危 2、選用 3、確定P值并作出推斷結(jié)論。 H0,即錯(cuò)誤地判為有差別，這種棄真的錯(cuò)誤稱為I型 a表示。a可取單尾也可取雙尾。假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)可根據(jù) 0.05，當(dāng)拒絕H0時(shí)則理論上理論100次檢驗(yàn)中平均有 H0 ,也就是錯(cuò)誤地判為無(wú)差別，這類取偽的錯(cuò)誤稱 卩表示，卩的大小很難確切估計(jì)。當(dāng)樣本例數(shù)固定 a愈大，卩愈小。因而可通過(guò)選

16、定 a控制卩大小。要同時(shí) 1-卩稱為檢驗(yàn)效能或把握度（Power of a 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨l(fā)現(xiàn)它們有差別的 2 校正公式 X =t(|ad-bc|-1)/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) n=40 OR T=5 2 比值比OR=ad/bc 可信區(qū)間Cl和P95 OR95%CI=O（1 1.96S）S是標(biāo)準(zhǔn)差 1:1配對(duì)對(duì)照研究（2x2列聯(lián)表） 2 2 卡方計(jì)算公式 X =（ b-c）/（b+c） 2 2 校正公式 X =( |b-c|-1)/(b+c) n=40 OR TI 上下限均：1 伽因索且有st計(jì)學(xué)童義 RRI 包括1 無(wú)實(shí)際價(jià)值及兢*艸義 0RR5且0)c( lp ) 5 二項(xiàng)分布檢臉 （成俎設(shè)計(jì)） a 40且量小T5 W格老F檢喩 n40tllr5 校正四格表y檢臉 n 40或 r