病理學和病理生理學總論：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

1、彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),【Change of basic pathology 】 Key change 凝血酶大量產(chǎn)生，引起凝血-抗凝血功能平衡紊亂。 This fine homeostatic balance of controlled thrombin generation is lost in DIC.,DIC是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血， 使凝血系統(tǒng)被 激活，凝血酶增多，導致微血管中廣泛微血栓形成，并繼發(fā)纖 維蛋白溶解亢進的病理過程。 DIC represents a continuum in cl

2、inical - pathologicalseverity, characterised by the increasing loss of localisationor compensated control in intravascular activation of coagulation. It is characterized by the activation of the coagulation system with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and platelets, which r

3、esults in hemorrhagic diathesis and ischemic injury to various tissues.,一、概念（Concept）,Concept,Pathological features Bleeding、Shock、MODF、Microangiopathic hemolytic anemia,2. Triggering factor 所謂的觸發(fā)因素是指按DIC的發(fā)病機制進行分類。 組織損傷； VEC損傷； 細菌內(nèi)毒素； 抗原抗體(IC)復合物； 蛋白水解酶類； 顆?；蚰z體物質(zhì)； 病毒或其它病原微生物 其它因素導致DIC。,Cause,AT, TFP

4、I,（-）,Blood coagulation,Blood coagulation,Protein C system PC系統(tǒng)是由PC、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、PS和PC抑制物（PCI） 等組成的一個凝血抑制系統(tǒng)。,Blood coagulation,凝血系統(tǒng)異常激活 （Activation of Coagulation System） 纖溶系統(tǒng)失調(diào) （Fibrinolytic Function Maladjustment）,四、DIC發(fā)病機制 （Pathogenesis of DIC）,Pathogenesis,TF廣泛存在于各部位組織細胞內(nèi)，以腦、肺、胎盤等組織最豐富。,Pathogenes

5、is,直接途徑,間接途徑,Other thromboplastic materials entering the blood 惡性腫瘤（Malignancy tumours） 嚴重出血性胰腺炎（Severe pancreatitis） 毒蛇咬傷（Snake bites）,Pathogenesis,凝血酶 + VEC表面TM結合 PC APC 抗凝和促纖溶作用 微血栓溶解和凝血因子降解 繼發(fā)性纖溶功能 繼發(fā)性低凝狀態(tài) 出血,Pathogenesis,五、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 （Predisposing factors to DIC）,單核巨噬細胞的功能受損 嚴重的肝功能損傷 血液的高凝狀態(tài)

6、微循環(huán)障礙 機體纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài),Predisposing factors,清除活化的凝血因子,Predisposing factors,Predisposing factors, 凝血系統(tǒng)激活； 活化的凝血因子清除減少； 微循環(huán)內(nèi)血流緩慢、淤滯、RBC聚集、血小板粘附聚集； 血管舒縮反應障礙，有利于Fbn的沉積和微血栓形成。,Disorder of microcirculation,Predisposing factors,六、DIC的臨床表現(xiàn) Consequences of DIC,Consequences,Consequences,Bleeding mechanisms,DIC患者出血部

7、位分布（%） 部位 百分率（%） 部位 百分率（%） 皮膚紫癜或出血點 63 咯血 24 胃腸道出血 50 粘膜出血 20 傷口面出血 46 陰道出血 10 血尿 32 鼻出血 9 血腫 26 眼底出血 7,Consequences,Bleeding mechanisms,Consequences, 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成 Production of fibrin degradation products Pln生成后，可水解Fg/Fn，裂解出FgDP、FbDP。 【FDPs抗凝血機制】 X、Y片段與FM結合，阻止FM交聯(lián)成可溶性Fbn； Y、E有抗凝血酶作用； D對FM交聯(lián)聚集有抑制作

8、用； FDP具有抑制血小板的粘附和聚集。 血管損傷（Vascular damage） 微血栓 微血管缺血缺氧 微血管損傷 出血,Consequences, Microthromobus blood returning to heart DIC bleeding blood volume Bradykinin,histamine vasodilation blood pressure FDP can increased to dilates vessels that cause hypotension Heart function(心肌缺血、缺氧、肺動脈高壓、酸中毒) cardiac outpu

9、t blood pressure 臨床表現(xiàn)：肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降, 以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。,Shock mechanisms,Consequences,Consequences,Diagnostic Criteria （一）臨床表現(xiàn) 1存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎疾病 2有下列兩項以上表現(xiàn)。 （1）多發(fā)性出血傾向。 （2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。 （3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。,1. 3P試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗） (Plasma protamine paracoagula

10、tion test) 【檢查目的】 通過檢測血漿中X-FM的量，判斷繼發(fā)性 纖溶的亢進程度。 【檢測原理】 魚精蛋白與X-FM片段中X結合 FM與X片段分離 血漿凝固 FM相互聚合,2D-二聚體檢查(Detecting D-dimer) 【檢查目的】通過血漿中D-二聚體檢測，判斷微血栓的存在。 【D-二聚體】纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn的產(chǎn)物。 微血栓(DIC)形成的標志性檢測指標。 反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。 【檢測原理】 纖溶酶 分解Fbg 產(chǎn)物不含D-二聚體 分解溶性FM 產(chǎn)物不含D-二聚體 穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓） 產(chǎn)生D-二聚體 （可溶性FM兩端D區(qū)與其相鄰FM的D區(qū)相互連接形成纖

11、維蛋白纖維絲）,（二）實驗室檢查 1主要診斷指標：有下列3項以上異常： （1）血小板數(shù)低于100109L或呈進行性下降（肝病DIC時血小板數(shù)低于50109L）。 （2）血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或呈進行性下降（肝病DIC時1g/L以下）。 （3）3P試驗陽性或血漿FDP20mg/L（肝病DIC時超過60mg/L)； （4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，或呈動態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時間（APTT）縮短或延長10秒以上。 （5）優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，或纖溶酶原減低。,DIC 診斷積分系統(tǒng) 1. DIC風險評估：如有與典型DIC發(fā)病相關的潛在疾病之一，則進行下列評分，否則無須進行。 2.

12、 在DIC風險評估的基礎上，對凝血試驗結果進行評分： （1）血小板計數(shù)：100=0; 6s=2 （4）纖維蛋白原濃度：1.0g/L=0; 1.0g/L=1 3. 評分結果判斷：積分5分，符合典型DIC, 需每天重復評分；積分5分提示非典型DIC, 其后1-2天重復評分。 該系統(tǒng)所含實驗評價指標簡單易行，綜合考慮了DIC時血小板消耗、凝血因子消耗及纖溶亢進等多個 DIC發(fā)病的病理生理環(huán)節(jié)，實用性強。,七、DIC的分期和分類 1分期： 高凝期 實驗室檢測: CT縮短、PT縮短、TT正常、復鈣時間縮短、 血小板黏附性增加。, 繼發(fā)性纖溶亢進期 實驗室檢測：血小板減少、Flg減少、 CT延長、PT延長

13、、 TT延長、復鈣時間延長、Plg減少、 3P實驗（+）、D-二聚體（+）。, 消耗性低凝期 實驗室檢測：血小板減少、Flg減少、 CT延長、PT延長、 TT延長、復鈣時間延長。,CT：全血凝固時間；PT：凝血酶原時間；TT：凝血酶時間。,2分型 （1）按DIC發(fā)生快慢分型 急性型（DIC可在數(shù)小時或12天內(nèi)發(fā)?。?臨床表現(xiàn)：休克和出血為主，病情迅速惡化；分期不明顯，實驗室 檢查明顯異常。 慢性型 （病程長，機體有一定的代償能力） 臨床表現(xiàn)：如患者Mo-M系統(tǒng)功能較健全時，臨床表現(xiàn)較輕、不明 顯，常以某器官功能不全為主要表現(xiàn)，在一定條件下，可轉為急性型。 亞急性型（在數(shù)天內(nèi)漸形成DIC） 臨床

14、表現(xiàn)：介于急性與慢性之間。常見惡性腫瘤轉移、宮內(nèi)死胎。,（2）按DIC的代償情況分型 失代償型(Decompensate) 特點：凝血因子和血小板的消耗超過生成。 實驗室檢測：血小板和Fbg等凝血因子明顯減少。 代償型(Compensate) 特點：凝血因子和血小板的消耗與代償基本上保持平衡。 實驗室檢測：常無明顯異常。 過度代償型(Hypercompensate) 特點：機體代償功能較好，凝血因子和血小板代償性生成迅速， 甚至超過消耗。 實驗室檢測：Fbg等凝血因子暫時性升高。,Treatments 一、去除病因(etiological treatment) 去除和控制病因，DIC才可能治愈

15、。 二、抗凝治療 (anti-coagulate treatment) 1. 肝素 (heparin treatment),加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、 適應證：嚴重出血，DIC誘因又不能迅速降去；DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補充凝血因子，或同時應用上述幾種制劑；慢性及亞急性DIC 禁忌證 ：顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；肝病并DIC；DIC后期，以纖溶為主者； 首次劑量 1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時靜滴1，療程一般1-2天； 預防DIC，劑量宜小，0.25-0.5mg/kg，每12小時皮下注射一次；

16、治療期間一般以試管法凝血時間進行監(jiān)測; 如出血加重，可用魚精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過50mg。,三、血液及凝血因子的補充 (coagulate factors supplement) 出血嚴重或以繼發(fā)纖溶為主時，應適當補充； 輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L； 輸凝血酶原復合物； 輸血小板懸液； 注射維生素K140mg/d，以供維生素K依賴凝血因子合成 與小量肝素并用。 四、纖溶抑制劑 (inhibitors application) 應用于DIC晚期，可同時并用小劑量肝素。 五、其他治療 (others) 積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電介質(zhì)紊亂

17、，加強局部止血等。,患者女性，50歲，2003年7月4日13時許（氣溫37.5 ）頂著烈日踏三輪車時突然昏倒，被路人送往當?shù)蒯t(yī)院。當時查體：體溫42，意識不清，皮膚可見彌散的瘀點、瘀斑，雙肺可聞及濕口羅音，考慮熱射病的可能，予以降溫、補液、抗炎癥治療，無好轉。7 h后患者口腔、鼻腔、尿道流出鮮血，量多。查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血激酶時間(APTT)明顯延長，頭顱CT未見明顯異常，轉入我院。入院時體溫37.4、脈搏98次/min、呼吸頻率24 次/min、血壓173/116 mm Hg.意識不清，對光反射遲鈍。行氣管插管，患者呼吸仍淺促，口腔見鮮血流出，氣管套管內(nèi)吸出鮮血，鼻腔見血跡。

18、雙肺布滿粗濕口羅音，心律不齊，腹軟，導尿管引流鮮血，四肢肌張力減退，全身可見瘀點、瘀斑，左大腿大片瘀斑，表面水皰，下肢外側呈花斑狀，四肢涼。實驗室檢查：血白細胞 48.5109/L，血小板109109/L；PT、APTT明顯延長，3P試驗陽性；2 h后復查示PT、APTT明顯延長，血小板87109/L，心率逐漸減慢并出現(xiàn)心臟停搏，經(jīng)搶救無效死亡。,病例分析,病例分析,患者男性，25歲，因急性黃疸性肝炎入院。入院前10天，患者開始感到周身不適，乏力，食欲減退，厭油、腹脹。5天來上述癥狀加重，全身發(fā)黃而來院求治。 體檢：神志清楚，表情淡漠，鞏膜黃染。肝臟腫大，質(zhì)軟。實驗室檢查：血紅蛋白100g/L

19、,白細胞3.9X109/L,血小板120 X109/L 入院后雖經(jīng)積極治療，但病情日益加重。入院后第10天腹部及劍突下皮膚出現(xiàn)淤斑，尿中有少量紅細胞，尿量減少，血小板50 X109/L。第11天，血小板39 X109/L，凝血酶原時間30秒（正常對照15秒），纖維蛋白原定量24g/L，經(jīng)輸血及激素治療，肝素抗凝。第13天，血小板32 X109/L，凝血酶原時間31秒，纖維蛋白原定量1g/L，患者當日便血600ml以上，尿量不足400ml。第14 天，血小板30X109/L，纖維蛋白原定量1g/L。繼續(xù)用藥。第15天仍有大量便血、嘔血，血小板28 X109/L，纖維蛋白原定量0.8g/L，3P試