婦幼保健院醫(yī)院感染管理質控小組工作手冊

1、醫(yī)院感染管理質控小組工作手冊（20 年度） 科室 院感科編印醫(yī)院感染管理手冊使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關規(guī)定，為了加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了畢節(jié)市婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關內容并遵照執(zhí)行。內容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：

2、1、 本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據(jù)，各項內容必須如實填寫，字跡清楚。2、 本手冊應由監(jiān)控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關人員隨意翻閱。組織的相關學習要有講義，個人要有學習記錄。3、 院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質量進行考核（標準附后），考核結果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、 本手冊按年度編印，每年一冊，每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，由院感科集中保管備查。目 錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 5 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責 6 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)

3、控護士職責 7 頁 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 8 頁 本科室醫(yī)院感染管理小組成員，本科院感培訓學習計劃 9 頁 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 10 頁 一季度醫(yī)院感染管理會議記錄 11 頁 一季度醫(yī)院感染培訓記錄 12 頁 1月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 13 頁 2月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 14 頁 3月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 15 頁一季度醫(yī)院感染病例登記表 16 頁一季度監(jiān)測登記表 17 頁一季度抗生素使用登記表、其他消毒設備監(jiān)測記錄 18 頁二季度醫(yī)院感染管理會議記錄 19 頁二季度醫(yī)院感染培訓記錄 20 頁4月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 21

4、頁5月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 22 頁6月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 23 頁二季度醫(yī)院感染病例登記表 24 頁二季度監(jiān)測登記表 25 頁二季度抗生素使用登記表、其他消毒設備監(jiān)測記錄 26 頁三季度醫(yī)院感染管理會議記錄 27 頁三季度醫(yī)院感染培訓記錄 28 頁 7月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 29 頁8月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 30 頁9月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 31 頁三季度醫(yī)院感染病例登記表 32 頁三季度監(jiān)測登記表 33 頁 三季度抗生素使用登記表、其他消毒設備監(jiān)測記錄 34 頁 四季度醫(yī)院感染管理會議記錄 35 頁 四季度醫(yī)院感染培訓記錄 36

5、 頁 10月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 37 頁 11月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 38 頁 12月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄 39 頁 四季度醫(yī)院感染病例登記表 40 頁 四季度監(jiān)測登記表 41 頁 四季度抗生素使用登記表、其他消毒設備監(jiān)測記錄 42 頁 本年度職業(yè)暴露登記表 43 頁 本年度紫外燈管監(jiān)測記錄 44 頁 本年度醫(yī)院感染信息匯總表 、多重耐藥菌感染病例登記表 45 頁醫(yī)院感染管理小組年度工作總結 46 頁 監(jiān)測報告單粘貼處： 47、48 頁 醫(yī)院感染管理質量考核評分標準 49、50 頁 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科

6、醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。三、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報告及抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記。九、按時參

7、加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控醫(yī)師職責一、在科主任、護士長的帶領下，負責組織本科醫(yī)護人員學習醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識，對本科人員進行指導。二、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。三、負責監(jiān)督和檢查本科醫(yī)師無菌技術操作和消毒隔離技術執(zhí)行情況，做好個人防護。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例在24小時內上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、及時反饋和上報有關醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行

8、趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進行落實。七、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師對預防控制醫(yī)院感染提出合理建議，并記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控護士職責一、在科主任、護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作常規(guī)的落實情況，及時反饋有關信息。二、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。三、負責組織本科護理人員參加有關培訓及醫(yī)院感染管理知識

9、的業(yè)務學習。四、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預防和控制感染。五、督促檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況，醫(yī)療廢物安全管理等項工作。六、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。七、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1.嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。3.熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準。4.積極參加醫(yī)院感染相關法律、法規(guī)、醫(yī)

10、院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。5.掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告預防保健科。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士：臨床科室醫(yī)院感染培訓學習計劃月份 學習內容一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 科主任： 一季度醫(yī)

11、院感染管理會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記錄人 參 會 人（簽名）： . 會議主題： 會議內容： . 一季度醫(yī)院感染培訓記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓內容： 1月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄得分 扣分 存在問題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 整改結果反饋 科主任; 護士長： 2月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄得分 扣分 存在問題1、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 整改結果反饋 科主任; 護士長： 3月份醫(yī)院感染管理質量自查、考核記錄得分 扣分 存在問題1

12、、自查： 簽名 日期 2、感控檢查 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 整改結果反饋 科主任; 護士長： 一季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617本月出院人數(shù) 感染率： （10）本月無菌手術數(shù)： 無菌手術感染率： （1.5）一季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內容抽樣標本監(jiān)測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:非潔凈手術室、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護病房空氣中的細菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(15min.直徑9cm平皿) ，物體表面細菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗室、各類普通病房、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)4cfu/cm2(5min.直徑9cm平皿)，物體表面細菌菌落10cfu/cm2；衛(wèi)生手消毒細菌菌落總數(shù)10cfu/cm2，外科手消毒細菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；使用中滅菌用消毒液無菌生長；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml;無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用具必須無菌，接觸粘膜100cfu/g、接觸皮膚200cfu/g，致病菌不得檢出。一季度抗生素使用登記表月