人工髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理查房

1、骨科：劉倩玉,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 的護(hù)理查房,1,.,1、知識(shí)介紹 2、病史介紹 3、護(hù)理診斷 4、護(hù)理措施 5、功能鍛煉 6、健康教育,主要內(nèi)容,2,.,人工髖關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面。 其目的是切除病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與原有的功能。人工關(guān)節(jié)置換具有關(guān)節(jié)活動(dòng)較好，可早期下地活動(dòng)，減少老年病人長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。,定義,3,.,1. 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限嚴(yán)重影響生活及工作者。 2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、病變穩(wěn)定者。 3 .股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頭嚴(yán)重變形

2、、塌陷并繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。 4. 先天性髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良，并有明顯骨性關(guān)節(jié)炎，活動(dòng)受限，疼痛加劇，行走需用雙拐者。 5. 陳舊性股骨頸骨折，股骨頭壞死并發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。 6. 非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，包括特發(fā)性、長(zhǎng)期服用可的松、酒精中毒、骨腄滑移、減壓病、紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞貧血等原因引起的股骨頭缺血性壞死。 7. 關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例，包括截骨術(shù)后、頭頸切除術(shù)、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后病例。 8. 骨腫瘤位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤。,適應(yīng)癥,4,.,患者： 劉學(xué)坦，男性，74歲 主訴：“右髖部疼痛伴行走障礙2年余，加重10個(gè)月”,病史介紹,5,.,現(xiàn)病史：患者近

3、一年來(lái)出現(xiàn)負(fù)重下右髖部疼痛，行走障礙，休息后可緩解，曾前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治，攝X線片示：右股骨頭形狀改變，有高密度影。近2月來(lái)，患者覺(jué)癥狀加重，口服藥物效果欠佳。遂來(lái)我院進(jìn)一步治療，門診根據(jù)其查體及輔檢擬1.右髖骨性關(guān)節(jié)炎 2.右側(cè)股骨頭壞死收住。病程中無(wú)發(fā)熱、咳嗽、頭暈、惡心、嘔吐，飲食睡眠可，2便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。,6,.,既往史：既往體健，否認(rèn)“糖尿病”病史；否認(rèn)傳染病病史；否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)史、無(wú)外傷史。自述高血壓史2年，平時(shí)間斷口服降壓藥物，控制不佳。 個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于原籍，無(wú)寄生蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。,7,.,

4、查體：T 36.2，脈搏 78次/分，呼吸 20次/分，血壓 176/96mmHg。 ?？魄闆r：望：神志清楚，脊柱生理性弧度存在，右下肢曾內(nèi)收短縮畸形，四肢皮膚無(wú)紅腫，無(wú)破潰。 觸：右髖部壓痛 （）,右下肢無(wú)麻木感，皮溫正常，右足背動(dòng)脈可觸及。 動(dòng)：右髖部活動(dòng)欠佳，外展約15，內(nèi)收10，前驅(qū)40，后伸約15，右“4”字試驗(yàn)（），右托馬斯征（），各肌群肌力正常，約V級(jí)。 量：右下肢較左下肢約縮短2cm(髂前上棘至內(nèi)踝尖) 輔助檢查：于外院X顯示：右股骨頭形狀改變，有高密度影。間隙消失，髖臼周圍軟骨硬化。 初步診斷：1.右髖骨性關(guān)節(jié)炎 2.右側(cè)股骨頭壞死,8,.,心電圖:1.竇性心律 2.提示左房

5、負(fù)荷增大3.ST-T段改變 心臟超聲：左房擴(kuò)大 CT：右側(cè)髖臼及兩側(cè)股骨頭內(nèi)缺血性壞死表現(xiàn)，且合并右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。 病理診斷：右側(cè)股骨頭壞死。,術(shù)前檢查,9,.,血型：B型 RHO（D）陽(yáng)性 血漿D二聚體測(cè)定:1.030 ,術(shù)前檢查,10,.,于2017年3月16日在全麻下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉成功后，取左側(cè)臥位，右下肢常規(guī)消毒鋪巾。取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開(kāi)，取除股骨頭頸，見(jiàn)股骨頭負(fù)重區(qū)磨損缺失，逐級(jí)磨挫骨性髖臼至軟骨下骨后打擊裝置配入56mm壓配型髖臼金屬臼杯，裝配上內(nèi)徑36高分子聚乙烯防脫位內(nèi)襯。逐級(jí)擴(kuò)大股骨髓腔后打擊8號(hào)非骨水泥型股骨柄，裝配上36mm-2.5陶瓷股骨

6、頭后復(fù)位，見(jiàn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，止血沖洗，逐層縫合切口，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。,手術(shù)記錄,11,.,生化：鈣1.72 鎂0.60C反應(yīng)蛋白：52.90 血常規(guī):血紅蛋白100g/L,手術(shù)后檢查,12,.,手術(shù)后病程記錄,2017-03-16全麻下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安返病房，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，傷口無(wú)滲出，引流管一根，引流出200ml血性液體。術(shù)中失血700ml，于術(shù)后15時(shí)30分，輸注濃縮紅細(xì)胞4單位，冰凍血漿220ml,無(wú)輸血反應(yīng)。 2017-03-17 復(fù)查血紅蛋白低，于懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位輸入。傷口無(wú)滲出，負(fù)壓引流管引流出200ml血性液體。于抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰

7、，加強(qiáng)雙下肢輔助按摩及各關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能訓(xùn)練，防止褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。,13,.,手術(shù)后病程記錄,2017-03-18 術(shù)后第2天傷口無(wú)滲出，引流出120ml血性液體，末梢循環(huán)佳，今日于?？股?，復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片，判斷假體位置。于拔除尿管，小便自解。指導(dǎo)患者股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，保持肌肉張力，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)于被動(dòng)到主動(dòng)過(guò)度?；颊咻o助直腿抬高練習(xí)，增加靜脈回流，防止股四頭肌萎縮。治療上繼續(xù)消腫止痛，促進(jìn)消化吸收等對(duì)癥治療。,14,.,手術(shù)后病程記錄,2017-03-19 術(shù)后第3天，負(fù)壓引流球引流出約100ml血性液體。右下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)存在，末梢循環(huán)佳，病情基本穩(wěn)定。于術(shù)后第3日鍛煉指導(dǎo)：1

8、、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，每2小時(shí)按摩10分鐘，牽拉痙攣組織，避免粘連，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。 2017-03-20 患者今日拔除傷口引流管，傷口無(wú)滲出。,15,.,護(hù)理診斷,知識(shí)缺乏術(shù)前缺乏對(duì)手術(shù)及高血壓病相關(guān)知識(shí)的了 解，術(shù)后缺乏術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)及功能鍛煉方法的相關(guān) 知識(shí) 疼痛術(shù)前與骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，術(shù)后與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床及體位受限有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體耗能增加，術(shù)后 胃腸道反應(yīng)，腹脹不能進(jìn)食有關(guān),16,.,便秘與手術(shù)后臥床、有關(guān) 有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)與手術(shù)對(duì)下肢血管壁的損傷，術(shù) 后臥床，功能鍛煉不到位及老年人本身血液高凝狀態(tài)有 關(guān) 感染的可能 (傷口感染，泌尿

9、系感染及肺部感染等） 與手術(shù)，術(shù)后留置尿管及術(shù)后臥床有關(guān) 脫位與術(shù)后早期關(guān)節(jié)周圍組織未修復(fù)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 ，體位安置，活動(dòng)不當(dāng)有關(guān),潛在并發(fā)癥,17,.,護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作及術(shù)后治療護(hù)理配合方法，知曉高血壓疾病相關(guān)知識(shí)，口服降壓藥物的注意事項(xiàng)，患者圍手術(shù)期血壓控制平穩(wěn) 護(hù)理措施： 1.向患者提供有關(guān)手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練的資料，使其了解手術(shù)的 意義、結(jié)果，讓患者了解術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，使其產(chǎn)生一種參與感，能緩解緊張心理。 2術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力、步態(tài)的訓(xùn)練及拐杖或助步器的使用方法。為術(shù)后的功能鍛煉做準(zhǔn)備。同時(shí)要使患者認(rèn)識(shí)鍛煉的重要性。 3高血壓相關(guān)健康知識(shí)的

10、宣教，包括合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡，自我管理等方面。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間血壓控制良好，了解全髖置換的基本知識(shí)。,知識(shí)缺乏,18,.,護(hù)理目標(biāo)：生命體征正常，患者能夠正常睡眠 護(hù)理措施: 1.分析疼痛的原因，并向患者解釋。 2.評(píng)估疼痛評(píng)分及疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀。 3.提供安靜舒適的環(huán)境、指導(dǎo)放松療法、分散注意力以減輕疼痛的方法。 4.遵醫(yī)囑于止痛藥。 護(hù)理評(píng)價(jià):患者術(shù)后能安靜睡眠，了解疼痛原因。,疼痛,19,.,護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損 護(hù)理措施： 1、評(píng)估全身皮膚情況，宣教皮膚護(hù)理的知識(shí)及防壓瘡要點(diǎn)。 2、保持床單位整潔及皮膚清潔。 3、加強(qiáng)翻身拍背，適當(dāng)按摩骨突處。 4、進(jìn)食高蛋白、

11、高維生素、高熱量食物。 5、每日溫水擦浴、禁用刺激性洗潔用品。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),20,.,護(hù)理目標(biāo)：患者圍手術(shù)期無(wú)明顯消瘦，各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯異常無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂的發(fā)生 護(hù)理措施： 1、應(yīng)告知患者及家屬營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體的重要性，指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高熱量、高維生素食物。 2、遵醫(yī)囑于靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)明顯消瘦，無(wú)電解質(zhì)紊亂。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,21,.,護(hù)理目標(biāo)：患者至少2-3天排出成形軟便一次。 護(hù)理措施; 1、評(píng)估病人飲食、用藥及活動(dòng)量。 2、知道順時(shí)針腹部按摩法。 3、宣教飲食，進(jìn)食高纖維素飲食，多吃水果蔬菜，增加水分?jǐn)z入。

12、4、指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 5、鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)便秘的發(fā)生。,潛在并發(fā)癥：便秘,22,.,護(hù)理目標(biāo)：足背動(dòng)脈活動(dòng)正常、皮膚溫暖、顏色正常、彈性好。 護(hù)理措施： 1、宣教防止血栓形成相關(guān)注意點(diǎn)。 2、評(píng)估肢端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、感覺(jué)、彈性、完整性及患肢疼痛及腫脹程度。 3、協(xié)助、督促患者翻身，鼓勵(lì)及指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練。 4、配合抗凝、抗血栓藥物使用，調(diào)整患者飲食改善患者高凝狀態(tài)。 5、靜脈瓣膜損壞：日常護(hù)理工作中應(yīng)強(qiáng)調(diào)不在下肢靜脈穿刺，并提高穿刺技術(shù)，減少靜脈損傷。注意保護(hù)血管。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)下肢靜脈血栓,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓

13、形成可能,23,.,護(hù)理目標(biāo)：患者體溫、白細(xì)胞、尿常規(guī)正常，切口愈合好。 護(hù)理措施: 1、評(píng)估患者生命體征、引流液的性質(zhì)、量及傷口情況。 2、保持傷口清潔干燥及引流管通暢，防止切口感染。 3、會(huì)陰護(hù)理一日2次，多飲水，防尿路感染。 4、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，防肺部感染。 5、移動(dòng)病人時(shí)注意引流管高度，防止逆流。 6、做好引流管及切口相關(guān)注意點(diǎn)宣教，使患者及家屬掌握先關(guān)知識(shí)。 7、血常規(guī)及尿常規(guī)檢查。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院無(wú)傷口感染。,潛在并發(fā)癥：感染,24,.,護(hù)理目標(biāo)：保持髖關(guān)節(jié)功能位。 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患者變換體位的能力。 2、指導(dǎo)患者保持髖關(guān)節(jié)正確的位置，患肢保持外展15-30 中立位

14、，髖關(guān)節(jié)屈伸 90。 3、指導(dǎo)正確翻身、下地行走及便盆、助行器、拐杖的使用。 4、遵循3不原則。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位。,潛在并發(fā)癥：脫位,25,.,第1階段(術(shù)后1-2天)：主要以肌肉的靜力收縮運(yùn)動(dòng)和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主，目的是促進(jìn)下肢血液循環(huán)，對(duì)預(yù)防血栓形成非常重要。 1、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：仰臥位，下肢伸直不離床，股四肌主動(dòng)收縮向近端牽拉髕骨，緩慢運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)5-10秒，然后休息5分鐘，每天90次左右。 2、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：仰臥位，主動(dòng)進(jìn)行足趾伸屈運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)屈伸每個(gè)動(dòng)作保持10秒，每天90次左右。,功能鍛煉,26,.,3、臀肌收縮運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位伸直腿，上肢舒適的放在身體兩

15、旁，收縮臀部肌肉，保持10秒，再放松，每天60次左右。 4、髕骨推移運(yùn)動(dòng):仰臥位，陪護(hù)人員輕輕推動(dòng)髕骨上、下、左、右活動(dòng)，每天30次左右。 第二階段功能訓(xùn)練（術(shù)后3-5天）：主要加強(qiáng)患者肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 1、直腿抬高運(yùn)動(dòng)：仰臥位。下肢伸直抬高，要求足跟離床20厘米，在空中停頓2-3秒，以后停頓時(shí)間逐步增加，每天90次左右。,功能鍛煉,27,.,2、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)：仰臥位，陪護(hù)人員一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情況下進(jìn)行屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，但屈髖角度 不應(yīng)過(guò)大，應(yīng) 45。每天30次左右。髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)、髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)、抬臀練習(xí)。 第三階段功能鍛煉（術(shù)后6天-3個(gè)月）:此時(shí)患者

16、疼痛已經(jīng)減輕或消失，假體周圍肌肉和韌帶開(kāi)始修復(fù)，以離床練習(xí)為主。但飛骨水泥型假體的患者訓(xùn)練應(yīng)在15天后進(jìn)行。 1、臥位外展;仰臥位，下肢伸直外展，每天120次左右。,功能鍛煉,28,.,2、臥位到座位訓(xùn)練：雙手撐起，患者外展 ，利用雙手和健腿支撐力將患者移動(dòng)至床邊，每天30次左右。 3、座位到站立練習(xí):開(kāi)始鍛煉站立2分鐘即可，以防止體位性低血壓，以后逐漸增加。 4、站立到走的訓(xùn)練：患肢不負(fù)重，扶拐行走時(shí)必須有陪護(hù)人員保護(hù)，以防發(fā)生意外，時(shí)間根據(jù)患者體力決定，一般每次不超過(guò)15分鐘，每天3次。 助行器協(xié)助下練習(xí)行走:患者雙手扶住助行器，先邁出健肢，身體稍向前傾，將助行器移向前，用手撐住助行器，將

17、患肢移動(dòng)至健肢旁。 上下樓梯行走法：上樓梯健肢先上，拐杖和患者留在原階，下樓梯時(shí)拐杖和患肢先下，健肢跟上。,功能鍛煉,29,.,1、自我監(jiān)測(cè)：如有患肢腫脹，肢體位置異?；蝮y關(guān)節(jié)脫臼，局部切口紅腫熱痛情況及時(shí)就診。 2、活動(dòng)與休息;3個(gè)月內(nèi)避免患肢臥位，向健肢臥位，2腿間夾一軟枕。屈髖90 。遵循3不原則;不交叉雙腿，不做矮椅，不屈膝而坐，禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋，過(guò)度屈曲，不要彎腰拾地上東西。3個(gè)月后減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，不爬山，跑步跳躍，舉重物，盡量延長(zhǎng)假體壽命。指導(dǎo)準(zhǔn)確更衣（穿褲時(shí)先穿患肢再穿健肢），穿襪子（伸髖屈膝練習(xí)）盡量不穿鞋帶鞋。,出院指導(dǎo),30,.,3、功能鍛煉：術(shù)后1-2月內(nèi)使用助行器或拐杖

18、，3個(gè)月后棄拐改用手杖，負(fù)重的力量逐增，從開(kāi)始20-30kg（開(kāi)始不超過(guò)自身體重的50 % ）直到開(kāi)始完全負(fù)重。 4、定期復(fù)查：術(shù)后3個(gè)月每月1次，6個(gè)月內(nèi)，每3個(gè)月一次復(fù)診，以后每6個(gè)月復(fù)診。 5、相關(guān)注意點(diǎn) ：如遇拔牙及泌尿系統(tǒng)手術(shù)，應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，并避免其他任何部位感染以防因菌血癥發(fā)生導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)晚期感染，肥胖應(yīng)適當(dāng)減肥，戒煙戒酒。讓患者了解體內(nèi)假體在機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)會(huì)發(fā)出警報(bào)，需提前準(zhǔn)備材料證明。,出院指導(dǎo),31,.,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后觀察要點(diǎn)？ 觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及各引流管引流液的顏色、量、性狀，傷口及周圍敷料情況，患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)情況。評(píng)估有無(wú)脫位、感染、血管、神經(jīng)的損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。,相關(guān)問(wèn)題及分析,3