湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則

1、湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）第一章 總 則第一條 為了規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生）的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法（以下簡(jiǎn)稱社會(huì)保險(xiǎn)法）、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（以下簡(jiǎn)稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師法）等法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本規(guī)則。第二條 本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生是指符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求，滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)條件，履行提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的相關(guān)手續(xù)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。本規(guī)則適用于

2、全省行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為的管理。本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)提供服務(wù)時(shí)發(fā)生的診療、護(hù)理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費(fèi)管理和費(fèi)用結(jié)算等行為。第三條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)及其醫(yī)療行為的管理。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生和申報(bào)、醫(yī)保服務(wù)行為和日常管理，會(huì)同醫(yī)保部門做好本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生和確認(rèn)、醫(yī)保服務(wù)

3、行為的日常監(jiān)管，協(xié)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)等工作。和統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進(jìn)行指導(dǎo)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況按照社會(huì)信用體系建設(shè)有關(guān)規(guī)定納入其管理范圍。第四條 省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立全省醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)，所有醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生相關(guān)信息須錄入相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)。第二章 確認(rèn)和職責(zé)第五條 具備下列條件的醫(yī)師，可申請(qǐng)確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生；1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊(cè)；2.具有良好的職業(yè)道德；3.嚴(yán)格遵守社會(huì)保險(xiǎn)法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，過往無嚴(yán)重違反醫(yī)保服務(wù)各項(xiàng)

4、規(guī)定的不良記錄；4.參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的知識(shí)培訓(xùn)。第六條 具備上述條件的醫(yī)師，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生確認(rèn)表，附相關(guān)證件，報(bào)送所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)，經(jīng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核備案，即成為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生時(shí)，可根據(jù)醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)實(shí)需求，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的名單中有針對(duì)性遴選確認(rèn)。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生經(jīng)審查確認(rèn)、審核備案后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生集體協(xié)議，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向外公布和告知基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師由其注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)培訓(xùn)和管理。第七條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生除遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三章規(guī)定的執(zhí)業(yè)規(guī)則外，還應(yīng)認(rèn)真

5、履行以下職責(zé)：1.遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的有關(guān)條款。2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的相關(guān)規(guī)定。第八條 市（州）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一編寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和規(guī)定的培訓(xùn)資料，制作基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)考試試卷，指導(dǎo)并督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的培訓(xùn)、管理等工作。第九條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生工作變動(dòng)、個(gè)人信息變化時(shí)，由其所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)程序及時(shí)到所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付

6、，非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但急診、急救除外。第三章 記分管理第十一條 對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)行誠(chéng)信檢查記分管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保服務(wù)行為管理制度，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)和違反本規(guī)則行為者應(yīng)嚴(yán)肅糾正查處，并及時(shí)將糾正查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施檢查和記分。經(jīng)檢查凡按本規(guī)則規(guī)定應(yīng)扣分的即予以扣分，扣分情況須定期向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并錄入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄。第十二條 檢查的方式包括：1.信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控；2.日

7、常查房走訪；3.定期檢查；4.專項(xiàng)稽查；5.受理舉報(bào)；6.聘請(qǐng)第三方監(jiān)督檢查；7.其他適當(dāng)方式。第十三條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計(jì)。記分按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：（一）有下列違規(guī)行為之一者，第一例扣1分：1.推諉、拒絕接診參保患者；2.違反處方管理規(guī)定；3.使用特殊藥品、材料、檢查、治療等未按規(guī)定履行申報(bào)批準(zhǔn)手續(xù)；4.診療行為未執(zhí)行病人（或家屬）知情同意制度；5.經(jīng)審核認(rèn)定違規(guī)診療、用藥費(fèi)用占住院費(fèi)用5%以上。（二）有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣3分：1.未嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)而接受其住院；2.未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)；3.實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，非急診15日內(nèi)接受其重復(fù)住院；4.

8、拒絕接受監(jiān)督檢查。（三）采取虛開醫(yī)囑處方、以藥易物等手段，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外物品置換為目錄內(nèi)藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付費(fèi)用，每一例扣6分。（四）本人或協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段欺騙基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，每一例扣12分。（五）有未列入上述四項(xiàng)范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。第十四條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生個(gè)人累計(jì)扣分情況應(yīng)按以下辦法處理：1.一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)扣6分后，由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告；扣9-11分后，2個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算；扣完12

9、分后，12個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。處理期滿后該醫(yī)師須重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其考試合格后方可重新確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。兩次扣完12分的終身不得確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。2.對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的扣分情況，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知其所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)告知其本人。3.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生對(duì)本人扣分情況有異議的，可在得知扣分情況后的七個(gè)工作日內(nèi)向所屬地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)復(fù)核。第四章 獎(jiǎng)勵(lì)和約束第十五條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生屬事業(yè)單位工作人員的，其醫(yī)保服務(wù)行為獎(jiǎng)

10、懲情況納入本人參加事業(yè)單位工作人員年度考核、專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審、績(jī)效工資調(diào)整的考察范圍并作為重要依據(jù)；其他醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，其醫(yī)保服務(wù)行為獎(jiǎng)懲情況納入專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審范圍并作為該用人單位是否與其續(xù)簽勞動(dòng)合同的依據(jù)。第十六條 連續(xù)2年（含2年）以上未發(fā)生違規(guī)扣分情況，醫(yī)保服務(wù)成績(jī)突出的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，可評(píng)為醫(yī)保服務(wù)星級(jí)醫(yī)生，所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)掛牌宣示，并向社會(huì)廣泛宣傳其事跡。第十七條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為由相應(yīng)的人力資源社會(huì)保障部門依法處理處罰，情節(jié)嚴(yán)重的通報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。第十八條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信檢查記分情況由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門定期不定期向衛(wèi)