社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)

1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑 知識(shí)培訓(xùn) clinical pathwayfor community-acquired pneumonia 臨床路徑定義 臨床路徑clinical pathway cp：是一組人員 共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等 所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所?受的照護(hù)計(jì)劃。目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì) 量管理工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過 程，關(guān)注過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。注重對(duì)過程中無效 行為的控制，具有高度的時(shí)效性。cap clinical pathway nov 2 2010 page 2 實(shí)施臨床路徑的目的 試點(diǎn)工作的目

2、的 尋找符合成本-效益的最佳治 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的 療護(hù)理模式，診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并不 化； 是一味追求縮短住院天數(shù) 、降低住院費(fèi)用； 縮短患者住院天數(shù)； 通過試點(diǎn)工作向衛(wèi)生部 提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度 提供本地區(qū)cap的住院天 ； 數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的基本情況 協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保 ； 持一致性提高效率； 分析產(chǎn)生變異的原因， 降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。 提出整改措施，提高醫(yī)療 質(zhì)量。cap clinical pathway nov 2 2010 page 3 各試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各試點(diǎn)專業(yè)科室 、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、

3、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案 管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。cap clinical pathway nov 2 2010 page 4 臨床路徑的實(shí)施過程（四步） 計(jì) 路 路 路 劃 徑 徑 徑 實(shí) 制 實(shí) 評(píng) 施 定 施 價(jià) 宣傳教育 衛(wèi)生部 臨床醫(yī)生 試點(diǎn)工作 健全組織 、科室 實(shí)施小組 選擇病種cap clinical pathway nov 2 2010 page 5健全組織 落實(shí)責(zé)任 信息收集 統(tǒng)一管理 統(tǒng)一規(guī)劃 統(tǒng)一協(xié)調(diào) 定期匯總 成效分析 評(píng)價(jià)調(diào)整 醫(yī) 療 組 學(xué)科 臨床 組員、 路徑 組長(zhǎng):科主任 action 個(gè)案管理員 實(shí)施 小組 護(hù) 理 組cap clinical pa

4、thway nov 2 2010 page 6 患者 臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 臨 進(jìn)入臨床路徑的患者 床 路 醫(yī)療計(jì)劃 護(hù)理人員下發(fā)醫(yī)療記錄單 徑 實(shí) 護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè) 施 變異分析與記錄 流 程 臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn) 部分退出臨床路徑 圖 依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院 分析變異原因，提出改進(jìn)建議cap clinical pathway nov 2 2010 page 7 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 適用對(duì)象 第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）icd-10：j15.901 診斷依據(jù) 臨床診療指南呼吸病分冊(cè) 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 標(biāo)準(zhǔn)住院日 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) i

5、cd-10：j15.901疾病編碼；伴疾病診斷，但不需要特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施 治療方案 必需檢查項(xiàng)目；支持、對(duì)癥經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 病情評(píng)估 初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物 出院標(biāo)準(zhǔn) 癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)；影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收 影響本病治療效果的合并癥；病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)；常規(guī) 變異及退出路徑 治療無效或加重，為難治性肺炎，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。cap clinical pathway nov 2 2010 page 8治療方案 入院當(dāng)天長(zhǎng)期醫(yī)囑 按呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理 特級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理 病危/病重 普食/低鹽飲食/低鹽

6、低脂飲食/糖尿病飲食/低鹽低脂糖尿 病飲食/流食/半流食/軟食/無渣飲食 陪護(hù)1人 間斷吸氧/持續(xù)吸氧/面罩吸氧 抗感染治療（可選藥物待定） 止咳，如：克咳 0.9gpobid.（可選藥物待定） 祛痰，如：氨溴索 30mgpotid. （可選藥物待定） 說明：紅色字體表示可選，并不強(qiáng)制要求。cap clinical pathway nov 2 2010 page 9治療方案 入院當(dāng)天臨時(shí)醫(yī)囑 抽血查血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、血沉、 術(shù)前三項(xiàng)、crp 留大、小便常規(guī) 可選做也可全做 病原學(xué)檢查及藥敏（痰培養(yǎng)（可作1-3次）、痰找 抗酸桿菌（1-3次）、痰普通細(xì)菌涂片及染色） 胸片、心電圖 查

7、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄉ涎跚埃?、血氧飽和?血培養(yǎng)、血d-二聚體 胸部ct、 b超、有創(chuàng)性檢查（如胸穿抽液、纖支 鏡，ct下肺穿刺）等。cap clinical pathway nov 2 2010 page 10 時(shí)間 住院第1-3天 住院期間 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 抗菌藥物 祛痰劑 祛痰劑 重 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 點(diǎn) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 醫(yī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、 對(duì)癥處理 囑 crp、感染性疾病篩查與肺結(jié)核、肺 復(fù)查血常規(guī) 癌 、

8、肺栓塞鑒別的指標(biāo) 胸片檢查（必要時(shí)） 病原學(xué)檢查及藥敏 異常指標(biāo)復(fù)查 胸正側(cè)位片、心電圖 病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 血?dú)夥治觥⑿夭縞t、血培養(yǎng)、b超、d- 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）-如纖支鏡，ct 二聚體（必要時(shí)） 下肺穿刺 對(duì)癥處理cap clinical pathway nov 2 2010 page 11 住院第7-14天 時(shí)間 出院前1-3天 （出院日） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 出院醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 門診隨診 重 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 點(diǎn) 祛痰劑 醫(yī) 根據(jù)病情調(diào)整 囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）、胸部 ct 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查cap clini

9、cal pathway nov 2 2010 page 12 臨床路徑患者告知單 入院第一天 入院第二天 入院第三天 醫(yī)生的工作 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作 入院第 天 出院 醫(yī)生的工作 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作cap clinical pathway nov 2 2010 page 13路徑評(píng)估 進(jìn)入臨床路徑的cap患者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估是否 正常，若存在變異，則寫明是什么變異及原因 ，是繼續(xù)路徑還是退出路徑。 （一般在每天早上對(duì)前一天的路徑進(jìn)行評(píng)估） 在入院48-72小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，以決定是 否更改治療方案。cap clinical pathway nov 2 2010 page 14路

10、徑評(píng)估 變異（variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人 員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。 當(dāng)出現(xiàn)變異，應(yīng)分析其原因并說明，然后決定是 繼續(xù)路徑還是退出路徑。 例如： cap病人出現(xiàn)低鉀、cap合并糖尿病、未按時(shí)進(jìn) 行血常規(guī)化驗(yàn)繼續(xù)路徑； cap在住院過程中出現(xiàn)ards退出路徑。cap clinical pathway nov 2 2010 page 15路徑評(píng)估 變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟 記錄：管床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中， 記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明； 分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與管床主任或小組成員交換意見，共同分 析變異原因并制訂處理措施； 報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向

11、實(shí)施小組報(bào)告變異原因和處理措 施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的 方法； 討論：組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以 通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的 專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。cap clinical pathway nov 2 2010 page 16變異的幾種情況 a、必選醫(yī)囑未選，強(qiáng)制選擇，或強(qiáng)制填寫變異 原因。 例如：胸片未做，變異原因“患者門診已查胸片 ”，etc。 b、新增醫(yī)囑。 例如：（1）增做頸部淋巴結(jié)b超，變異原因“ 明確有無頸部淋巴結(jié)腫大”；（2）補(bǔ)鉀，變異 原因“低鉀”；（3

12、）控制血糖，變異原因“新發(fā) 現(xiàn)糖尿病”，etc。cap clinical pathway nov 2 2010 page 17變異的幾種情況 c、醫(yī)囑推遲、時(shí)間順延。 例如：未做本該在入院當(dāng)天進(jìn)行的胸片檢查， 變異原因“儀器故障”； d、住院時(shí)間延長(zhǎng)。 例如：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要 進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。 e、退出路徑。 例如：患者合并糖尿病酮癥酸中毒；患者出現(xiàn) ards；最后確診是肺結(jié)核、肺癌，etc。cap clinical pathway nov 2 2010 page 18 退出臨床路徑 患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)退出臨床路徑： 在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并 發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院