鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥課件

1、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥 應(yīng)用與管理,1,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。,2,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,ICU的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括： （l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。 （2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。 （3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。 （4）對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心

2、等。,3,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。,4,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的目的,5,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，應(yīng)首先行有效的鎮(zhèn)痛治療。 鎮(zhèn)靜治療是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上幫助病人克服焦慮、誘導(dǎo)睡眠及遺忘的進一步治療。,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？,6,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,7,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,理想的鎮(zhèn)靜藥,起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測； 半衰期短，無蓄積；

3、 對呼吸循環(huán)抑制最?。?代謝方式不依賴肝腎功能； 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測； 停藥后能迅速恢復(fù)； 各種保護性反射存在，保留適當?shù)姆磻?yīng)性。 價格低廉等。,8,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,B,D,A,C,鎮(zhèn)靜藥,苯二氮卓類,吩噻嗪類,丁酰苯類,丙泊酚,地西泮 氯硝西泮 勞拉西泮 阿普唑侖 艾司唑侖 咪達唑侖,氯丙嗪 異丙嗪,氟哌啶醇 氟哌利多,丙泊酚,9,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,地西泮,【品 種】地西泮片 2.5mg/片 地西泮注射液 10mg：2ml/支 【藥理特性】抗焦慮藥，隨用藥量增大而具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用。 【臨床應(yīng)用】可用于抗癲癇和抗驚厥；靜脈注射給藥為治療癲癇持續(xù)狀

4、態(tài)的首選藥；ICU患者的鎮(zhèn)靜治療。,一、苯二氮卓類,10,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,地西泮注射液,臨床在使用地西泮注射液時應(yīng)肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射。因本藥屬于長效藥，不應(yīng)作連續(xù)靜脈滴注。,“本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射”,11,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,臀肌攣縮癥,20世紀七八十年代，臨床普遍應(yīng)用苯甲醇作為注射溶劑，九十年代后期不斷有試驗數(shù)據(jù)和流行病學調(diào)查顯示，苯甲醇與臀肌攣縮癥存在相關(guān)性。 患者行路困難，多數(shù)類似青蛙跳躍式前進，故被比喻為“青蛙腿”。湖北省衛(wèi)生廳曾于1999年要求暫停使用苯甲醇作為注射溶劑；重慶市衛(wèi)生局也于2004年12月向全市各醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)出緊急通知，要求各醫(yī)療機構(gòu)立即停止將苯甲醇注射液作

5、為青霉素溶劑給患者使用。,12,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,要求含苯甲醇的注射液說明書中必須明確標注： “本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射”,13,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,地西泮,【注意事項】 藥物的作用存在較大的個體差異。 孕婦、妊娠期婦女、新生兒禁用。 本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。 與地高辛合用，可增加地高辛血藥濃度而致中毒。 大劑量可引起呼吸抑制和血壓下降。 反復(fù)給藥易引起蓄積。,一、苯二氮卓類,14,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,咪達唑侖,一、苯二氮卓類,【品 種】咪達唑侖注射液 10mg：2ml 【藥理特性】苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是地西泮的23倍，其血漿清除率高于地西泮，故起效快，持續(xù)

6、時間短，清醒相對快，適用于治療急性躁動病人。 【臨床應(yīng)用】麻醉前給藥；診斷或治療性操作(如心血管造影、支氣管鏡檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等)時病人鎮(zhèn)靜；ICU病人鎮(zhèn)靜。,15,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,本品為強鎮(zhèn)靜藥,注射速度宜緩慢,劑量應(yīng)根據(jù)臨床需要、病人生理狀態(tài)、年齡和配伍用藥物情況而定。 肌內(nèi)注射 、靜脈給藥 ； 用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀釋。 不能用6%葡聚糖注射液或堿性注射液稀釋或混合。 泵入藥的配置方法： NS(0.9%)16ml+力月西20mg配置成1mg/ml以1-2mg/h開始泵入鎮(zhèn)靜。,16,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,咪達唑侖,【注意事項】 注射過快或劑量過

7、大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。 長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯； 部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。 酒精可增強咪達唑侖的鎮(zhèn)靜作用。,一、苯二氮卓類,17,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,苯二氮卓類特效解毒劑,用法用量： 靜脈注射劑量為0.3毫克；60秒內(nèi)未達到所需的清醒程度，可重復(fù)使用直至患者清醒或達總量2毫克。 可用5%的葡萄糖水乳酸林格氏液或普通生理鹽水稀釋后注射。,18,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,氯丙嗪 （冬眠靈）,【品 種】氯丙嗪注射液 25mg：1ml 【藥理特性】阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦-皮質(zhì)通路的DA 受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗精神病作

8、用； 正常人使用后表現(xiàn)為感情淡漠；精神病患者應(yīng)用后，其興奮、躁狂會得到控制，幻覺、妄想癥狀會逐漸消失； 【臨床應(yīng)用】常用于治療患者鎮(zhèn)靜治療，亦可用于精神疾病患者。還能抑制下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，并可以擴張外周血管，具有降低體溫的作用。,二、吩噻嗪類,19,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,用于精神分裂癥或躁狂癥 肌內(nèi)注射：一次2550mg，一日2次，待患者合作后改為口服。 靜脈滴注：從小劑量開始，2550mg稀釋于500ml葡萄糖氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，一日1次，每隔12日緩慢增加2550mg，治療劑量一日100200mg。 不宜靜脈推注。,氯丙嗪,20,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,異丙嗪 （非那根）,【品 種】異丙嗪片

9、 12.5mg/片 異丙嗪注射液 25mg：1ml 【藥理特性】有較強的抗組胺作用； 大劑量應(yīng)用對血流動力學的影響遠較氯丙嗪輕； 【臨床應(yīng)用】主要用于麻醉前用藥和過敏性疾病。 【注意事項】不宜與氨茶堿混合注射。,二、吩噻嗪類,21,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,肌內(nèi)注射； 抗過敏，一次25mg（0.5支），必要時2小時后重復(fù)；嚴重過敏時可用肌注2550mg（0.51支），最高量不得超過100mg(2支)； 在特殊緊急情況下，可用滅菌注射用水稀釋至0.25%，緩慢靜脈注射； 止吐，一次12.525mg（0.250.5支），必要時每4小時重復(fù)一次； 鎮(zhèn)靜催眠，一次2550mg（0.51支）。,異丙嗪,22,鎮(zhèn)靜

10、鎮(zhèn)痛肌松藥,號方 氯丙嗪（冬眠靈）50mg，哌替啶（度冷?。?00mg，異丙嗪（非那根）50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于高熱、煩躁的病人，呼吸衰竭者慎用。 號方 哌替啶（杜冷?。?00mg，異丙嗪（非那根）50mg，氫化麥角堿（海德嗪）0.30.9mg 。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于心動過速的病人。 號方 哌替啶（杜冷?。?00mg，異丙嗪（非那根）50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥同號方。 號方 異丙嗪（非那根）50mg，氫化麥角堿（海德嗪）0.30.9mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于有呼吸衰竭的病

11、人。 號方 氯丙嗪（冬眠靈）50mg，異丙嗪（非那根）50mg，普魯卡因500mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于少尿患者，對于有心率慢及心律紊亂者慎用。,冬眠合劑,23,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,【品 種】氟哌啶醇 5mg ：1ml 【藥理特性】藥理作用基本相同。主要阻斷多巴胺受體和-腎上腺素受體； 錐體外系反應(yīng)：氟哌啶醇氟哌利多； 【臨床應(yīng)用】主要用于譫妄的治療 【注意事項】氟哌利多說明書增加了黑框警告，可以引起QT間期延長和嚴重心律失常發(fā)生的風險；常規(guī)進行心電監(jiān)護；,氟哌啶醇 氟哌利多,三、丁酰苯類,24,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,丙泊酚,【品 種】丙泊酚注射液 0.2g：20ml 【藥理特性

12、】屬于靜脈麻醉藥品，起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚具有高脂溶性，易于通過血腦屏障。 【臨床應(yīng)用】本品是適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉的短效靜脈麻醉藥，也用于加強監(jiān)護病人接受機械通氣時的鎮(zhèn)靜，也可用于麻醉下實行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。,四、丙泊酚,25,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,給藥方式 未經(jīng)稀釋的丙泊酚注射液能直接用于輸注。當使用未經(jīng)稀釋的丙泊酚注射液能直接用于輸注時，建議使用微量泵或輸液泵，以便控制輸注速率。 本品也可稀釋后使用，但只能用5%葡萄糖注射液稀釋，存放于PVC輸液袋或輸液瓶中，稀釋度不超過2mg/ml。,丙泊酚注

13、射液,四、丙泊酚,26,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,丙泊酚,【注意事項】 單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。 外周靜脈給藥可引起注射部位疼痛。 部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 。 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。 而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。,四、丙泊酚,27,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,2

14、8,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,鎮(zhèn)痛藥是一類在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴隨的不愉快情緒（如恐懼、緊張、不安等）。,29,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,鎮(zhèn)痛藥,30,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,來源于罌粟科植物罌粟(Opium poppy)未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿。 1803年，德國學者從中分離出一種具有阿片樣高度活性的菲類生物堿，并以希臘夢幻之神(Morphus)的名字命名為嗎啡(Morphine).,嗎啡,31,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,嗎啡的藥理作用,鎮(zhèn)痛 抑制呼吸 鎮(zhèn)咳 縮瞳,消化系統(tǒng) 心血管 免疫系統(tǒng),外周,中樞,32,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,嗎啡藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng),33,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,

15、嗎啡藥理作用外周作用,34,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,嗎啡的臨床應(yīng)用,主要用于急性劇烈疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛，并兼有明顯的鎮(zhèn)咳作用。 嗎啡肌肉注射后15-30min起效，45-90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用時間可長達4-6h。,35,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,嗎啡的不良反應(yīng),副作用: 惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓等。 耐受性 依賴性（drug dependance） 急性中毒,36,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,嗎啡禁用,1歲以內(nèi)的嬰兒； 待產(chǎn)婦； 嚴重肝功能不全； 支氣管哮喘； 上呼吸道梗阻； 顱腦外傷患者,37,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,嗎啡急性中毒,對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用，治療阿片

16、類藥物中毒，解救呼吸抑制。,38,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,是最早人工合成的鎮(zhèn)痛藥，于1939年作為鎮(zhèn)痛藥介紹應(yīng)用與臨床。 【藥理作用】 1.鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的17110）； 2.鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴血管作用與嗎啡相當； 3.能興奮平滑肌，提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時間短，較少引起便秘和尿潴留 4.對妊娠末期子宮正常收縮無影響，不對抗催產(chǎn)素的作用。不延長產(chǎn)程。,哌替啶（杜冷?。?39,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,哌替啶的臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)痛 劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后等） 絞痛（與解痙藥合用） 分娩痛（產(chǎn)前不用） 心源性哮喘和肺水腫。 麻醉前給藥。鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉 人工冬眠。（與氯丙嗪、異丙嗪合用） 不推薦癌痛患者使用

17、；,40,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,哌替啶注意事項,哌替啶應(yīng)用后部分患者有眩暈、出汗等不良反應(yīng)，眩暈的程度比嗎啡重； 中毒表現(xiàn)與嗎啡不同，往往出現(xiàn)中樞興奮、譫妄、震顫、四肢抽搐、幻覺、散瞳、口干等； 靜脈注射宜緩慢（心律加快）；,41,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,哌替啶用法用量,皮下、肌注及靜脈注射； 鎮(zhèn)痛：一日最大劑量不超過600mg。 靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。,42,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,【藥理特點】 1.鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的100倍； 2.鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時間較短， 靜脈注射后1分鐘起效，4分鐘達高峰，維持作用30分鐘。 肌內(nèi)注射后約7分鐘起效，維持約12小時。 3.本品呼吸抑制作用較嗎啡

18、弱，不良反應(yīng)比嗎啡小。 4.不釋放組胺、對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。,芬太尼,43,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,芬太尼的臨床應(yīng)用,本品為強效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。 1. 用于麻醉前給藥及誘導(dǎo)麻醉，并作為輔助用藥與全麻及局麻藥合用于各種手術(shù)。 2. 用于手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛。,氟哌利多(Droperidol)2.5mg+芬太尼0.05mg的混合液,44,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,芬太尼不良反應(yīng),1.一般不良反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。偶有肌肉抽搐。 2. 嚴重副反應(yīng)為呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心

19、動過緩，如不及時治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停搏等。 3. 本品有成癮性，但較哌替啶輕。,45,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,芬太尼注意事項,本品藥液有一定的刺激性，不得誤入氣管支氣管，也不得涂敷于皮膚和黏膜。 大劑量快速靜注可引起頸、胸、腹壁肌強直，胸順應(yīng)性降低影響通氣功能。,46,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,芬太尼中毒,47,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,芬太尼透皮貼,芬太尼透皮貼是適用于無法口服止疼藥或需長時間使用止疼藥但無法耐受肌肉注射的患者最佳選擇。 芬太尼透皮貼劑在72小時的應(yīng)用期間可持續(xù)地、系統(tǒng)地釋放芬太尼。芬太尼的釋放速率保持恒定。,48,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,49,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,一張致命的處方,安徽4歲小男孩高

20、某某因“發(fā)熱胸痛兩天”，被送往淮南市某醫(yī)院就診。一主任決定給予輸液治療，在開具處方時，誤將維庫溴銨（肌松藥）當成化痰藥（氨溴索）開出中午12時5分左右，在輸注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，開始輸入含有維庫溴銨的液體。隨即患兒頭暈、視力模糊、出現(xiàn)重影、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應(yīng)，停止呼吸，搶救無效死亡。,50,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,何謂“肌松藥”？ 骨骼肌松弛藥！,作用機制：選擇性的作用于神經(jīng)肌肉接頭，與N2膽堿受體結(jié)合，暫時阻斷了神經(jīng)，肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作.,51,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,肌松藥使用的目的,52,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,肌松藥,代表藥：氯化琥珀膽堿 目前唯一一個去極化的肌松藥,代表藥：筒箭毒堿 種類繁多,阿曲庫銨、順阿曲庫銨、羅庫溴銨,53,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥,阿曲庫銨,【藥理特點】 中時效非去極化肌松藥物， 靜脈注射1-2min起效，3-5min肌松作用達高峰，作用時間可維持15min。 本品只能靜脈注射給藥，不得肌內(nèi)注射（肌內(nèi)