外科學(xué)（各論）：泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤

1、泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤 (Tumor of the Urinary and Male Genital System),泌尿、男性生殖系統(tǒng),概述,發(fā)病率 僅次于消化、呼吸及女性生殖系和乳腺腫瘤的腫瘤 常見類型 膀胱腫瘤、前列腺腫瘤、腎腫瘤、睪丸腫瘤、陰莖腫瘤 城市高于鄉(xiāng)村 與環(huán)境及某些職業(yè)有關(guān),清朝末代皇帝溥儀,第一節(jié) 腎腫瘤,95%為惡性 較常見的腎腫瘤： 1.腎癌：源自腎實(shí)質(zhì) 2.腎盂癌： 多源自移行上皮 3.腎母細(xì)胞瘤：源自腎實(shí)質(zhì),一、腎細(xì)胞癌,發(fā)病率男性3.66/10萬(wàn)人；女性1.56/10萬(wàn)人,細(xì)胞類型 透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞,轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血路轉(zhuǎn)移,大體觀切面黃

2、色，假包膜,尚未清楚 吸煙： 與吸煙的量和開始吸煙的年齡密切相關(guān)； 男性吸煙并暴露于鎘工作環(huán)境發(fā)生高于正常人； 肥胖 職業(yè)：石油、皮革 家族發(fā)病傾向,病因,臨床表現(xiàn),診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查,血沉增快,貧血,紅細(xì)胞增多,高血鈣,尿液檢查,血尿,肝功異常,診斷影像學(xué)檢查,直接征象,腎內(nèi)實(shí)質(zhì)性異常回聲區(qū),液化、鈣化等呈混合型,腎局部隆起和外形異常,可引起弧形壓跡杯口征,1、B超：早期診斷、必查項(xiàng)目,診斷影像學(xué)檢查,2、X線檢查：IVU、腎動(dòng)脈造影,診斷影像學(xué)檢查,3、CT：鑒別診斷、臨床分期 必查項(xiàng)目、最重要,診斷影像學(xué)檢查,4、MRI：靜脈癌栓,鑒別診斷,主要依賴影像學(xué)檢查 腎囊腫：B超、CT

3、血管平滑肌脂肪瘤：B超、CT 腎盂癌：？,治療,手術(shù)治療 免疫治療 白細(xì)胞介素-2（IL-2） 干擾素-（INF-） 化療與放療 不敏感 靶向藥物晚期腎癌治療新進(jìn)展,臨床分期,期 腎包膜內(nèi) 期 侵犯腎周圍脂肪， 局限在腎周筋膜內(nèi) 期 局部淋巴結(jié)或/及 腎靜脈或/及腔靜脈 期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰 近臟器,（六）治療,治療不同分期治療選擇,治療手術(shù)治療,根治性手術(shù) 切除范圍：患側(cè)腎臟、腎周圍組織及筋膜、受累側(cè)腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)、髂血管以上輸尿管 保留腎單位手術(shù) 發(fā)展方向微創(chuàng)新技術(shù) 腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù) 射頻消融,治療手術(shù)治療,治療手術(shù)治療,開放 VS 腹腔鏡,腹腔鏡下腎癌根治術(shù),機(jī)器人輔

4、助腹腔鏡下腎部分切除術(shù),治療免疫治療,細(xì)胞因子的應(yīng)用 IL-2、IFN 過繼免疫治療 LAK、TIL,治療靶向治療,細(xì)胞因子時(shí)代,靶向治療時(shí)代,高劑量IL-2,阿昔替尼,2015,依維莫司,2013,阿昔替尼,依維莫司,2009,1992,2012,帕唑帕尼,貝伐單抗聯(lián)合IFN-,2007,舒尼替尼,2006,索拉非尼,2005,替西羅莫司,舒尼替尼,2007,索拉非尼,2006,FDA批準(zhǔn)的進(jìn)展期腎癌治療藥物,CFDA批準(zhǔn)的進(jìn)展期腎癌治療藥物,2015年獲得CFDA上市批準(zhǔn),晚期腎癌的治療選擇,二、腎母細(xì)胞瘤,高度惡性的混合瘤，為嬰兒及兒童最常見的惡性腫瘤之一 主要轉(zhuǎn)移途徑為血路轉(zhuǎn)移，就診時(shí)

5、2550已有轉(zhuǎn)移，肺、肝、腦是主要的轉(zhuǎn)移部位。淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，可累及腎蒂、主動(dòng)脈旁、肝門區(qū)及縱膈的淋巴結(jié)。 治療以手術(shù)為主，配合聯(lián)合化療和放療的綜合治療,三、上尿路腫瘤,多為移行細(xì)胞癌 男性：女性2：1 多見局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)：血尿、疼痛,三、上尿路腫瘤診斷,X線檢查,超聲檢查,CT、MRI,腔鏡檢查,細(xì)胞學(xué)檢查,三、上尿路腫瘤治療,手術(shù)治療腎盂癌根治術(shù) 灌注化療 全身化療 和腎癌根治術(shù)有何不同？,三、上尿路腫瘤手術(shù)治療,手術(shù)治療：手術(shù)應(yīng)切除腎、輸尿管及同側(cè)輸尿管口附近的膀胱壁 一般不主張淋巴結(jié)清掃術(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)往往已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存期很少超過一年 少數(shù)低期、低級(jí)的腎盂癌，可行電灼術(shù)

6、或腎盂局部切除術(shù),三、上尿路腫瘤,第二節(jié) 膀胱腫瘤,在中國(guó)，膀胱細(xì)胞癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤 95%的膀胱癌是移行細(xì)胞癌 是尿路上皮癌 的一部分,病因,Smoking,最為肯定的致病因素 30%-50%-直接相關(guān) 危險(xiǎn)率增加2-4倍,病因,Smoking Profession Inflammation,病因,長(zhǎng)期接觸工業(yè)芳香胺、橡膠、印刷、染料、制革、電纜、油漆、農(nóng)藥 吸煙、糖精、濫用止痛劑、CTX、鴉片 埃及血吸蟲 遺傳,病理,可發(fā)生在膀胱的任何部位，但以三角區(qū)和輸尿管口附近最多 分級(jí)：按癌細(xì)胞分化程度分三級(jí) 高分化(G1級(jí) 惡性程度最低） 中分化(G2級(jí) 惡性程度中等） 低分化(G3級(jí)

7、惡性程度最高）,病理,膀胱腫瘤分期： Tis原位癌 T1期已突破基底膜 T2期侵及肌層 T3期侵及膀胱周圍組織 T4期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、肝、骨,臨床表現(xiàn),血尿 無痛性、間歇性、肉眼可見全血尿 膀胱刺激癥狀 常與彌漫性原位癌及浸潤(rùn)癌有關(guān) 其他癥狀 梗阻、腹塊、貧血、消瘦等,診斷,病史 影像學(xué)檢查 B超 IVP CT、MRI 膀胱鏡檢查,診斷,T1期的淺表性腫瘤,診斷,T3b期膀胱腫瘤,診斷,T4b期膀胱腫瘤,診斷,突入膀胱內(nèi)的菜花狀新生物,鑒別診斷,鑒別診斷,血尿,膀胱尿道鏡檢,CT,鑒別診斷,結(jié)石合并積水,KUB,血尿,鑒別診斷,血尿,治療,手術(shù)治療 經(jīng)尿道電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、全膀胱切除術(shù)、

8、Bricker術(shù) 放射治療 化學(xué)療法 全身化療、膀胱灌注 生物治療,手術(shù)治療,（一）表淺膀胱癌(Ta、T1、Tis)的治療 TURBT術(shù)+膀胱灌注治療 （二）浸潤(rùn)性膀胱癌（T2-T4）的治療 根治性膀胱切除術(shù),經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),不是浸潤(rùn)做電切 術(shù)后需把膀胱灌,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),膀胱癌根治術(shù),浸潤(rùn)級(jí)別危害大 膀胱切除用腸代,膀胱癌根治術(shù),膀胱癌根治術(shù)膀胱根治性切除術(shù),膀胱癌根治術(shù)原位新膀胱重建,小結(jié),“股神”巴菲特,美國(guó)前總統(tǒng)里根,南非總統(tǒng)曼德拉,委內(nèi)瑞拉總統(tǒng)查韋斯,第三節(jié) 前列腺癌,在西方，前列腺癌是最常見的惡性腫瘤 近年來、在中國(guó)其發(fā)生率也明顯升高,中國(guó)男性前列腺癌發(fā)病率逐漸升高,前

9、列腺癌成為男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高惡性腫瘤,病因尚不清楚,家族史 飲食 激素 種族 肥胖 遺傳 ,病理,1、98%為腺癌 2、發(fā)生于前列腺外周帶，多數(shù)為多病灶 3、轉(zhuǎn)移：可經(jīng)局部淋巴和血行擴(kuò)散，血行轉(zhuǎn)移，以脊柱、骨盆最常見 4、分為激素依賴性和激素非依賴性 5、Gleason分級(jí)系統(tǒng) 6、前列腺癌的分期,病理,前列腺癌的T分期,前列腺癌的Gleason評(píng)分,臨床表現(xiàn),早期無癥狀 腫瘤增大阻塞尿道出現(xiàn)梗阻癥狀 晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀,診斷,病史 直腸指檢 前列腺硬結(jié) 前列腺特異抗原（PSA）升高 經(jīng)直腸超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) CT、MRI、同位素檢查 前列腺穿刺活檢金標(biāo)準(zhǔn),治療,等待觀察和主動(dòng)檢測(cè) 前列腺癌

10、根治術(shù)：開放、腹腔鏡、機(jī)器人輔助 前列腺癌的放射治療：外放射、近距離照射 內(nèi)分泌治療：藥物或手術(shù)去勢(shì)、抗雄激素治療、雄激素生物合成抑制劑 化療 試驗(yàn)性局部治療：冷凍治療、高能聚焦超聲治療、組織內(nèi)腫瘤射頻消融,腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù),前列腺癌的局部冷凍治療,約翰哈特森，威爾士傳奇足球巨星,第四節(jié) 睪丸腫瘤,少見，多為惡性，青壯年最常見的惡性實(shí)體腫瘤 1012%的睪丸腫瘤患者有隱睪病史，隱睪患者發(fā)生率顯著高于正常人群 病理類型多樣,病理類型,原發(fā)腫瘤 生殖細(xì)胞 精原細(xì)胞瘤 非精原細(xì)胞瘤 非生殖細(xì)胞腫瘤 間質(zhì)細(xì)胞瘤 支持細(xì)胞瘤 其它 繼發(fā)腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤,病理類型,非精原細(xì)胞瘤 胚胎癌 embryona

11、l carcinoma 畸胎瘤 teratoma 成熟畸胎瘤 不成熟畸胎瘤（畸胎癌 teratocarcinoma） 絨癌 choriocarcinoma 卵黃囊瘤 yolk sac tumor,臨床表現(xiàn),陰囊腫物、逐漸增大 疼痛、發(fā)熱相對(duì)少見 透光試驗(yàn)陰性 超聲檢查提示睪丸內(nèi)實(shí)性占位 影像學(xué)檢查了解腹膜后淋巴結(jié)、肝臟、肺臟情況，除外轉(zhuǎn)移 瘤標(biāo)：血清hCG、LDH、AFP水平測(cè)定,治療,精原細(xì)胞瘤：治愈率90%以上 根治性睪丸切除 術(shù)后放療 晚期化療 非精原細(xì)胞瘤：治愈率80%以上 根治性睪丸切除 腹膜后淋巴結(jié)清掃 化療：順鉑為主的方案 放療,第五節(jié) 陰莖腫瘤,第五節(jié) 陰莖腫瘤,過去常見，現(xiàn)發(fā)病日趨下降 發(fā)生在包莖或包皮過長(zhǎng)者，包皮垢刺激是主要誘因，發(fā)病年齡在40歲以上 病理類型主要為鱗狀細(xì)胞癌 主要轉(zhuǎn)移通過淋巴管，到腹股溝下的淺、深淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)和髂淋巴結(jié),第五節(jié) 陰莖腫瘤,臨床表現(xiàn)： 1、多見于40-60歲，包莖或包皮過長(zhǎng) 2、突起小腫