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認(rèn)證類型：機(jī)構(gòu)認(rèn)證

認(rèn)證主體：寧夏凱米世紀(jì)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司

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IP屬地：寧夏 上傳時間：2021-04-21 格式：DOC 頁數(shù)：4 大小：91KB 積分：10.8 舉報 版權(quán)申訴

1、寶雞市醫(yī)療保險異地住院報告?zhèn)浒副砘颊邌挝唬ㄉw章） 編號醫(yī)保員姓名聯(lián)系電話患者姓名聯(lián)系電話患者身份在職 退休離休 居民學(xué)生 其他異地住院類 型異地居住就醫(yī) 派駐外地因公出差 探親訪友其他醫(yī)療保障卡號身份證號入住醫(yī)院名稱入院診斷入住科室室號-床號入院日期患者或委托人報告日期單位送達(dá)日期接收人簽字科長簽字說明：1、參?；颊咴趯氹u轄區(qū)外住院（不含轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院），應(yīng)在入院3日內(nèi)及時將本人基本信息、住院信息報告單位，由單位醫(yī)保員填寫本表一式兩份，一份隨報銷資料送審，一份送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（入院3個工作日內(nèi)）供備案核查；2、核查形式包括委托核查、電話核查、實地核查等；3、未報告?zhèn)浒笩o法核實的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付。寶

2、雞與西安聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院名單序號單 位 名 稱等級地 址1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院三特西安新城區(qū)長樂西路15號2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院三特灞橋區(qū)新寺路569號3西安交通大學(xué)第一醫(yī)院三特西安市雁塔西路277號4西安交通大學(xué)第二醫(yī)院三特西五路157號5陜西省人民醫(yī)院三特友誼西路256號6西安市中心醫(yī)院三特西五路161號7西安高新醫(yī)院三特高新區(qū)團(tuán)結(jié)南路16號8武警陜西省總隊醫(yī)院三甲南二環(huán)東段88號9陜西省腫瘤醫(yī)院三甲西安市雁塔西路209號10陜西省中醫(yī)醫(yī)院三甲西華門2號11陜西省婦幼保健院三甲后宰門73號12長安醫(yī)院三甲文景路17號13西安市中醫(yī)醫(yī)院三甲東大街325號14西安市第四醫(yī)院三甲解放路21號15

3、西安市第九醫(yī)院三甲南二環(huán)東段151號16西安市紅十字會醫(yī)院三甲碑林區(qū)南稍門南郭路76號17西安市第五醫(yī)院三甲西關(guān)正街112號18西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三乙灃鎬西路48號19西電集團(tuán)醫(yī)院三乙豐登路97號20解放軍第五一八醫(yī)院二甲公園南路11號21武警工程大學(xué)醫(yī)院二甲三橋鎮(zhèn)武警路4號22陜西省康復(fù)醫(yī)院二甲雁塔區(qū)電子二路52號23陜西省核工業(yè)417醫(yī)院二甲臨潼區(qū)康復(fù)路5號24西安市第二醫(yī)院二甲糖坊街65號25西安電力中心醫(yī)院二甲長纓東路99號26鐵一局西安中心醫(yī)院二甲南二環(huán)東段319號27西安市北方醫(yī)院二甲長樂中路170號28西安唐城醫(yī)院二甲太華北路99號29長慶職工油田醫(yī)院二甲涇渭工業(yè)園長慶西路20號

4、30中航工業(yè)西安醫(yī)院二甲蓮湖區(qū)大慶路636號31西安鳳城醫(yī)院二甲西安經(jīng)開區(qū)鳳城三路9號32西安日化醫(yī)院一甲丈八北路7號33陜西省核工業(yè)211醫(yī)院一甲西安市灞橋區(qū)紡渭路1005號34西北大學(xué)醫(yī)院一甲太白路229號35陜汽職工醫(yī)院一甲涇渭工業(yè)園陜汽路1號36陜汽第二職工醫(yī)院一甲新城區(qū)萬壽北路66號寶雞市異地居住就醫(yī)人員基本情況表單位名稱： 填報日期： 年 月 日姓 名性別年 齡貼照片身份證號退休時間派駐時間郵政編碼聯(lián)系電話聯(lián) 系 人安置居住地申 請 約 定 醫(yī) 院 基 本 情 況一級醫(yī)院醫(yī)院名稱： （蓋 章） 年 月 日地 址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話二級醫(yī)院醫(yī)院名稱： （蓋 章） 年 月 日地 址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話三級醫(yī)院醫(yī)院名稱： （蓋 章） 年 月 日地 址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)以上醫(yī)院是否定點 （蓋 章） 年 月 日地 址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填表說明：1、本表一式三份，一份單位留存，一份本人留存，一份報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2、本著