上墻病案室工作制度

1、。病案室工作制度1、貫徹落實(shí)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。2、制定并落實(shí)病案室管理工作的各項(xiàng)制度和崗位職責(zé)，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必需堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，保管好病案，防止丟失。3、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對病案的需求。（1）嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外來查訪人員。（2）保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏病人隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。（3）按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。（4）各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇

2、到模糊的編碼分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。（5）定期檢查上架的病案，對插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。（6）住院病案要長期保存。應(yīng)保持病案室清潔、病案排放整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。4、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。5、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。6、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。1。病案回收制度1、患者出院 1周內(nèi)（包括死亡患者）病案回收至病案室。2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度， 病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病案交接登記本”上簽名。3、病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室查詢未歸

3、病案的下落。4、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況，及時(shí)向臨床科室和上級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行反饋。5、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。2。病案借閱制度1、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。2、門診復(fù)查須借用住院病案者，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫病案借條，患者攜帶借條和就診卡，交病案工作人員，由病案室工作人員負(fù)責(zé)送、收病案。3、再入院患者需參閱以前的住院病案時(shí)，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案室辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還；如需進(jìn)修醫(yī)師等來借取病案，請攜帶再入院病案首頁及本院醫(yī)師簽字蓋章的借條和本人進(jìn)修證到病案室辦理借閱手續(xù)，三日

4、內(nèi)歸還。4、因科研需借閱病案時(shí)，科主任到病案室填寫借閱登記并簽字，普通醫(yī)師帶科主任簽字借條方可借閱。大批量借閱者分批提供，閱覽一律在病案室內(nèi)，嚴(yán)禁帶出。5、下例情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內(nèi)送還。（1）醫(yī)療事故、糾紛病案討論。（2）教學(xué)、會(huì)診病案討論。6、出院病案資料為臨床醫(yī)、教、研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。7、借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，近期歸還。不得泄漏患者隱私。3。8、病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進(jìn)行匯總，及時(shí)追回未歸檔的病案。病案（病歷）復(fù)印制度1、由病案室負(fù)責(zé)全院病歷資料的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任

5、何部門及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料。2、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，申請人應(yīng)提供有關(guān)證明材料。3、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、 手術(shù)及麻醉記錄單、 病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。5、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案

6、室對符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室復(fù)印。4。6、在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。7、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本， 按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。病案（病歷）封存、啟封制度1、當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任和病案室，醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件，同患者或其近親屬一起到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行封存。2、封存時(shí)院方先復(fù)印一份病歷，患方需要時(shí)按病案復(fù)印制度執(zhí)行。3、封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件。病案室工作人員在封存件正面寫清病歷號(hào)

7、、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容?；颊呋蚱浣H屬在封口處簽字或做標(biāo)記。4、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。5、非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí)，需行政值班人員在場并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時(shí)保管，上班時(shí)間交病案室保管。5。6、當(dāng)患方要啟封病歷時(shí)，先到醫(yī)療科提交書面啟封申請（須有申請人簽字或手?。?，醫(yī)療科負(fù)責(zé)人同意簽字后，攜申請與臨床主管醫(yī)師一起到病案室啟封病案（病歷）。病案室保留書面申請書。病歷書寫質(zhì)量管理職責(zé)（一）臨床科室1、按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門（急）診病歷和住院病歷。2、由質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)本院住院患者的病歷質(zhì)量（包括基礎(chǔ)

8、、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量）的檢查把關(guān)，協(xié)調(diào)科室間有關(guān)病歷事宜。定期抽查運(yùn)行病歷、出院病歷的書寫質(zhì)量，及時(shí)匯總、反饋，不斷提高病歷質(zhì)量。3、上級醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)和檢查下級醫(yī)師病歷的書寫，及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名，非本院醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)。6。（二）病案室1、病案管理質(zhì)檢人員負(fù)責(zé)抽查出院病歷質(zhì)量并進(jìn)行評分，及時(shí)匯總、分析，通報(bào)相關(guān)科室及上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門。2、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)。協(xié)助臨床科室病案自查。病房病歷管理制度1、患者住院期間， 病歷由病房管理， 存放在護(hù)理辦公室。 要保持病歷的整潔、完整，防止破損和殘缺。不得丟失。2、除涉及對

9、患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。3、患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科檢查治療時(shí)，由病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。7。4、患者或親屬、司法機(jī)關(guān)需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后， 由主管醫(yī)師與病案室聯(lián)系后， 指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶病歷，和患者一起到病案室復(fù)印。5、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療爭議需封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任和病案室，并有醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或其近親屬同時(shí)到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存，封存的病歷由病案室保管。6、患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字。7、病房應(yīng)在患者出院 24小時(shí)后將病歷送病案室。要建立出院病歷登記本，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制