護理記錄中潛在的法律問題分析

1、護理記錄中潛在的法律問題分析文章來源 畢業(yè)論文網(wǎng) 法律畢業(yè)論文怎么寫，小編為你提供一篇關于護理記錄中潛在的法律問題分析的畢業(yè)論文作為您的參考，希望您喜歡！1臨床資料隨機抽取2005-022006-01本院出院患者護理記錄980份,按照衛(wèi)生部醫(yī)療事故處理條例的要求和病例書寫基本規(guī)范的規(guī)定,每月從醫(yī)院病案室抽取護理記錄,并做好終末質量評價。2結果2.1護理記錄缺乏及時性護士在日常工作中未及時作好相關的記錄,或遇有重?；颊邠尵任茨茉? h內(nèi)據(jù)實補記,造成護理記錄的不及時。在980份護理記錄中有18份占1.84%存在及時性的缺陷。如1例高血壓患者,醫(yī)囑測血壓

2、每天2次,16:00測完后,17:10病情突然變化,護士忙于搶救,事后也未按規(guī)定補記相關記錄;又如1例慢性支氣管炎合并呼吸衰竭的患者,夜間護士給予吸痰多次,均未及時記錄,當患者出現(xiàn)窒息時,家屬懷疑護士未及時吸痰致患者出現(xiàn)嚴重后果,經(jīng)耐心的解釋才避免了糾紛。2.2護理記錄缺乏完整性護士在書寫護理記錄時,對患者的病情觀察和實施治療護理措施及效果反饋的內(nèi)容,存在著缺項或記錄欠系統(tǒng),造成護理記錄的不完整。在980份護理記錄中,有32份占3.27%存在完整性的缺陷,如1例肺炎的患者體溫為39.3,遵醫(yī)囑給予安痛定2 ml肌注,未記錄降溫后的效果;昏迷的患者需進行侵入性護理技術操作隨時可能發(fā)生呼吸心跳驟停

3、;重要臟器損害合并全身水腫的患者,需每12 h翻身1次,但翻身可能引起病情驟變,甚至危及生命。上述護理措施雖履行告知和知情同意程序,但在護理記錄中未體現(xiàn)相關內(nèi)容。還存在護理記錄缺頁、缺項和轉科記錄銜接不到位的現(xiàn)象。2.3護理記錄缺乏客觀性護士在書寫護理記錄時,未做到客觀的反映其疾病發(fā)生、發(fā)展與診療護理的全過程。在980份護理記錄中有8份占0.82%存在客觀性的缺陷。如1例心力衰竭的患者,僅重點描述患者一般狀況和處置情況,缺少對專科特點的護理過程的觀察描述,未能客觀的反映患者的癥狀體征和護理問題、采取的措施和效果;又如1例腦出血的患者,入院評估記載患者社交正常,四肢活動自如,護理記錄描述言語不清

4、,左側肢體偏癱。2.4護理記錄缺乏準確性護士書寫護理記錄的內(nèi)容不符合患者住院期間診療護理的實際過程。在980份護理記錄中有21份占2.15%存在準確性的缺陷。如1例腦出血的患者,在醫(yī)療病程記錄中描述患者呈昏睡狀態(tài),而護理記錄中描述呈昏迷狀態(tài);又如1例呼吸衰竭的患者9:50患者意識模糊,呼吸急促,患者于10:35經(jīng)搶救無效死亡,而醫(yī)療病程記錄為10:00出現(xiàn)病情變化,于10:40經(jīng)搶救無效死亡。2.5護理記錄缺乏真實性護士在書寫護理記錄時未做到對患者的狀況進行全面的評估,依據(jù)實際發(fā)生的情況如實記載,存在著修飾和加工。在980份護理記錄中有14份占1.43%存在真實性的缺陷。如1例上消化道出血的患

5、者,醫(yī)囑禁食水,而護理記錄中實入量記載飲水量200 ml。護理記錄還存在著字跡潦草,隨意涂改,刀片刮痕和患者請假離院虛填觀測結果和護理記錄的現(xiàn)象。3討論3.1法律意識和自我保護意識不強傳統(tǒng)的護理習慣使護士證據(jù)意識缺乏,對醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)缺乏深層次的理解,其重要性在認識上有差距1。在護理工作中,忽視潛在的法律問題,對可能引發(fā)護理糾紛認識上有誤區(qū),還未充分認識到護理記錄中的缺陷,在糾紛中承擔著沒有必要承擔和可以避免的法律責任。因此要進一步強化法律法規(guī)的教育,增強護士的責任意識,培養(yǎng)護士應有的“慎獨”精神,樹立嚴謹?shù)目茖W作風和求實的工作作風,提高執(zhí)行制度和規(guī)范的自覺

6、性,做到學法、懂法、知法和守法,防范于未然。3.2書寫護理記錄的能力欠缺對護理記錄書寫規(guī)范掌握不到位,在護理記錄中往往有價值的內(nèi)容得不到有效的反饋,造成了護理記錄形成時的偏差。因此,應進一步加強護理記錄的專項培訓,采取共性問題重點講明,個性問題單獨討論的方式,培養(yǎng)護士評判性思維能力,不斷提高護士的專業(yè)技術水平,使護理記錄真正成為無過錯舉證的有利證據(jù)。3.3護理記錄全程質量監(jiān)控不到位由于對護理記錄質量管理的重要性認識不足,督導不到位,重視終末質量監(jiān)控,而忽視環(huán)節(jié)質量監(jiān)控,對護理過程記錄存在的缺陷未及時糾正,造成終末病歷的修改2。因此,我們針對護理記錄中的各類缺陷,將p(計劃)-d(執(zhí)行)-c(檢查)-a(提高)的循環(huán)法運用于護理記錄的管理中。進一步強化護理記錄的三級監(jiān)控,在科室護士長做好監(jiān)控的基礎上,護理部主任和科護士長隨機監(jiān)控運行病歷,做好督導,限期整改,充分體現(xiàn)持續(xù)改進