流行病實(shí)習(xí)課119頁(yè)

1、隊(duì)列研究歸因危險(xiǎn)度 AR 吸煙者肺癌的死亡率=0.57，非吸煙者肺癌的死亡率=0.07，那么AR=0.57-0.07=0.50,表示吸煙者中由于吸煙所致的肺癌死亡率為0.50。歸因危險(xiǎn)度百分比 AR%吸煙者肺癌的死亡率=0.57，非吸煙者肺癌的死亡率=0.07，那么AR%=0.50/0.57 = 88%。表明吸煙者中88%肺癌的死亡是由于吸煙引起的。人群歸因危險(xiǎn)度百分比 PAR%例如有關(guān)吸煙與心血管疾病的一個(gè)前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙者的RR=1.7，而人群吸煙者的比例（Pe）為55%，那么PAR%=27.8%。這表明人群中27.8%的心血管疾病患者是由于吸煙所致，如果完全控制吸煙之后，人群中的

2、心血管疾病發(fā)病將下降27.8%。 習(xí)題1、該研究是歷史性隊(duì)列研究2、與病例對(duì)照研究比較，主要區(qū)別是對(duì)暴露與其引起的后發(fā)病的觀察時(shí)間順序不同，歷史性隊(duì)列研究的觀察的方向?yàn)閺囊蛑凉?，而病例?duì)照研究的觀察的方向?yàn)閺墓恳颉?、該研究是前瞻性隊(duì)列研究，與“課題一”比較，兩者的相同點(diǎn)均是在靶人群中抽取一個(gè)樣本，按目前或過去某個(gè)時(shí)期內(nèi)是否暴露于所研究的疑似病因（暴露）或其不同的水平而將研究對(duì)象分成不同的組，觀察比較各組某病的發(fā)病率或死亡率，用以研究暴露和與之相連的后發(fā)病或死亡危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。2、 兩者的基本區(qū)別在于研究的起點(diǎn)不同。前瞻性隊(duì)列研究是對(duì)研究對(duì)象從研究開始時(shí)追蹤到將來，歷史性隊(duì)列研究是從過去追蹤到現(xiàn)

3、在。1、U檢驗(yàn)結(jié)果可知，暴露組肺癌的死亡率高于對(duì)照組（P0.05 ）；RR=53.26/24.88=2.14，結(jié)合其95%CI(1.0695 4.2815)可認(rèn)為暴露者死于肺癌的危險(xiǎn)性是非暴露者的2.14倍。AR=53.26-24.88=28.38/10萬人年，說明單純由于暴露于青石棉而使暴露組的死亡率增加了28.38/10萬人年。AR%=（53.26-24.88）/53.26=53%，說明暴露人群中肺癌死亡歸因于暴露于青石棉的成份占全部病因的53%。RR與AR都是表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的重要指標(biāo)，彼此密切相關(guān)，但公共衛(wèi)生意義卻不同。RR說明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險(xiǎn)的倍數(shù)；具有病因?qū)W的意義；

4、AR是對(duì)人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生。具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。2、 結(jié)論：從表中資料可以看出暴露組的全腫瘤、肺癌的死亡率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；間皮瘤是與石棉接觸密切相關(guān)且較為特異的腫瘤；本次研究未發(fā)現(xiàn)支持青石棉污染引起胃腸道腫瘤發(fā)病增高的證據(jù)。病例對(duì)照研究單元1 病例對(duì)照研究的基本原理一、課題背景 20世紀(jì)二十年代以來，許多國(guó)家尤其是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家多次報(bào)道，肺癌年死亡率逐年升高；1901-1920年男性為1.1/10萬，女性為0.6/10萬，至1936-1939年上升到男性為10.6/10萬，女性為2.5/1

5、0萬。 關(guān)于肺癌的病因，近半個(gè)世紀(jì)以來曾提出過吸煙、大氣污染等危險(xiǎn)因素，但亦有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人的壽命延長(zhǎng)、人口老化的結(jié)果或/和對(duì)肺癌診斷手段的改進(jìn)，使肺癌的檢出率與死因診斷水平提高等等。 問題1：為確定肺癌與吸煙是否有關(guān)聯(lián)，應(yīng)采用何種流行病學(xué)研究方法？如何用該研究方法驗(yàn)證上述假設(shè)? 如何排除其它因素的干擾？可以采用病例對(duì)照研究，也可以采用隊(duì)列研究。病例對(duì)照研究：以確診的患有肺癌的病人作為病例，以不患肺癌但具可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對(duì)象既往吸煙的暴露史以及其他危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中吸煙的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差

6、別有意義，則可認(rèn)為吸煙與肺癌之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)，在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出吸煙是否為肺癌的危險(xiǎn)因素。在病例對(duì)照研究中，為排除其他因素干擾可在選擇對(duì)照時(shí)使對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，即將對(duì)照和病例進(jìn)行匹配，如年齡、性別等，排除匹配因素的干擾，也可在資料分析時(shí)進(jìn)行分層分析，控制混雜因素的干擾。隊(duì)列研究：在靶人群中選擇研究對(duì)象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否吸煙或者吸煙水平的不同將研究對(duì)象分為不同的組，吸煙組和非吸煙組或高劑量吸煙組和低劑量吸煙組等，隨訪觀察一段時(shí)間，檢查并登記各組人群肺癌的發(fā)生情況，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)

7、。注：研究對(duì)象的選取應(yīng)為開始時(shí)沒有患肺癌的人二、研究方法 Doll和Hill針對(duì)上述問題，用流行病學(xué)方法研究了吸煙與肺癌的關(guān)系。1948年4月至1952年2月，Doll和Hill收集了倫敦及附近20所醫(yī)院（后來又增加了一些其他城市的醫(yī)院）診斷為肺癌的住院病人為調(diào)查對(duì)象，四年期間，凡上述醫(yī)院新收入肺癌及胃癌、腸癌等患者時(shí)，即派調(diào)查員前往醫(yī)院調(diào)查。每調(diào)查一例肺癌病人，同時(shí)配一例同醫(yī)院同期住院的其他腫瘤病人為對(duì)照。針對(duì)研究的病因擬訂了簡(jiǎn)明的調(diào)查用表。肺癌組和對(duì)照組病人均詳細(xì)詢問既往和現(xiàn)在的情況，并填入此統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查的項(xiàng)目完全相同。調(diào)查工作由具有四年該種調(diào)查研究經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查員完成，調(diào)查對(duì)照時(shí)與病例

8、一樣力求詳細(xì)準(zhǔn)確。 問題2：為什么要調(diào)查同期的胃癌和腸癌等患者？ 問題3：選用住院的肺癌病人作為調(diào)查對(duì)象有無代表性？在住院病人中選取對(duì)照組如何保證與肺癌組有可比性？ 問題2：為什么要調(diào)查同期的胃癌和腸癌等患者？調(diào)查同期的胃癌、腸癌等患者的目的是將其作為對(duì)照，因?yàn)橐葬t(yī)院為基礎(chǔ)選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)選擇盡可能多的病種的病人，避免過多的選擇某一類病人，而且應(yīng)從新發(fā)病人中選取，故調(diào)查同期的，非肺癌的其他癌癥患者。 問題3：選用住院的肺癌病人作為調(diào)查對(duì)象有無代表性？在住院病人中選取對(duì)照組如何保證與肺癌組有可比性？ 選用住院的肺癌病人作為調(diào)查對(duì)象代表性不是很好，且容易發(fā)生選擇偏倚，但可節(jié)省費(fèi)用，容易獲得，合作好，信

9、息完整準(zhǔn)確；病例的選取以社區(qū)來源為優(yōu)，代表性較強(qiáng)，但實(shí)施難度大。為使對(duì)照組與肺癌組具有可比性，對(duì)照者的年齡應(yīng)與病人在相同的年齡組內(nèi)。性別、民族，職業(yè)、經(jīng)濟(jì)生活條件，社會(huì)階層等都應(yīng)該同病人一致或相似。并且應(yīng)該注意不將病因可能相同的疾病作為對(duì)照。單元2病例對(duì)照研究資料分析一、描述性統(tǒng)計(jì) 肺癌病人大多是經(jīng)病理組織學(xué)/或痰的細(xì)胞學(xué)檢查確診，少部分病人依據(jù)肺部X線檢查或支氣管鏡檢查確診。事先規(guī)定75歲以上的病人不作為調(diào)查對(duì)象，并去除了誤診為肺癌最后訂正診斷的病人80例，因故未能調(diào)查的肺癌病例408例（包括調(diào)查時(shí)已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聾者24例，不會(huì)英語者12例），被調(diào)查的肺癌

10、病人大約占當(dāng)時(shí)這些醫(yī)院里肺癌病人總數(shù)的85%，共計(jì)1465例。 肺癌組和對(duì)照組配對(duì)的條件是： 年齡相差不超過5歲，性別相同； 居住地區(qū)相同； 家庭經(jīng)濟(jì)條件相似； 同期入院并住同一醫(yī)院； 民族、職業(yè)、社會(huì)基層醫(yī)治相似。對(duì)照與肺癌病人在同一個(gè)醫(yī)院選擇，并注意不將病因可能相同的疾病作為對(duì)照。在資料分析之前或分組以后要測(cè)定對(duì)比病例組與對(duì)照組的均衡性，可分層測(cè)定，包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)階層、居住地區(qū)等，兩組不應(yīng)有顯著性差異。只有均衡性的兩組才有可比性。對(duì)確有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的因素，在分析時(shí)應(yīng)考慮到它對(duì)其他因素可能的影響。其均衡性測(cè)定見表2。 表2 肺癌病人和配對(duì)對(duì)照病人的均衡性問題4：肺癌組與對(duì)照組

11、病人為什么要考慮這些配對(duì)條件？還應(yīng)考慮哪些干擾因素？ 考慮如上配對(duì)條件是為了使病例組和對(duì)照組具有良好的可比性，排除年齡、性別、民族、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)生活條件、社會(huì)階層等因素的干擾。 除上述因素外還應(yīng)考慮各種偏倚，包括入院率偏倚，奈曼偏倚，回憶偏倚，調(diào)查偏倚等，為減少各種偏倚對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響，應(yīng)盡量隨機(jī)選擇研究對(duì)象，在多個(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象，調(diào)查時(shí)應(yīng)選擇新發(fā)病例，并且盡量包括早、中、晚期病人，盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，充分利用客觀的記錄資料，選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查并重視問卷的提問方式和調(diào)查技巧，總之，人們可通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)和細(xì)致的分析加以識(shí)別、減少、控制各種干擾因素的影響。2、 統(tǒng)計(jì)性推斷

12、（一）不匹配不分層資料分析【課題一】實(shí)例：美國(guó)的弗明漢（Framingham）心血管病研究。心血管疾病是危害人類健康的嚴(yán)重疾病，在美國(guó)它是造成死亡的首要原因。為此，F(xiàn)riedman等人在美國(guó)弗明漢地區(qū)針對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的病因作了一項(xiàng)世界著名的預(yù)防心血管疾病的研究。該研究始于1948年，通過對(duì)同一批人群的長(zhǎng)期隨訪觀察，以分析心血管病及其影響因素。1971年該研究隨訪了第二代人群；2002年4月，該研究進(jìn)入了一個(gè)新階段，調(diào)查隨訪了第一代隊(duì)列的孫輩人群第三代人群。弗明漢心血管病研究經(jīng)過兩代研究者的努力，過去50年發(fā)表了1000多篇科學(xué)論文，識(shí)別出了高血壓、高膽固醇、吸煙等心血管疾病危險(xiǎn)因子，因此美國(guó)

13、開展了膽固醇教育計(jì)劃、戒煙、控制血壓等措施，隨后美國(guó)的心血管疾病的發(fā)病率及死亡率開始下降。弗明漢研究針對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的病因作了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，所獲資料見表5。問題5：根據(jù)上表資料請(qǐng)分別計(jì)算2、P值、OR及OR的95% CI，如何解釋結(jié)果？1、利用檢驗(yàn)來檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組兩組暴露率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有無顯著差異。H0：血膽固醇水平與冠心病無關(guān)聯(lián)H1：血膽固醇水平與冠心病有關(guān)聯(lián)2、計(jì)算OR值說明血清膽固醇水平與冠心病關(guān)聯(lián)比較弱，為1.163、 OR的95%可信區(qū)間,用Woolf法來估計(jì)OR的95%可信區(qū)間 取反自然對(duì)數(shù)exp(-0.3816)=0.6828 exp(0.6784)=1.9707 即OR

14、的95%CI為（0.6828，1.9707）OR的95%CI包含1，說明血清膽固醇與冠心病無關(guān)聯(lián)。（二）不匹配分層資料首先根據(jù)表6的形式整理資料【課題二】吸煙與肺癌關(guān)系的研究中，Doll和Hill用回顧性調(diào)查方法分析了649例男性肺癌病人，60例女性肺癌病人與649例男性60例女性對(duì)照者吸煙習(xí)慣。得到如下結(jié)果（表7）（3） 分級(jí)暴露資料【課題三】Doll和Hill進(jìn)一步調(diào)查分析了男性肺癌病人1357例，并設(shè)同等數(shù)量的對(duì)照，觀察他們病前10年內(nèi)的平均吸煙量。結(jié)果見表9。問題7：請(qǐng)計(jì)算不同暴露水平的OR、2、OR的95%CI、總的檢驗(yàn)及趨勢(shì)檢驗(yàn)。問題8：從本次吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究資料中可得出什么結(jié)論？尚需進(jìn)一步做何種研究以判斷因果關(guān)系？從本次研究可看出總的2為93.77，