臨床實驗室差錯(1)

1、.1 臨床實驗室差錯 .2 臨床實驗室差錯 1.醫(yī)療中的差錯 2.檢驗醫(yī)學(xué)中的差錯 3.保證患者安全的分析前差錯討論 .3 1.醫(yī)療中的差錯（1） 歷史 1991年，哈佛醫(yī)學(xué)實踐研究報道，紐約州30000 例住院患者，4%存在抱怨。所有醫(yī)療損害中， 2/3的醫(yī)源性傷害是由醫(yī)療差錯導(dǎo)致，而且，這些 差錯是可以預(yù)防的 2000年，美國醫(yī)學(xué)研究院指出，全美每年多達 98000人死于醫(yī)療差錯。 醫(yī)療資源存在過度使用以及使用不足兩方面的問 題。 .4 1.醫(yī)療中的差錯（2） 如何達到安全的醫(yī)療服務(wù) 新的思路： 1.患者參與?；颊哂袡?quán)力知道所有相關(guān)的治療。 詳細的解釋和真誠的態(tài)度是處理醫(yī)療差錯的唯一 方法

2、。 2.監(jiān)督參與。對醫(yī)療活動持續(xù)驗證的過程，不僅 可以確保臨床醫(yī)生鞏固醫(yī)療知識和技能，而且可 以幫助他們辨識薄弱環(huán)節(jié)，糾正不足，使患者遠 離危險。 3.“哨兵”事件報告?？梢员苊獾膰乐夭涣际录?“哨兵”事件有報告制度 .5 1.醫(yī)療中的差錯（3） 對醫(yī)療差錯認識的轉(zhuǎn)變 國際差錯專家James Reason認為，安全與聯(lián)系有 關(guān)，與團隊合作有關(guān)，不幸的是，現(xiàn)在的教育認 識依然強調(diào)的是個人的能力。 通過重新設(shè)計系統(tǒng)，完善程序可以預(yù)防差錯和傷 害的發(fā)生，甚至不可能發(fā)生。 臨床一線的醫(yī)護，通常是差錯的發(fā)生環(huán)節(jié)?！跋?碗的總是容易摔碗”。 應(yīng)該做到的是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)或程序的缺陷并加以改進， 而不是責(zé)備出差錯的

3、個體。 .6 1.醫(yī)療中的差錯（4） 培養(yǎng)安全文化 James Reason認為安全文化應(yīng)該具備下面三個特 征： 1.公正的文化。不能容忍故意違反制度和出錯的 人，但應(yīng)該包容差錯。 2.報道的文化。談?wù)摬铄e以及報道差錯的氛圍是 安全的，只有這樣才能發(fā)現(xiàn)差錯和鎖定差錯。 3.學(xué)習(xí)的文化。通過差錯，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題， 解決問題。 .7 1.醫(yī)療中的差錯（5） 培養(yǎng)安全文化 安全文化主要是信任的文化，培養(yǎng)安全文化需要從下面6 個方面著手 1.首先原則，要將差錯的觀點從個體轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)缺陷上 2.我們必須將懲罰性的氛圍轉(zhuǎn)變?yōu)楣奈幕?，不容忍?意犯錯，不懲罰差錯 3.公開透明，不隱藏差錯 4.從“以

4、醫(yī)生為中心”的觀點轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”上， 在安全文化中，我們的焦點是滿足患者的需求，而不是醫(yī) 生的需求。 5.醫(yī)療模式應(yīng)從“獨立，個體優(yōu)越能力”轉(zhuǎn)變到“相互依 賴、合作，專業(yè)領(lǐng)域交叉的團隊工作”上 6.責(zé)任是普遍的、相互的，并不是從上而下的 .8 1.醫(yī)療中的差錯（6） 轉(zhuǎn)變 團隊的重要性 有效的團隊具有一些重要的特征 1.明確的重點 2.多學(xué)科 3.分層的水平 4.相互尊重 5.領(lǐng)導(dǎo)能力 .9 1.醫(yī)療中的差錯（7） 檢驗醫(yī)學(xué)中的安全性挑戰(zhàn) 檢驗分析前階段差錯率12-18%，100次采 樣，近1/6的采用出錯。 檢驗分析后階段差錯率：25%，近1/4的檢 驗報告沒有被正確閱讀。 .10

5、2.檢驗醫(yī)學(xué)中的差錯（1） 檢驗差錯認識過程 1947-20世紀90年代，關(guān)注的焦點在檢驗中 的誤差。 2000年-現(xiàn)在，關(guān)注檢驗醫(yī)學(xué)中的差錯 現(xiàn)在，當(dāng)下，關(guān)注診斷醫(yī)學(xué)中的實驗室差 錯 .11 2.檢驗醫(yī)學(xué)中的差錯（2） 分析前階段差錯 1.不恰當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z驗申請 2.患者身份識別錯誤 3.樣本采集存在的問題（缺失、凝聚、溶血、 量少、放置時間過長） .12 2.檢驗醫(yī)學(xué)中的差錯（3） 分析中 系統(tǒng)誤差 偶然誤差 .13 2.檢驗醫(yī)學(xué)中的差錯（3） 分析后 錯誤驗證 報告延遲發(fā)送 報告對象錯誤 謄寫錯誤 參考區(qū)間不準確 醫(yī)生閱讀檢驗報告時發(fā)生的錯誤 .14 2.檢驗醫(yī)學(xué)中的差錯（4） 總結(jié) 差

6、錯發(fā)生的階段差錯 僅在實驗室內(nèi)發(fā)生的差錯分析前 1.不合格的樣本 2.分析中錯誤的配對 分析中 1.系統(tǒng)誤差 2.偶然誤差 分析后 1.檢驗數(shù)據(jù)錯誤的驗證 2.報告過程中的差錯 3.“TAT”時間過長 實驗室外部所致差錯1.患者識別錯誤 2.采集錯誤 3.運輸錯誤 實驗室與臨床交流中的錯誤1.不恰當(dāng)?shù)纳暾?2.不恰當(dāng)?shù)臋z驗解釋 3.不恰當(dāng)?shù)臋z驗使用 .15 3.保證患者安全的分析前差錯討論（1） 技術(shù)的進步，使分析中的差錯不再是主要 因素。 標本采集缺乏標準化程序而引起的差錯占 全部檢驗診斷過程發(fā)生差錯的93%。 .16 3.保證患者安全的分析前差錯討論（2） 檢驗醫(yī)學(xué)中分析前階段中差錯的類型

7、和頻率 標本采集缺乏標準化程序而引起的差錯占全部檢 驗診斷過程發(fā)生差錯的93%，標本溶血（54%）， 量不足（21%），不正確（13%),凝血（5%)。 .17 3.保證患者安全的分析前差錯討論（3） 檢驗醫(yī)學(xué)中較少被識別的差錯: 患者運動、飲食、壓力、體位，輕度或肉 眼未見的溶血 .18 3.保證患者安全的分析前差錯討論（4） 較少可識別的差錯 變異主要影響 運動血漿容量增加 基礎(chǔ)代謝增加 靜脈血液停滯血液濃縮 大分子物質(zhì)濃度增加 小分子物質(zhì)濃度降低 體外溶血細胞內(nèi)物質(zhì)溢出 細胞外物質(zhì)被稀釋 分析干擾 .19 3.保證患者安全的分析前差錯討論（5） 實驗室差錯的影響 在英國，實驗室花費占醫(yī)院

8、總花費4%，澳 大利亞為5.2%，加拿大為7-10%，美國為 5% 將差錯進行劃分，對31種最常見的實驗室 檢測發(fā)生的關(guān)鍵變異，臨床醫(yī)生在檢測結(jié) 果的錯誤使用上26-29%，而真正發(fā)生了生 物學(xué)變異的只有7.9%。 .20 3.保證患者安全的分析前差錯討論（6） 預(yù)防和補救措施 1.理念：降低醫(yī)療差錯關(guān)鍵在于改進醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)而非對 個體進行懲罰。 2.發(fā)展新的技術(shù)（如POCT）滿足診斷過程中的要求 3.研究并實施檢測、追蹤、分類和報告實驗室檢測差錯的 標準化過程 4.通過危險分析、關(guān)鍵節(jié)點控制等方法進行全面的質(zhì)量控 制。 5.按照標準作業(yè)程序采集標本，減少標本錯誤 6.對患者數(shù)據(jù)進行分析，落實患者數(shù)據(jù)的實驗室質(zhì)量控制 （下游事件監(jiān)測DEM）。 7.引進分析前工作站，