臨床實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)(1)

1、.1 臨床實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò) .2 臨床實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò) 1.醫(yī)療中的差錯(cuò) 2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的差錯(cuò) 3.保證患者安全的分析前差錯(cuò)討論 .3 1.醫(yī)療中的差錯(cuò)（1） 歷史 1991年，哈佛醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究報(bào)道，紐約州30000 例住院患者，4%存在抱怨。所有醫(yī)療損害中， 2/3的醫(yī)源性傷害是由醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致，而且，這些 差錯(cuò)是可以預(yù)防的 2000年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院指出，全美每年多達(dá) 98000人死于醫(yī)療差錯(cuò)。 醫(yī)療資源存在過(guò)度使用以及使用不足兩方面的問(wèn) 題。 .4 1.醫(yī)療中的差錯(cuò)（2） 如何達(dá)到安全的醫(yī)療服務(wù) 新的思路： 1.患者參與?；颊哂袡?quán)力知道所有相關(guān)的治療。 詳細(xì)的解釋和真誠(chéng)的態(tài)度是處理醫(yī)療差錯(cuò)的唯一 方法

2、。 2.監(jiān)督參與。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)持續(xù)驗(yàn)證的過(guò)程，不僅 可以確保臨床醫(yī)生鞏固醫(yī)療知識(shí)和技能，而且可 以幫助他們辨識(shí)薄弱環(huán)節(jié)，糾正不足，使患者遠(yuǎn) 離危險(xiǎn)。 3.“哨兵”事件報(bào)告?？梢员苊獾膰?yán)重不良事件 “哨兵”事件有報(bào)告制度 .5 1.醫(yī)療中的差錯(cuò)（3） 對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變 國(guó)際差錯(cuò)專(zhuān)家James Reason認(rèn)為，安全與聯(lián)系有 關(guān)，與團(tuán)隊(duì)合作有關(guān)，不幸的是，現(xiàn)在的教育認(rèn) 識(shí)依然強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人的能力。 通過(guò)重新設(shè)計(jì)系統(tǒng)，完善程序可以預(yù)防差錯(cuò)和傷 害的發(fā)生，甚至不可能發(fā)生。 臨床一線(xiàn)的醫(yī)護(hù)，通常是差錯(cuò)的發(fā)生環(huán)節(jié)?！跋?碗的總是容易摔碗”。 應(yīng)該做到的是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)或程序的缺陷并加以改進(jìn)， 而不是責(zé)備出差錯(cuò)的

3、個(gè)體。 .6 1.醫(yī)療中的差錯(cuò)（4） 培養(yǎng)安全文化 James Reason認(rèn)為安全文化應(yīng)該具備下面三個(gè)特 征： 1.公正的文化。不能容忍故意違反制度和出錯(cuò)的 人，但應(yīng)該包容差錯(cuò)。 2.報(bào)道的文化。談?wù)摬铄e(cuò)以及報(bào)道差錯(cuò)的氛圍是 安全的，只有這樣才能發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)和鎖定差錯(cuò)。 3.學(xué)習(xí)的文化。通過(guò)差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題， 解決問(wèn)題。 .7 1.醫(yī)療中的差錯(cuò)（5） 培養(yǎng)安全文化 安全文化主要是信任的文化，培養(yǎng)安全文化需要從下面6 個(gè)方面著手 1.首先原則，要將差錯(cuò)的觀(guān)點(diǎn)從個(gè)體轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)缺陷上 2.我們必須將懲罰性的氛圍轉(zhuǎn)變?yōu)楣奈幕蝗萑坦?意犯錯(cuò)，不懲罰差錯(cuò) 3.公開(kāi)透明，不隱藏差錯(cuò) 4.從“以

4、醫(yī)生為中心”的觀(guān)點(diǎn)轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”上， 在安全文化中，我們的焦點(diǎn)是滿(mǎn)足患者的需求，而不是醫(yī) 生的需求。 5.醫(yī)療模式應(yīng)從“獨(dú)立，個(gè)體優(yōu)越能力”轉(zhuǎn)變到“相互依 賴(lài)、合作，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域交叉的團(tuán)隊(duì)工作”上 6.責(zé)任是普遍的、相互的，并不是從上而下的 .8 1.醫(yī)療中的差錯(cuò)（6） 轉(zhuǎn)變 團(tuán)隊(duì)的重要性 有效的團(tuán)隊(duì)具有一些重要的特征 1.明確的重點(diǎn) 2.多學(xué)科 3.分層的水平 4.相互尊重 5.領(lǐng)導(dǎo)能力 .9 1.醫(yī)療中的差錯(cuò)（7） 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的安全性挑戰(zhàn) 檢驗(yàn)分析前階段差錯(cuò)率12-18%，100次采 樣，近1/6的采用出錯(cuò)。 檢驗(yàn)分析后階段差錯(cuò)率：25%，近1/4的檢 驗(yàn)報(bào)告沒(méi)有被正確閱讀。 .10

5、2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的差錯(cuò)（1） 檢驗(yàn)差錯(cuò)認(rèn)識(shí)過(guò)程 1947-20世紀(jì)90年代，關(guān)注的焦點(diǎn)在檢驗(yàn)中 的誤差。 2000年-現(xiàn)在，關(guān)注檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的差錯(cuò) 現(xiàn)在，當(dāng)下，關(guān)注診斷醫(yī)學(xué)中的實(shí)驗(yàn)室差 錯(cuò) .11 2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的差錯(cuò)（2） 分析前階段差錯(cuò) 1.不恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)申請(qǐng) 2.患者身份識(shí)別錯(cuò)誤 3.樣本采集存在的問(wèn)題（缺失、凝聚、溶血、 量少、放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)） .12 2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的差錯(cuò)（3） 分析中 系統(tǒng)誤差 偶然誤差 .13 2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的差錯(cuò)（3） 分析后 錯(cuò)誤驗(yàn)證 報(bào)告延遲發(fā)送 報(bào)告對(duì)象錯(cuò)誤 謄寫(xiě)錯(cuò)誤 參考區(qū)間不準(zhǔn)確 醫(yī)生閱讀檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤 .14 2.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的差錯(cuò)（4） 總結(jié) 差

6、錯(cuò)發(fā)生的階段差錯(cuò) 僅在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)發(fā)生的差錯(cuò)分析前 1.不合格的樣本 2.分析中錯(cuò)誤的配對(duì) 分析中 1.系統(tǒng)誤差 2.偶然誤差 分析后 1.檢驗(yàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的驗(yàn)證 2.報(bào)告過(guò)程中的差錯(cuò) 3.“TAT”時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 實(shí)驗(yàn)室外部所致差錯(cuò)1.患者識(shí)別錯(cuò)誤 2.采集錯(cuò)誤 3.運(yùn)輸錯(cuò)誤 實(shí)驗(yàn)室與臨床交流中的錯(cuò)誤1.不恰當(dāng)?shù)纳暾?qǐng) 2.不恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)解釋 3.不恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)使用 .15 3.保證患者安全的分析前差錯(cuò)討論（1） 技術(shù)的進(jìn)步，使分析中的差錯(cuò)不再是主要 因素。 標(biāo)本采集缺乏標(biāo)準(zhǔn)化程序而引起的差錯(cuò)占 全部檢驗(yàn)診斷過(guò)程發(fā)生差錯(cuò)的93%。 .16 3.保證患者安全的分析前差錯(cuò)討論（2） 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中分析前階段中差錯(cuò)的類(lèi)型

7、和頻率 標(biāo)本采集缺乏標(biāo)準(zhǔn)化程序而引起的差錯(cuò)占全部檢 驗(yàn)診斷過(guò)程發(fā)生差錯(cuò)的93%，標(biāo)本溶血（54%）， 量不足（21%），不正確（13%),凝血（5%)。 .17 3.保證患者安全的分析前差錯(cuò)討論（3） 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中較少被識(shí)別的差錯(cuò): 患者運(yùn)動(dòng)、飲食、壓力、體位，輕度或肉 眼未見(jiàn)的溶血 .18 3.保證患者安全的分析前差錯(cuò)討論（4） 較少可識(shí)別的差錯(cuò) 變異主要影響 運(yùn)動(dòng)血漿容量增加 基礎(chǔ)代謝增加 靜脈血液停滯血液濃縮 大分子物質(zhì)濃度增加 小分子物質(zhì)濃度降低 體外溶血細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)溢出 細(xì)胞外物質(zhì)被稀釋 分析干擾 .19 3.保證患者安全的分析前差錯(cuò)討論（5） 實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)的影響 在英國(guó)，實(shí)驗(yàn)室花費(fèi)占醫(yī)院

8、總花費(fèi)4%，澳 大利亞為5.2%，加拿大為7-10%，美國(guó)為 5% 將差錯(cuò)進(jìn)行劃分，對(duì)31種最常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室 檢測(cè)發(fā)生的關(guān)鍵變異，臨床醫(yī)生在檢測(cè)結(jié) 果的錯(cuò)誤使用上26-29%，而真正發(fā)生了生 物學(xué)變異的只有7.9%。 .20 3.保證患者安全的分析前差錯(cuò)討論（6） 預(yù)防和補(bǔ)救措施 1.理念：降低醫(yī)療差錯(cuò)關(guān)鍵在于改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)而非對(duì) 個(gè)體進(jìn)行懲罰。 2.發(fā)展新的技術(shù)（如POCT）滿(mǎn)足診斷過(guò)程中的要求 3.研究并實(shí)施檢測(cè)、追蹤、分類(lèi)和報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)差錯(cuò)的 標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程 4.通過(guò)危險(xiǎn)分析、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制等方法進(jìn)行全面的質(zhì)量控 制。 5.按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序采集標(biāo)本，減少標(biāo)本錯(cuò)誤 6.對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，落實(shí)患者數(shù)據(jù)的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 （下游事件監(jiān)測(cè)DEM）。 7.引進(jìn)分析前工作站，